预测社区成年人的睡眠呼吸障碍:睡眠心脏健康研究

背景睡眠呼吸紊乱(SDB)是常见的,但在一般人群主要确诊。人口信息的模式深发展发生及其预测因素一般人群需要目标高危人群可能受益于诊断。

方法样品由来自5615个不同的生活小区40至98岁的男性和女性参与睡眠心脏健康研究的。问卷收集的数据,临床检查和家庭多导睡眠图。睡眠呼吸紊乱状态的平均数量是基于睡眠呼吸暂停和呼吸浅慢集每小时(低通气指数(AHI))。我们使用多个逻辑回归模型来估计横向关联选择参与者的特征定义了深发展的AHI 15或更高。

结果男性的性别、年龄、身体质量指数、颈部周长,打鼾、反复呼吸暂停频率是独立的,重大关联的AHI 15或更高。人报告习惯性打鼾,大声打鼾,和频繁的呼吸停顿3到4倍的AHI 15或更高版本和一个你好不到15,但有弱关联的其他因素的AHI 15或更高。优势比(95%置信区间)的AHI 15或更高版本和一个你好不到15分别为1.6和1.5,分别1-SD增量的身体质量指数和颈部。随着年龄的增加,协会对深发展的大小和身体体质,打鼾和呼吸暂停下降。

结论很大一部分的神秘深发展在普通人群中会错过如果筛查或发现病例完全基于增加身体体质或男性。呼吸暂停和肥胖可能特别不敏感识别深发展的老年人。更好的理解深发展的预测因素,尤其是老年人,是必要的。

流行病学研究表明睡眠呼吸紊乱(SDB)是常见的但主要确诊一般成年人。¹尽管不确定性仍然是深发展的水平,应该及时治疗,以证据为基础的战略目标有一个清晰的必要性与深发展的人谁可能受益于诊断和治疗。为此,深发展的模式有更深一层的认识发生和它的预测因素是必要的。目前,我们对深发展的理解大部分来自相关的观察病人诊断睡眠呼吸暂停综合症,深发展的临床实体。临床报道一致表明,深发展往往主要发生在中年男性,习惯性打鼾,肥胖,和大脖子周长是深发展的强预测因子。²然而,因为只有一小部分深发展是诊断,患者深发展确定通过睡眠诊所可能是不受影响的社区的人的代表。

发现一些以人群为基础的研究已经证实,打鼾和肥胖是深发展的预测因子。^{3- - - - - -10}然而,这些研究的数据质疑其他宗观测的普遍性的大部分人口深发展未确诊的病例。以人群为基础的研究,例如,表明尽管深发展的患病率高于男性与女性相比,男性过剩发病率小于预计将从早前的报道,大多数患者睡眠呼吸暂停都是男性。^11,12此外,以人群为基础的研究表明,深发展老年人患病率可能大大高于中年人,深发展的主要年龄段患者群体。^7,13

在目前的研究中,我们调查了协会的性别、年龄、种族、打鼾、和肥胖与深发展社区成人,使用数据从6119年开始参与睡眠心脏健康研究(嘘),深发展和心血管疾病的多中心队列研究。大,统一研究的男性和女性在嘘适合调查深发展的模式出现,因为它从早期中年老年,种族和地域多样化。

嘘设计包括隔夜家庭多导睡眠图(PSG)从8建立群组研究样本包括参与者,包括动脉粥样硬化风险在社区研究中,心血管健康研究中,弗雷明汉心脏研究的后代和Omni军团,强心的研究中,纽约高血压人群,图森气道阻塞性疾病的流行病学研究,图森健康和环境研究。研究设计和方法被描述。¹⁴简而言之,一个简短的问卷对睡眠特征和其他因素是父母队列管理参与者嘘被启动时39岁及以上。受访者的问卷被随机取样,连续的,或非概率策略,根据研究网站,然后招募参与嘘。

这一分析的主要数据来源是问卷调查,家庭,和措施的脖子家访过程中收集的腰围和体重。以前记录的数据高度和腰部和臀部从母公司获得其中军团。种族、年龄和性别都从问卷中提取响应。打鼾是由自我报告的问卷数据的变量在打鼾频率和音量。从反应的问题“你有没有打鼾随时现在或过去,”,如果是,“现在你多久打鼾吗?”创建以下类别:“nonsnorer”(没有回答“打鼾吗?”或“目前打呼噜?”问题),“温和”打鼾者(目前打鼾每周2天),“习惯性打鼾者(目前打鼾≥3天/周),和“不知道”。A variable for snoring loudness was based on responses to the question "How loud is your snoring?" which was asked of those responding positively to the "ever snored?" question. The following categories for loudness were defined: "no sound" (no snoring), "little sound" (snoring slightly louder than breathing), "somewhat loud" (as loud as or louder than talking); "extremely loud" (audible through a closed door), and "do not know." Responses to the question "How often do you have times when you stop breathing during your sleep?" were categorized as "never," "sometimes" (up to 3 nights per week), "often" (3-7 nights per week), and "do not know."

一夜之间的协议是在参与者的住所进行一个晚上访问期间。应用PSG领导之前,参与者,是重使用刻度尺,他们测量到最近的脖子周长0.5厘米使用标准的方法。¹⁵PSG,进行Compumedics PS-2 PSG系统(Compumedics Pty Ltd,阿博茨福德,澳大利亚),提供以下数据在睡眠期间:脑电图,下巴肌动电流图,和electro-oculogram确定睡眠状态;胸部和腹部呼吸远足检测到电感体积描记法(Respitrace;动态监控、Ardsley纽约)、鼻腔和口腔气流通过热电偶(布鲁泰克、Woodinville洗),和动脉氧合血红蛋白饱和度finger-pulse血氧定量法(Nonin,明尼阿波利斯,明尼苏达州)来检测异常呼吸事件;心电图;体位(水银计传感器);和环境光。

录音中使用标准的标准睡眠阶段的识别。¹⁶障碍软件与人工评分结合使用允许使用不同的标准识别呼吸暂停和呼吸不足。对这一分析,呼吸暂停是定义为一个完全或几乎完全停止气流,表明减少到25%或更少的基线振幅10秒钟以上,呼吸浅慢是定义为一个明确的下降气流或胸腹的游览到70%或更多的基线至少10秒。只有呼吸暂停和呼吸不足伴随着计算血氧饱和度下降4%或更多。睡眠呼吸障碍被窒息的频率和量化hypopneic事件每小时的睡眠(低通气指数(AHI))。这个分析的样本包括参与者得分PSG的研究遇到了“公平质量”标准或更好的被歧视等。¹⁷

睡眠呼吸紊乱状态的分析所示3 AHI类别减少5和15点,和一个二分变量(即AHI < 15日AHI≥15)。使用SAS统计软件分析(SAS研究所有限公司,卡里,NC)。你好意思和比例的差异进行评估的意义使用类别的预测变量t测试和χ²测试,适当的。多个逻辑回归是用来与深发展患病率调查预测变量的关联,指出的AHI 15或更高。我们评估的需要调整多中心设计通过添加条款为中心的回归模型。进入回归模型时,该网站变量没有显著影响的利益关联,最终不包括在内。在岁被建模为一个线性连续变量,(当其效果显著)age-squared术语。身体体质措施建模为四分位数类别和线性连续变量有和没有的平方项。由于平方项未达到统计上的显著水平的兴趣和一个线性回归模型的趋势很明显在四分位数变量,我们使用了线性连续变量。确定协会的打鼾与深发展和身体体质不同年龄,性别,种族,交互方面在多个逻辑回归模型进行了测试。统计学意义的主要与Waldχ交互作用进行了评估²和似然比χ²分别测试连续和分类效果。

共有5615名参与者有完整的数据在所有人口,身体体质,自述打鼾和呼吸暂停的变量,和你好。关于研究样本,53%是妇女,77%是白人,±SD的平均年龄为63.5±10.7年。均值±SD AHI为8.8±12.2;中位数是4.5的范围从0到149。的样本中,18%的AHI 15或更高,因此被归类为深发展。

表1给了样品的比例在3类AHI(< 5、5 - 15和≥15)人口和其他因素。你好类别与每个因素显著相关,但比例不调整。因此,应被视为分布描述。

定义为AHI 15或更高版本,深发展大约是男性与女性的普遍的两倍。观察小增加深发展患病率随着年龄增加10年组。进一步探讨年龄趋势,我们绘制的平均患病率15或更高的AHI 5年年龄间隔,移动通过1年的增量在整个年龄范围。结果未经调整的平滑的情节(图1)显示了流行在我们的样例高原效应开始在大约60岁。85岁后模式不清楚由于小数量的参与者在这个古老的年龄组。所有的身体体质措施密切相关的AHI 15或更高。

正如所料,深发展与自我报告的打鼾和呼吸暂停。你好15或更高的患病率增加而增加类别的打鼾的频率,响度打鼾和呼吸暂停。这些变量的交叉表格显示,虽然变量是相关的,打鼾的频率,响度,报道暂停每个传达不同的信息。几乎所有的非常大声打鼾者和那些报道呼吸暂停3或更多每周晚上也习惯性打鼾者(分别为92%和88%)。然而,大多数习惯性打鼾者不报告非常大声打鼾和呼吸暂停:79%和92%的习惯性打鼾者称小类别的响度打鼾和呼吸暂停的频率,分别。

所有类别的人口或预测因素调查,自述频繁呼吸暂停(> 3天/周)的患病率(49%)最高的AHI 15或更高。然而,这种症状的灵敏度很低:所有参与者的AHI 15或更高版本,只有89 1006(9%)的报道频繁的呼吸暂停。

建模结果的AHI 15或更大的使用多个逻辑回归了表2。模型1只包含性的人口因素,年龄、种族。与女性相比,男性的2.7倍的几率AHI 15或更高。基于模型近年来随着年龄的增长作为一个连续变量,10年年龄增加与增加的几率AHI 15或更高的24%。符合图1,添加一个age-squared术语表示,深发展患病率60岁后开始平整。age-squared术语,然而,边缘型统计学意义(P= 03)和无统计学意义在后面的模型。美国印第安人与白人相比,更有可能有一个AHI 15或更高(优势比[或],1.7)。

身体质量指数(BMI)、颈围和腰臀比是显著相关的AHI 15或更高时单独添加模型1。当所有3同时包含在模型(表2模型2),BMI和颈围了独立的影响,但腰臀比的影响是微不足道的。的口服补液盐AHI 15或更高版本的增量1 SD BMI和颈围1.6和1.5,分别。

的身体状态变量,或深发展和印第安种族减少,无统计学意义。这表示,深发展的过剩风险对美国印第安人传统模型1中观察到被解释为增加身体体质的措施。

在模型3到5,报道打鼾和呼吸暂停的变量密切相关的AHI 15或更高。优势比15或更高的AHI自述习惯性打鼾,非常响亮的鼾声,或呼吸暂停是2.9,4.0,和4.0,分别。“中等”或“有时”和“不知道”水平的每个变量往往也与深发展的风险增加有关。当同时添加到模型中,这些变量的系数下降级但仍具有统计学意义(表2习惯性的,6)。交互模型和最大打鼾和呼吸暂停添加到模型6但未达到统计上的显著水平(所有P>。1)。

确定协会的预测变量(打鼾、呼吸暂停、身体体质)与AHI 15或更高版本不同的性别、年龄、或种族,交互测试在不同的逻辑回归模型。显著交互作用被发现在年龄与身体状态变量,年龄与呼吸暂停,报道与打鼾频率和响度和性。

年龄修改的影响身体状态变量对结果变量的AHI 15或更高。一种减毒效果随着年龄的增加所示图2与口服补液盐AHI 15或更高的估计体重指数增加1 SD,计算沿年龄范围为5分。BMI或(95%置信区间)和15岁或更大的AHI 40年是2.0(1.7 - -2.4)和降至1.3(1.1 - -1.5)80岁。颈围的协会和腰臀比与AHI 15或更高版本也减少了随着年龄的增长,成为统计学无意义的按年龄80年和70年,分别。

同样,口服补液盐15或更高版本和呼吸暂停的AHI与年龄组下降(图3);在80岁以上,呼吸停顿没有显著相关性的AHI 15或更高。还有一个趋势显示减少关联打鼾的频率和响度的AHI随着年龄的增加15以上。

对于女性来说,比例的AHI nonsnorers 15或更高的温和的打鼾,习惯性打鼾者分别为3%,7%,和20%,分别对男性是19%,18%,和33%,分别。很明显,习惯性打鼾的敏感性和特异性标记的AHI 15或更大的男性和女性都很差。然而,有更强的趋势深发展在女性增加严重打鼾;这是反映在更高的口服补液盐15或更高的AHI打鼾的女性与男性相比图4)。

使用嘘基线数据,我们发现,深发展的人口模式包括适度风险较高的男性与女性和一个小风险随年龄的增加。额外的深发展的重要预测因子包括增加身体体质和自我报告的习惯性打鼾的措施,非常响亮的鼾声,频繁的自我报告的呼吸暂停。我们还发现,这些预测的一些协会和深发展多样化的人口特征。

或2.7的AHI 15或更高,男性,调整年龄和种族,小于预期是基于先前的报道的强大优势的男性在深发展患者群体,²但在协议与深发展的每一个发表以人群为基础的研究在男性和女性。^{3- - - - - -10}神秘深发展的高患病率男性和女性在普通人群中被广泛承认,但我们发现,基于大样本的女性年龄在39到98年,进一步凸显了需要更多的关注女性深发展的诊断。

我们发现你好在那些几乎没有增加60岁以上不符合发病率大幅上升或显著恶化的深发展老化。如果正确,这一发现支持了需要在以后的人生中为深发展提供一个新的视角,但一些偏见的来源必须加以解决。研究网站的招聘策略不同,取决于家长群体特征和样本大小配额。选择并不是随机的,和有可能选择和参与为年轻打鼾者略大。年轻群体中打鼾者可能会减少与年龄相关的发病率增加。然而,当习惯性打鼾的样本分层状态,患病率随年龄的增加倾向于高原地层在60岁。因此,它不太可能选择招聘年龄趋势在我们的样例解释道。如果参与率高于最健康的老年人,但不是在年轻人中,深发展的患病率在老年群体中会被低估。然而,一个“健康志愿者”的偏见是有据可查的年轻以及老年人口研究的参与者。

偏见可能出现如果PSG-determined深发展误差状况不同的年龄,但是我们没有发现证据表明,老年人明显与整体研究成功或相关的平均持续时间7 PSG的信号¹⁸更大的担忧,样品会偏向低深发展患病率年长的参与者如果有显著的死亡率与深发展。最近的研究表明深发展和心血管发病率的重要关联,但是没有直接的证据表明,深发展缩短寿命。前瞻性数据从嘘后续PSG研究群体能够在以后生活更加明确地解决深发展如何变化。

我们发现似乎与普遍假设相反,老年人是深发展的一个强大的风险因素,但数据从其他一些研究也表明高原深发展患病率在那些年龄超过65岁。在最早的研究中,Ancoli-Israel et al¹³发现一个极其盛行的深发展在社区人年龄超过65岁,和44%的患病率AHI高于20经常被引用。¹³然而,缺乏持续的患病率从65岁上升到99年的样本使研究人员得出结论,与年龄相关的增加必须在65岁之前发生。一些调查人员发现一个线性深发展协会的患病率随着年龄的增长,当深发展被定义为一个AHI高于5,但当用更高的切割点,定义不同的趋势。在最近的一份报告中从人口基数的好时,Pa,年龄从20到100岁,男性患病率深发展基于阻塞性事件显示更大的增加对年轻和中年组相比,中年和老年群体的增加。⁴此外,深发展普遍定义为20或更多的AHI略有下降从中间到老年。同样,从一个队列的数据来自巴斯克地区的居民,西班牙,年龄从30到70年,深发展患病率增加显示很少或没有定义的AHI高于20 59岁以上的男人。⁶

深发展三项措施相关的身体体质,但不如预期强劲基于高患病率的睡眠呼吸暂停患者人群的肥胖和病态肥胖。根据我们的数据,或15或更高的AHI BMI差异10公斤/米²和一个AHI 15或更高版本只有2.4。这低于预期协会表明很大一部分普通人群的深发展将错过了肥胖的人要是针对深发展评估。

模型,包括所有3身体状态变量,影响大小的AHI 15高是最大的体重指数和腰臀比是微不足道的。最近的研究集中在上半身脂肪分布在深发展作为肥胖的关键参数,^{19- - - - - -21}但我们的研究结果表明,多余的体重是一个深发展的重要预测因子。

我们发现深发展在老年人被高BMI不好预测,颈围,腰臀比,和自我报告的呼吸暂停,这表明深发展在老年人会错过如果发现病例或推荐是基于身体体质和报道呼吸停顿。差异的原因在深发展危险因素年龄是不清楚。

身体体质下降的重要性作为一个预测深发展的老年人可能是由于年龄的差异如何措施反映过去现状的重量和其他身体体质措施与深发展的发病相关。虽然对深发展的自然历史,Lugaresi Plazzi²²和其他人推测深发展发病的发病机制进展的状况频繁的呼吸暂停和呼吸不足需要几十年的时间。目前老年人身体体质的措施可能低估或高估自己肥胖几十年前的状态。所有年龄段的最近增加的肥胖在美国²³意味着老嘘参与者可能会太肥胖的中年时相比,肥胖参与者目前中年的地位。如果真的,使用当前肥胖的措施会导致横向比较确定的衰减与肥胖或深发展在长大,但不年轻,参与者。

我们的研究结果也符合这一假说,深发展在老年人条件不同于年轻人。这个假设已经被发现,深发展在支持老年人,深发展在年轻人相比,与困倦和高血压^{4,24- - - - - -27},打鼾(阻塞性深发展一个强有力的标志)减少过去的中年。^24,28,29日在表3后者,我们的数据显示,1.8倍减少习惯性打鼾的发生率从50到60岁到70岁及以上。然而,自我报告的打鼾的下降与年龄进行解释时应特别谨慎。老年人可能更少人能报告他们打鼾地位和其他睡眠呼吸障碍准确,因为损失的床上伴侣,听力问题,或其他与年龄相关的变化。我们发现增加的“不知道”的反应打鼾频率对年龄在70岁及以上,也许怀疑真正的打鼾者将能够正确地报告他们的鼾声在更年轻的时候变得不确定。然而,如果是这种情况,或“不知道”类别和一个AHI 15或更高版本会随着年龄的增加,相应的减少习惯性打鼾的AHI协会15或更高。这并非如此:随着年龄增加,或“不知道”vs nonsnorer类别也降低了。

随着不同的深发展条件的出现在老年,深发展的患病率下降典型的中年可能预期。这样的年龄下降可能导致选择性更高的死亡率与肥胖相关的深发展的中年的特征。中央睡眠呼吸暂停(学上的一个条件缺乏造成的呼吸暂停呼吸努力)可以解释不同,深发展的发病年龄。然而,我们发现没有证据表明在我们的数据,中央睡眠呼吸暂停与年龄有关。的人口比例与任何中央呼吸暂停事件定义为10秒或更长时间内没有气流和呼吸努力很低(91%小于1中央呼吸暂停事件每小时),随着年龄的增长,没有增加。此外,中央睡眠呼吸暂停没有解释我们的发现表明肥胖和协会报道呼吸暂停随着年龄的增长而减少。当人们与任何中央呼吸暂停事件分析淘汰或当一个术语的平均数中央睡眠呼吸暂停事件每小时添加到相关的逻辑回归模型,年龄与身体体质和呼吸暂停没有影响。相比之下,Bixler et al⁴报道称,中央睡眠呼吸暂停在男性的患病率高年龄从65年到100年相比,20到64年。进一步调查性质的深发展在老年显然是必要的,因为截然不同的识别老年发病深发展是高度相关的管理深发展的老年人。

嘘数据有局限性,可能会影响到我们的研究结果的有效性。测量误差深发展可能妥协协会估计的准确性。PSG数据的真实性,特别是一夜PSG,通常作为衡量深发展一直受到质疑。错误可能导致无人PSG技术局限的技术,对睡眠质量记录过程的干扰,intrasubject夜间变异。从这些来源被认为是潜在的错误设计,实现,和分析阶段,嘘,正在采取措施减少错误并评估其重要性。^17,30.,31日PSG的技术质量记录和评分是定期监控,和只包含在质量或更好的研究分析。¹⁰超过50%的调查参与者称他们睡在PSG一样好或更好的与通常的睡眠相比,表明大多数研究并不是基于一个高度不规则的睡眠。每晚变化的研究表明,AHI嘘记录的方法是相对稳定的;没有证据支持一个强大的“第一个晚上效应”。³²

我们定义深发展的二分变量基于AHI削减15点,约上四分位数的开始在此示例对你好。尽管这是一个常用的切割点指示深发展的生理或临床的知名度,其有效性尚未建立。然而,这个切割点被一个国际标准化工作小组建议对睡眠呼吸障碍的定义表明适度的深发展。³³

误差在测量深发展或任何其他研究因素的担忧在估算准确的口服补液盐。随机误差在测量深发展可以减弱协会的力量,但误差对深发展的严重性,反是;不同的兴趣可能会引入偏差估计。最令人担忧的是,我们低估了AHI协会和年龄。可能是失眠的监控与年龄或intrasubject变异性随年龄增长,导致不准确对老年人AHI测量。因此,我们的研究结果表明AHI并不随着年龄的增加明显仍必须小心解释。

口服补液盐的性别差异深发展,减少打鼾表明打鼾频率和剂量反应协会深发展的男性与女性。这一发现表明,与女性相比,男性可能倾向于overreport打鼾。对性别差异在自我报告的有效性打鼾。可能参与偏差可以解释这一发现,但对这种偏差发生,自己挑选嘘的打鼾者会因性别而异。

总之,这项研究的结果做了新的阐述人口深发展的模式。针对缺乏的深发展患病率显著增加老年,老年衰老在深发展需要调查的作用。我们的研究结果还表明,发现病例不应局限于男人,中年人,或肥胖的人,并非针对任何特定的民族是十分必要的。尽管我们发现一个强大的自我报告协会与深发展打鼾和呼吸暂停,敏感性和特异性识别这些症状的深发展很低。特别重要的,打鼾和肥胖导致老年人可能不适合识别深发展。这些发现可能有重要意义为目标发现病例和需要进一步研究在老年人深发展。

2001年9月13日发表。

这项研究得到了国家心脏,肺和血液研究所的贝塞斯达,医学博士,通过以下合作协议:UO1HL53940(华盛顿大学西雅图),UO1HL53941(波士顿大学、波士顿、质量),UO1HL53938(亚利桑那大学图森)UO1HL53916(加州大学戴维斯分校),UI1HL5394(明尼阿波利斯明尼苏达大学),UO1HL53931(纽约大学、纽约),和UO1HL53937(马里兰州巴尔的摩市约翰霍普金斯大学)。

我们承认的努力睡眠心脏健康领域的网站,阅读中心,协调中心生产的数据调查。我们要特别感谢Coralyn惠特尼博士与统计分析寻求帮助。

亚利桑那州:芭芭拉•霍华德诉Medlantic研究所(强心Study-Phoenix中心),凤凰;斯图尔特·f·全Michael d . Lebowitz,保罗•l . Enright理查德•布特森安东尼·e·Camilli布鲁斯·m·Coull拉塞尔·r·道奇戈登•a . Ewy史蒂文•r .顶华和琳达·s·斯奈德,亚利桑那大学,凤凰城(强心Study-Phoenix中心);加州:约翰·a·罗宾斯和威廉·h·Bonekat加州大学戴维斯,萨克拉门托;马里兰州:詹姆斯p Kiley和理查德·r·Fabsitz国家心脏,肺和血液研究所项目办公室,贝塞斯达;f·哈维尔,乔纳森·m·萨梅特乔尔·g·希尔,阿兰·r·施瓦茨菲利普·l·史密斯和Moyses Szklo,约翰霍普金斯大学,华盛顿县;麻萨诸塞州:乔治·t·奥康纳桑福德·h·奥尔巴赫,伊米莉亚j .本杰明拉尔夫·b·D \ ' agostino博士瑞秋j . Givelber丹尼尔·j·戈特利布和菲利普·a·沃尔夫,波士顿大学,弗雷明汉;明尼苏达州:我们Eyal日常用品,康拉德ib, Mark Mahowald w·保罗·g·麦戈文洛丽·l·博兰雪莉Nooyen,马修·希尔和丽塔史密斯,明尼阿波利斯,明尼苏达州大学纽约:托马斯·g·皮克林和加里·d·詹姆斯,康奈尔大学Ithica;Velvie a波格和查尔斯·k·弗朗西斯,哥伦比亚大学(哈莱姆医院),纽约;大卫·m·拉波波特和乔伊斯·a . Walseben纽约大学纽约;约瑟夫·e·施瓦兹纽约州立大学石溪分校,石溪;俄亥俄州:苏珊歧视,卡尔·e·罗森博格,金曼p . Strohl睡眠阅读中心,凯斯西储大学,克利夫兰;俄克拉何马州:Elisa t·李和j·l .是的,奥克拉荷马大学(强心Study-Oklahoma中心),俄克拉荷马城;宾西法尼亚:安妮·b·纽曼和马克·h·桑德斯匹兹堡大学,匹兹堡;南达科塔州:托马斯·k·Welty密苏里减免研究所(强心Study-Dakota中心),快速的城市;华盛顿:帕特里夏·w·Wahl邦尼k .林德Vishesh k . Kapur大卫·斯兹考伟克美国、清姚明,协调中心,华盛顿大学西雅图;和威斯康辛州:特里b .年轻,威斯康星大学麦迪逊分校。

相应的作者和再版:特里年轻博士502年核桃圣,麦迪逊,WI 53705。