摘要
它是未知是否异质性的慢性阻塞性肺疾病(COPD)自我管理的干预效果可以通过程序特性的差异来解释。本研究旨在确定哪些COPD自我管理干预的特点是最有效的。
广义混合效应模型中所确定的1985年和2013年个别病人数据之间进行自我管理干预的随机试验电子数据库系统的搜索被要求进行荟萃分析。
14纳入随机试验(合格的67%),相当于3282名患者(合格的75%)。单变量分析显示一些成果更多的计划接触和干预,与同行联系的干预措施持续时间较长良好的效果,无日志保存,没有解决问题,而不支持分配。调整为在多变量分析中的其他节目特性之后,仅在所有原因住院的持续时间的影响依然存在。Ëach month increase in intervention duration reduced risk of all-cause hospitalisation (time to event hazard ratios 0.98, 95% CI 0.97–0.99; risk ratio (RR) after 6 months follow-up 0.96, 95% CI 0.92–0.99; RR after 12 months follow-up 0.98, 95% CI 0.96–1.00).
我们的研究结果表明,自我管理的干预措施持续时间较长赋予全因住院COPD患者的减少。其他特性,如不能持续跨越临床相关的结果的自我管理的干预效果差有关。
摘要
自我管理干预措施增加持续时间减少COPD患者的全部原因住院的风险http://ow.ly/YVw9E
介绍
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种严重的健康问题,因为它是世界范围内死亡的主要原因之一[1]和负面影响患者的健康状况[2]。为了防止病情恶化,鼓励慢性阻塞性肺病患者调整生活方式,监测体征和症状,并坚持复杂的药物治疗方案[2]。干预措施,以提高这些自我管理行为已经得到相当的重视,近年来[3],如随机试验显示对各种结果有利影响,包括(健康相关生活质量)的生命健康相关的质量,呼吸困难及医疗利用[4]。然而,关于自我管理干预的有效性新的问题出现了,因为几个最近的随机试验表明不确定的结果[五,6],或甚至有害的作用[7]。
可试验的异质结果至少可以部分归因于自我管理干预措施的多样性进行评估。虽然大多数的自我管理干预措施包括一项行动计划,以刺激患者预见到对加重[4]和几个干预[五-9]是基于程序“走好与COPD” [8],实际干预中的强度,持续时间,递送和内容方面有很大的不同。哪个节目特点构成的自我管理干预的有效成分的知识可能会导致这种类型的干预的优化设计。
比较不同的自我管理干预的有效性的荟萃分析可能是一个第一步骤,以提供证据在其上节目特性产生有益的效果。对COPD患者自我管理干预的最新Cochrane评价试图找出有效的方案特点,但这项研究主要是在所分析的具体方案决定,由于unrevealing来几乎没有变化[4]。最近另一项关于包含COPD患者自我管理支持的干预措施的系统综述发现,从所有包含多成分干预措施的结果来看,那些涉及结构化锻炼或加强专业护理的干预措施与更好的结果相关[10]。在这次审查中,与具体特点的干预措施进行了比较常规治疗。综合分析,其中具有和不具有特定特性的干预的治疗效果直接比较,但是需要以使得能够自我管理干预有效特性的鉴定。
个体患者数据(IPD)荟萃分析是进行此类分析的最佳工具。它可以对各个研究中的缺失值进行统一的统计分析和归算,而不确定性(如。关于节目特性信息)可以与主要研究者[核对11]。我们的IPD荟萃分析的目的是识别影响健康相关生活质量,全因和呼吸相关的住院和死亡率COPD患者的自我管理干预方案的特点。
方法
数据来源和研究选择
这项研究是一个更大的项目的一部分,该项目研究不同慢性病患者的自我管理干预措施,研究方案已经发表[12]。要找出随机自我管理干预试验中COPD患者,考研,文摘,CENTRAL,PsycINFO和CINAHL的电子数据库是通过,直到2013年6月(搜索语法可以在表S1在网上找到自1985年1月搜索补充材料)。我们还搜查的任何标识的系统评价和咨询专家的参考文献列表,以避免现有试验遗漏。
一名研究人员(N.H. Jonkman)对标题/摘要进行了筛选。两位独立研究人员(N.H. Jonkman和h.w estland)检索并评估了可能符合条件的研究的全文。在第三位研究员(J.C.A.特拉彭伯格)在场的情况下,通过协商一致解决了任何差异。这项IPD荟萃分析只包括自我管理干预的研究。鉴于目前的观点突出了自我管理干预的多面性[3,13],这些被定义为干预的患者提供信息和包括最低限度以下组分中的两种:1)符号/症状监测的刺激;2)解决问题的技能教育,即。急性加重和应力/症状管理的自我治疗;3)戒烟;和4)的医疗治疗依从的刺激;5)体力活动;或6)改善饮食摄入。每个组件的一般方法必须是对提高患者的积极作用和责任。因此,侧重于肺康复或被动监测远程监控设备的干预措施并不被视为符合条件。
IPD meta分析纳入的研究有:1)符合上述自我管理干预的定义;2)随机试验设计;3)纳入根据现行指南确诊的COPD患者[2]。4)相比,自我管理干预以常规治疗或另一个自我管理的方法;5)报告在一个或多个所选择的结果的数据;6) followed patients for at least 6 months; and 7) were reported in English, Dutch, French, German, Italian, Portuguese, or Spanish. No additional criteria were applied to exclude individual patients from the IPD meta-analysis.
方法学质量,使用三个相关标准从工具了Cochrane“偏压的风险”独立地为两个研究者(N.H. Jonkman和H.韦斯特兰)来评估[14]:1)随机隐蔽处理分配;2)意向处理分析;和3)不存在偏置的其它主要来源,例如高辍学和污染的风险。差异是通过协商一致与第三研究员(J.C.A. Trappenburg)解决。
数据采集
选择研究的主要研究者被邀请参加本次IPD荟萃分析和分享他们去标识的原始试验数据。与主要研究者合作,所有请求的变量和细节的完整列表可在协议中找到[14]。每个试验数据进行了检查,并进行了讨论和解决所出现的问题与主要研究者。
结果
为了确定跨在病人水平上测量不同健康状况的自我管理干预措施有效方案的特点,这项研究只能说明结果收集到一个统一的方式在各试验中COPD患者:健康相关生活质量在6和12个月随访(测与慢性呼吸疾病问卷[15]或圣乔治呼吸问卷[16]), all-cause hospitalisation (time to first event, 6 months, and 12 months), respiratory-related hospitalisation (time to first event, 6 months, and 12 months), and mortality (time to event, 6 months, and 12 months).
方案特点
在基于自我管理和行为改变的文献和纳入研究的项目特征的存在的数据分析之前,我们选择了有效的自我管理干预的潜在决定因素:1)强度(计划接触,n) [17],2)干预的持续时间(月)[17],3)训练给予干预(一个或多个)递送谁干预的患者(标准化/多相)[18]、4)干预者的类别(多学科小组/单一干预者)[19],5)接触与对等例(是/否)[20]。6)通过记录日志进行自我监控(是/否)[21设定目标的技巧(是/否)[20],8)解决问题的技巧(是/否)[20] 9)技能寻求在社交网络或医疗保健专业人士的支持(是/否)20],10)易于电话接入的情况下管理器(是/否)[22],和11)的行动计划包括处方进行紧急治疗(是/否)[23]。
关于程序特征的信息提取从公布的手稿和由两个独立的研究人员(N.H. Jonkman和H.韦斯特兰)试验方案的干预和控制臂,并与具体研究的主要研究者检查。
数据分析
来自各个研究的数据被合并成一个数据库。缺失值假设为随机缺失值(总体缺失2.7%,HRQoL随访数据缺失33.7%)。利用链式方程进行多重归算(25次)[24],基线变量和个别患者的预后遗漏值仅研究了内估算。插补数据集被用于主分析并使用Rubin的规则[结果汇集25]。
所有的分析是根据意向性治疗原则进行。使用一阶段方法研究进行了分析,即。同时分析所有意见,同时考虑研究中观察的聚类[26]。连续结果(HRQoL在6个月和12个月)通过干预组和对照组之间的标准化平均差异(SMD)进行量化,并使用线性混合效应模型进行分析。二元结果数据(全因、呼吸相关住院、6个月和12个月的死亡率)用对数-二项混合效应模型进行分析,该模型估计了风险比(RRs)。所有的混合效应模型都包括处理效果的随机截距和随机斜率。对于时间到事件的端点,通过使用Cox比例风险模型(包括每个研究的脆弱性项)估计风险比(HRs)来量化自我管理的影响。
正如分析的中间步骤,我们估计的自我管理干预的主要影响,即。没有专注于特定的程序的特点。主要功效已在别处报道[27],但被呈现以使得能够与自我管理的总体影响特定节目特性的影响的比较。主要分析由自我管理干预有效节目特性鉴定。特性进行评价一个接一个在单独分析。四项审判曾多次干预组[五,28-三十],它被包括作为单独的干预措施。为了鉴定强度和干预的持续时间的效果,反复进行上述模型用协变量对治疗分配(和随机斜率)由任一强度或干预的持续时间被替换。
为了分析二进制程序特征,根据特征的存在与否对研究进行分组,然后分别在两组研究中拟合回归模型。两组研究中两种估计效应之间的差异通过Q值来测试效应修正的显著性-异质性检验[31, p<0.05为差异有统计学意义。只有统计上有意义的发现,从主要的分析,提出了一个直接比较不同的端点。
单一变数办法不允许调整其他方案特点,因为这可能会引起其他方案特点的混淆。例如,包括目标设定技能的干预可能比没有目标设定技能的干预持续时间更长。一个多变量分析同时估计的影响,所有方案的特点克服了这个问题。每个项目特征的随机斜率必须包括在内,以保持在个别试验中的随机性,并避免因患者特征而混淆。然而,纳入研究的数量(N=14)太少,无法进行这种分析。为了检查初级分析中的其他项目特征是否混淆,我们使用固定效应回归模型对多变量分析进行了二次分析。回归模型包括所有与程序相关的协变量和一个虚拟变量。此外,这些模型还根据性别、年龄和用力呼气量进行了1秒的调整(FEV)1)作为预测患者个人的百分比来调整基线差异。作用大小和95%置信区间估计与来自初级分析观察到的效果比较这些。
进行几个灵敏度分析,以从所述主单变量分析评估结果的稳健性。主要功效有资格研究,不能提供原始数据,以评估失踪这些研究的影响发表主要影响合并。进行一个完整的情况下的分析,以评估插补数据的影响,并通过排除最大试验[重复进行分析9]。所有分析中的R for Windows版本3.1.1(R基金会统计计算,R开发核心团队,维也纳,奥地利)进行。
结果
21项研究符合纳入标准和原则的调查进行了接触,参与本次IPD荟萃分析(图1)。14名主要研究者积极响应和共享它们的非识别试验数据。三个研究的调查人员无法联系,对两项研究没有从当地机构审查委员会的批准下达,一项研究的研究者都不愿意参加,而另一项研究的数据不再可用。患者,程序和符合条件的研究的原始数据比得上那些纳入研究(表S2-S4)的,可以不提供的结果。
纳入的3282例患者(75%的合格患者)的基线特征在表格1。大多数的患者是男性(65.6%)。病人平均±SDage of 68.1±9.6 years and FEV1平均(18.9±47.7%)%。只有呼吸困难的分类显示干预组之间存在不平衡,62.6%的对照组患者在基线时被划分为高水平的呼吸困难,而干预组患者的这一比例为49.8%。
研究和干预描述
包括研究已有报道和呈现表2。研究是在荷兰[1994年至2008年间进行的五,29,36,38], 美国 [9,28,三十),英国(6,37],澳大利亚[39],加拿大[8], 新西兰 [35], 挪威 [34],和比利时/西班牙[33]。大多数研究招募了临床上稳定的患者,在经历前一年至少一个加重。样本大小从53 [不等34]至743名病人[9]。总的来说,方法学质量良好,偏置(表S5)的高风险的几个迹象。Interventions consisted on average of 10.5 planned contacts with healthcare professionals (range 1–35) and lasted on average 9.1 months (range 1 day–24 months). Extracted programme characteristics of each intervention arm are presented in表3。大多数干预措施(19项中的15项)都使用了标准化协议来培训干预人员。8项(42%)干预措施包括多学科团队,9项(47%)包括同行接触,9项(47%)日志用于症状监测。目标设定技能在7项(37%)干预措施中传授,解决问题技能在10项(53%)中传授,寻求支持技能在9项(47%)中传授。在8项干预措施中,患者可以通过电话联系病例管理人员(42%),在11项干预措施中,患者获得了带有紧急药物处方的行动计划(58%)。
初步分析程序特性
没有一个单一的项目特点是在考虑了所有的结果有效,但几个特点表现在一个或多个结果的影响(表4)。Ťhe intensity of interventions showed a risk reduction of all-cause hospitalisation for each increasing contact (time to first event HR 0.99, 95% CI 0.98–1.00; at 6 months RR 0.98, 95% CI 0.96–1.00; and at 12 months RR 0.98, 95% CI 0.97–1.00). Similarly, each increasing month of duration of intervention reduced the risk of all-cause hospitalisation (time to first event HR 0.98, 95% CI 0.97–0.99; at 6 months RR 0.96, 95% CI 0.92–0.99 and at 12 months RR 0.98, 95% CI 0.96–1.00). Interventions with peer contact reduced risk of respiratory-related hospitalisation at 6 months (RR 0.64, 95% CI 0.45–0.92), while there was no effect in the interventions without peer contact (RR 1.02, 95% CI 0.76–1.38; interaction p=0.049). The interventions using logs for symptom monitoring, irrespective of an action plan, showed no effect on time to first respiratory-related hospitalisation (HR 0.99, 95% CI 0.77–1.28), while the interventions not using logs showed a risk reduction (HR 0.64, 95% CI 0.50–0.82; interaction p=0.015). In the analyses of mortality (time to death), all interventions teaching problem-solving skills also taught support seeking skills, resulting in similar subsets of studies. Those interventions showed a (nonsignificant) increased risk of death (HR 1.39, 95% CI 0.91–2.11), which was not present in the interventions without those characteristics (HR 0.73, 95% CI 0.48–1.11; interaction p=0.033).
次要分析和敏感性分析
二次多变量分析证实所有原因住院的风险降低随干预的持续时间(表5), but the reduced risk for increased intervention intensity on all-cause hospitalisation disappeared when correcting for other programme characteristics (time to first event HR 1.08, 95% CI 1.02–1.14; at 6 months RR 1.26, 95% CI 0.57–2.80; and at 12 months: RR 1.00, 95% CI 0.61–1.64). The increased risk of time to first respiratory-related hospitalisation for interventions including log keeping compared to those without log keeping in the primary analysis was not confirmed either as this became protective (HR 0.47, 95% CI 0.26–0.83). Due to the low number of cases of respiratory-related hospitalisation at 6-month follow-up and time to death, those multivariable models were over-fitted and effects could not be estimated reliably. The sensitivity analyses showed effects in similar direction compared to the primary analysis (not reported).
讨论
COPD患者自我管理干预已经表现出对健康相关生活质量,全因和呼吸相关的住院治疗整体正效应,但有相当大的异质性的成果[4]。据我们所知,这是第一项使用患者个人数据的研究,旨在确定慢性阻塞性肺病患者自我管理干预的有效规划特征。观察到的唯一一致的关联是较长干预时间对全因住院治疗的有利影响;每增加一个月的干预,第一次事件的风险降低2%,6个月住院治疗的风险降低4%,12个月住院治疗的风险降低2%。在干预强度、同伴接触、日志记录和问题解决/支持分配的单变量分析中观察到的影响在纠正其他方案特征时无法得到确认。
自我管理项目特征与慢性阻塞性肺病患者预后之间的关系在之前的两篇综述中已经进行了评估,但这两篇综述都使用了纳入试验的汇总数据,而不是单个患者水平的数据[4,10]。一个审查汇集从174次试验,其中包括一个自管理组件数据[10]。与常规护理相比,多成分干预和结构性锻炼或强化专业护理的干预效果更好[10]。这次审查的结果是不是与我们的结果具有可比性,因为提交应用相当广泛的纳入标准,研究选择包含有(非常)有限的自我管理部件的许多肺康复干预措施。Ťhe authors of the other review pre-specified different programme characteristics for their analysis, including duration of follow-up ≥12 months [4]。由于跨23个包括审判受限变化,没有分析可以在该特性[开展4]以及其它分析在很大程度上unrevealing。考虑到他们的研究结果,我们选择来分析干预措施的持续时间,这表明对所有原因住院治疗小了良好的效果。更持久的干预措施的有益影响可能会超出COPD人群,因为有证据表明行为干预的持续时间较长的一般人群维修行为改变有关[40]和患者更好的临床结果与心脏衰竭[41]。
在我们的研究中选择更持久的干预通常由密集启动,然后用患者在规定的时间内定期接触。这可能提供了关于患者的行为更多的机会来迅速和讨论反馈。虽然我们的研究结果表明,更持久的自我管理策略应建议临床实践,而不是简单的干预措施,我们仍缺乏对所需的最小时间或计量和相关费用的知识。近日从纳入研究的试验之一出版2年的随访数据[29]显示一年对运动能力的影响逐渐消失,而对活动水平的影响则维持不变[42]。这意味着,自我管理的干预,从治疗效果,至少一些摩擦遭受一次干预终止,需要与患者,持续的接触。
我们的研究结果可能也表明,自我管理的干预观察到的效果是强烈归因于定期的专业评审,少的内容。在糖尿病自我管理支持护理研究表明,患者的专业人士接触主要是提高生物医学监测,而不是自我管理行为[43]。这些研究结果支持先前的研究揭示了在实践中实现自我管理干预的困难经验的专业人士[44,45]。这强调,我们应该认真对待支持专业人士来改变自己的行为在接近患者,以确保患者得到自我管理干预预期。自我管理的干预措施需要时间和持续的支持,以实现改善患者治疗效果。
这IPD荟萃分析使用的3282例患者原审数据来识别的自我管理措施有效特征的第一研究。这使得一个统一的统计分析,并与主要研究者的密切合作确保了节目的特性标签是否正确。虽然我们进行了仔细的数据收集和分析,我们只透露与全因住院干预的持续时间有明显的联系。这似乎在修改单变量分析的影响有几个程序的特性,消失调整在多变量模型中其他程序的特点共同出现后效应修饰。因此,反直觉的负面影响在单变量分析中观察到的日志保存,解决问题的能力,并支持求职技巧可能是由于这些研究的另一个共同特点。对于没有找到其他明显有效的方案特性可能的解释可能与开展对多组分自我管理干预的IPD荟萃分析的方法的局限性。首先,尽管使用了单个患者的数据,程序特征进行分析的完整研究的水平,像一个典型的荟萃分析。纳入研究(N = 14)的低数目限制在一个多变量的混合效应模型分析程序的特点和解释因果发现的可能性。然而,我们采用了二次固定效果分析,以评估是否单变量影响可能调整后得到证实。
另一种解释可能是,一些纳入的研究实际上未能进行干预,即。干预未正确实施或者未送达给所有的介入治疗。被要求由干预(干预提供的保真度)和患者坚持干预实际交付干预的数据,但在大多数试验中没有作者收集。因此,额外的处理分析,以评估是否这些现象起到了一定作用无法进行。洞察到(混合方法)一起审判过程评价的交付和自我管理干预措施的摄取是必要的,因为这样可以提高我们的节目特性如何不同的理解做出贡献[46]。
第三,分析所需的不同节目特性的简化通过分类。这可能创造了较大时,仍能研究异质群体进行比较(即。在一项研究中对等接触可能从在另一项研究中不同),一个问题更经常在元回归分析[遇到47]。详细描述的,在未来的临床试验的干预不同的节目特性统一报告可以促进干预的一个更好的比较,例如,通过使用现有的分类法[48]。
第四,由于对照组在很多方面存在差异(例如设置国家,列入年度)。小号tudies were performed in various countries over a time frame of 14 years, which may have introduced additional variability [49]。可能的是,节目特性可以在一个特定的医疗保健上下文中特别有效。这也可能是一些程序的特点是只在病人,而不是整个研究人群分组有效。今后的研究应解决的假设,即亚组患者可能对特定的自我管理措施有不同的反应。行为改变随时间演变,不同的图案和时间表不同的人。这种知识可以进一步引导量身定制的自我管理方法的发展。
最后,根据自我管理[20]和行为改变文献[21],我们着重分析了与自我管理干预的方式、剂量和实施技术相关的临床规划特征。虽然我们分析了相当多的潜在决定因素,但这种选择仅限于在不同研究中变化的特征,我们可能错过了关键特征。然而,我们进行了多次分析,这增加了假阳性结果的风险,所以这些发现应该谨慎解释。
结论
自我管理干预的持续时间是IPD荟萃分析中唯一可以确定的改善COPD患者自我管理干预效果的项目特征,持续时间的增加与全因住院的减少相关。这表明,在临床实践中,建议采用更长期的自我管理策略,而不是简单的干预。这项研究进一步强调了在进行随机试验的同时进行过程评估的必要性,并特别注意监测干预措施的实施。
脚注
在编辑点评:欧元和J2016;48:6 - 9。
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- 收到2015年的11月9日。
- 公认2016年2月16日。
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