抽象
增加慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者体力活动的广泛干预措施尚未得到系统评估。我们的目的是对评估PA作为COPD患者预后的介入研究进行系统的回顾。
2015年3月对五个不同的数据库(Medline、Embase、PsycINFO、CINAHL和Web of Science)进行了系统搜索。两位独立的审稿人根据纳入标准(COPD由肺活量测定法定义;前瞻性、随机/非随机研究、队列和以PA作为结果的干预措施的实验研究),提取数据并评估证据的质量。
共纳入60项研究。确定了七个干预组。PA咨询增加了慢性阻塞性肺病患者的PA水平,尤其是与指导相结合时。13项研究显示肺康复(PR)对PA有积极影响,7项研究显示无变化。所有三个公关项目>12周的持续时间增加了PA。总的来说,证据的质量被评为很低。
以增加PA为重点的干预措施和较长的PR计划可能对慢性阻塞性肺病患者的PA有更大的影响。需要设计良好的临床试验并对COPD患者的PA进行客观评估。
抽象
长期的肺康复和体育活动训练计划增加慢性阻塞性肺病患者的体育活动http://ow.ly/Zi8T2
介绍
近年来,对日常生活中体力活动的评估,尤其是对慢性呼吸系统疾病的评估,引起了越来越多的科学兴趣[1,2],由于其与死亡率关系[3.]。它公知的是保存PA水平可能会延迟或甚至防止慢性疾病的外观[4,5]。慢性阻塞性肺病(COPD)患者的特点是久坐不动的生活方式和较低的PA水平[6]。这种不活动是该人群因急性加重和早期死亡而住院的风险的独立预测因素[1,2]。因此,提高PA水平被认为是COPD患者管理的关键组成部分。
肺康复(PR)是最成功的干预,旨在改善症状(呼吸困难,肌肉疲劳),运动能力,生活的健康质量,医疗保健利用率和个人患有慢性呼吸系统疾病的费用[7]。然而,把运动能力的改善转化为个人能力的提升,则不太明显,而且仍有争议[8,9]。使用其他治疗策略(如PA辅导)提高PA水平的能力[10,11]、营养补充[12],长期氧疗法(LTOT)13和支气管扩张剂[13,14],也已在慢性阻塞性肺病中进行了探索,迄今为止其影响是可变的。这些不同类型的干预措施在最近的两篇综述中被引用[15,16],并包括大多数能够改变COPD患者PA水平的干预措施。因此,我们选择使用他们作为搜索策略的一部分,目前的系统审查,以总结广泛的干预措施,可以增加PA在这个种群。目前,还不清楚增加COPD患者PA水平的最佳策略是什么。
最近的系统文献综述已经讨论了慢性阻塞性肺病PA的决定因素和结果[15],研究了PA和慢性病健康有关的成果[PA咨询的效果16],并概述了旨在增加COPD患者PA的PR以外的PA干预的组成部分[17]。这些精心设计和精心进行的系统评价已经产生了重要的科学知识。然而,出现了针对患者修改PA水平与COPD的干预没有系统的总结。因此,本研究的目的是来执行已评估PA在COPD患者的结局介入研究的系统评价。
方法
数据源和搜索策略
这是根据《审查和传播中心手册》进行的系统审查[18]和PRISMA(系统审查和荟萃分析的首选报告项目)指南[19]报告系统的检讨分析。2015年3月(最后更新日期)在以下数据库中进行了计算机化文献检索:Medline/PubMed、Embase、PsycINFO、CINAHL和Web of Science。我们根据最近发表的两篇关于相关主题的系统评论,在最终的搜索策略之前进行了一些预试点搜索[15,16]。我们还进行了手工检索基础上,包括文章和考研的“相关文章”的参考文献研究的搜索过滤器。
我们的研究策略包括各种不同程度的改善慢性阻塞性肺病PA水平的方法(如。运动训练、PA咨询、营养补充、LTOT和支气管扩张剂(详见网上补充资料)[15]。来自不同数据库的所有文章的详细书目都存储在一个参考管理软件文件中(EndNote X7;汤森路透,纽约,纽约,美国)。我们在EndNote中使用了一个简单的符号系统来记录审稿人对每篇文章的包含或排除的决定。关于本系统审查方案的更多细节可以在补充材料中找到。
资格标准和排除标准
符合条件的研究,包括他们是否履行了以下先验定义的标准。1)人口/与会者:COPD患者通过肺活量测定法定义(即。支气管扩张剂后1 s用力呼气量(FEV)1)/用力肺活量<0.7)。2)研究设计:i)前瞻性纵向研究;ii)随机和非随机临床试验,如果结果为PA,两组(干预+对照);3)队列研究;iv)任何针对慢性阻塞性肺病患者PA的干预措施的实验或试点研究。3)以评估PA为结果的干预研究,其定义为“骨骼肌产生的任何导致能量消耗的身体运动”[20.]。排除标准为非英语语言的文章、评论文章、注释、社论、定性研究和科学会议摘要。
研究选择
两位独立的审稿人(L.C. Mantoani和N. Rubio)根据入选标准对每条引文的标题和摘要进行了筛选。审稿人决定是否包含检索到的所有文章都记录在EndNote文件中。可能符合条件的文章被突出显示,并检索全文评估。同一位独立的审稿人对其余的文章进行了评估,并根据入选标准做出了入选或排除的决定。审稿人之间的任何分歧通常都是通过协商一致来解决的。第三位独立审稿人(R.A. Rabinovich)解决了一直存在的分歧。我们记录了所有被排除的研究的书目细节,并将其从最终分析中排除的具体原因(详见补充资料)。
数据提取和质量评估
从每个纳入研究中,我们提取并记录在一个Excel文件的以下信息:作者,期刊,出版年,研究设计,设置,样本大小,失明,患者的特征(性别,年龄,FEV1和身体质量指数(BMI)),干预(类型,频率,强度和持续时间),PA测量,成果和结果。
我们使用GRADE(建议分级评估,制定与评价)方法[21,22],评估纳入研究的质量。等级系统已被许多国际组织,是为了帮助系统评价和指南作者率证据的质量和推荐强度[一个透明的方法21]。评分方法评估研究的整体质量,并为证据主体提供评分,而不是为每项研究提供评分。因此,我们对纳入研究的证据质量的判断是基于每组不同干预措施的研究,以改变COPD患者PA水平(即。运动训练类别)。两位审稿人(L.C. Mantoani和R.A. Rabinovich)对证据的质量进行了评估,并相应地进行了分类(高、中、低或非常低)[21,22]。每项已确定的干预类别的证据均以高质量分级(真实效果与估计效果之间的高置信度)开始,并因特定原因被降级[21,22]。因此,非常低质量的证据是一个证据体系的最低分数。这意味着对估计的效果没有多少信心,更多的研究很可能会改变估计。关于我们如何使用评分系统来判断纳入研究的质量的更多细节可以在补充材料中找到。
结果
本研究的流程图如图所示图1。总共检索了2495篇文章。在从不同的数据库搜索中删除重复项后,分析了2091篇文章。1946年基于标题和摘要筛选被排除,留下145篇文章被认为有资格进行全文分析。另有22篇文章从这145篇文章的参考文献和PubMed中的相关文章搜索过滤器中被确定为适合全文评估。剔除其中107项研究后,发现图1,60篇被认为是对该系统的审查数据提取。
研究综述
在本系统综述的60项研究中,33项为随机对照试验(rct), 18项为非rct, 9项为实验或试点研究(其中6项为随机试验)。表1显示每项研究的参考资料、研究设计、参与人数、干预类型和PA测量方法。关于60项纳入研究的患者特征、实施的干预措施和PA测量方法的其他信息见补充资料表S1。确定了7种可能增加COPD患者PA水平的干预措施:PA咨询、营养补充(饮食干预)、LTOT、支气管扩张器、夜间无创通气(NIV)、神经肌肉电刺激(NMES)和运动训练(包括PR计划和其他运动干预)。
其中30项研究以运动训练作为主要干预手段来改变PA水平(其中20项仅用PR)。14项研究采用PA咨询,4项利用营养补充的益处,3项使用LTOT, 6项使用支气管扩张剂,2项使用夜间NIV, 1项研究使用NMES作为其主要干预。七项研究结合了两种不同类型的干预措施(如。PR + PA咨询)。
38个研究评估每日PA与客观测量(加速度计,多传感器和/或步数计)的电平,而27个研究使用主观评估(问卷和/或尺度)测量PA水平。四项研究使用的测量PA的客观和主观的方法。最近的出版物(2008年至今)选择了更客观的不是主观的工具来衡量COPD患者的日常PA水平。
总的来说,介入研究中修改慢性阻塞性肺病患者PA的证据质量被评为非常低(表2)。研究中严重的不精确性和不一致性,以及偏倚的风险(缺乏致盲、隐藏和/或随机化过程)和强烈怀疑的发表偏倚(样本量小且没有发表阴性结果的研究)是降低证据质量分数的主要原因。无论干预类别如何,在考虑人群、干预措施和结果的研究中都发现了直接性。
收获地块和干预特征
营养补充
所有使用营养补充的研究均为RCTs, 75%的研究使用客观工具评估PA水平。所有研究均包括BMI(≤20 kg·m)低的中度至重度气流受限患者−2)。一个ll studies provided nutritional supplementation to the patients for a minimum period of 8 weeks. 75% of the studies showed a positive impact on the levels of daily activities after treatment (图2 b)。
LTOT
所有评估LTOT对COPD患者PA水平益处的研究均为rct。其中两项研究使用加速度计测量PA水平。患者的特点是有中度到非常严重的气流限制,静息室空气动脉血氧饱和度较低(<90%),且在家中接受了≥8周的LTOT治疗。LTOT的输送方式多种多样,包括使用可移动的轻型氧气瓶和氧气浓缩器。在3项研究中,只有1项使用了动态LTOT改善慢性阻塞性肺病患者的PA水平(图2 b)。
支气管扩张剂
大多数支气管扩张剂的研究是随机对照试验,包括患者的中度到非常严重的气流受限。噻托溴铵和茚达特罗是最常用的支气管扩张剂并与安慰剂相比,或其他支气管扩张剂。67% of the studies measured PA levels with an objective tool and four out of the six studies delivered the interventions every day for ≥12 weeks. As shown in the harvest plot (图2 b),六项支气管扩张剂研究中的四项导致慢性阻塞性肺病患者PA水平升高。
夜间和合
两项研究评估夜间NIV对PA水平在COPD患者的影响。这两项研究是随机对照试验,并在除了夜间NIV使用的运动训练。一项研究评估PA水平主观。高碳酸血症的患者重度和极重度气流受限被纳入这两项研究。NIV供给通过全面罩或鼻面罩接口使用双层呼吸机。应用自发/定时模式和备份频率的吸气和呼气压力。干预时间从3个月到24个月不等。所有关于夜间睡眠的研究除了锻炼外,还增加了慢性阻塞性肺病患者的PA水平(图2 b)。
纳米
在这方面进行的研究仅是一个小规模的试点研究,其中包括8例中度至重度气流阻塞。PA用加速度计测量。纳米was applied on the quadriceps femoris of both legs through an electrical stimulation (impulses of tetanic frequency up to 19 Hz) for sessions of 1 h, 5 days per week over 8 weeks. NMES did not change daily activity levels of patients with COPD (图2 b)。
公关和其他运动干预
PR独
60项包括研究(n = 20)的三分之一使用PR为主要干预。研究的65%是非随机对照研究和评价PA水平与客观测量的20项研究的11。米ost of the studies included patients with moderate to severe airflow limitation and involved high-intensity continuous exercise training (initial workload ≥60% of exercise capacity) at least twice a week over a minimum period of 7 weeks. The prescription of training intensity was based on perceived effort scales (Borg scale), heart rate and exercise capacity (work rate or maximal oxygen consumption). 13 studies showed a positive effect on PA levels in patients with COPD, while seven studies showed no change. Interestingly, all the three studies that involved >12 weeks of PR programme showed a positive impact on PA levels of patients with COPD (图2 c),而在≤12周训练的项目中,17项研究中只有10项提高了PA。
其他运动干预
12项研究采用广泛的运动训练,包括步行训练、家居训练和自我管理训练(图2 c)。The majority of the interventions were based on walking exercise training, with a frequency of at least three times per week over a minimum period of 6 weeks. The intensity of the prescribed training was based on perceived dyspnoea (moderate to somewhat hard on the Borg scale), percentage of initial maximal heart rate or percentage of maximal distance/speed achieved in walking tests. Half of these studies showed no changes in PA levels in patients with COPD. This strategy was the intervention most commonly utilised in hospitalised patients.
PR与其他运动干预相结合
八项研究将公共关系规划与其他干预措施结合起来。其中五项研究增加了慢性阻塞性肺病患者的PA水平(图2 c)。
不同干预措施对日常活动水平的影响
图3总结百分比相对于基线的变化在PA水平根据七个标识类干预。总体而言,主观的方法相比,在同一干预类别中的客观测量显示,PA较高的百分比变化。PA咨询和支气管扩张药治疗(分别为19%和21%,)后所产生的PA的水平类似的改进。NMES和LTOT产生在日常活动水平增加了9%和6%在COPD患者中,分别。补充营养营养不足的患者和夜间NIV与高碳酸血症患者运动训练相结合对PA的水平影响最大,治疗后增加53%和48%分别。运动训练计划(PR和其他的运动项目)由〜12%提高日常活动水平。不出所料,常规治疗没有增加患者PA水平与慢性阻塞性肺病(4%治疗后平均下降)。
讨论
本系统综述通过识别和总结改善COPD患者PA水平的广泛干预措施,为研究人员和临床医生提供信息。不幸的是,由于数据的异质性,不可能对结果进行正式的荟萃分析。此外,证据的质量仍然很低,这主要是由于研究的严重不精确性和不一致性,以及存在偏见的风险。
干预能改变COPD患者PA水平
PA COPD患者通过症状限制(即。呼吸困难、疲劳),但也受社会心理/行为因素影响[80]。PA教练是通过改变自己的行为,以刺激患者向更高水平的日常活动的共同战略。通常情况下,这些干预[11,25,26,47,51,54,55,71,78]运用自我规管理论的某些元素[81]。使用PA水平的准确评估和反馈,个性化的PA目标和/或定制的激励信息,患者能够从成功和失败中学习,制定有效的行为策略,以实现他们的目标。有趣的是,PA教练(通过活动监控,如。使用计步器是增加慢性阻塞性肺病患者日常活动水平的一种非常成功的干预措施(图2一个)。这种类型的干预是非常有前途的,应该在更大的试验中探索。不幸的是,大多数这类研究的样本量都很小(图2一个)[11,47,54,55,71,78]。其他类型的PA辅导干预措施,例如单独的PA辅导[60]或配合运动及训练[30.,45或辅导[70],还应该进一步探讨。到目前为止,从为数不多的现有研究结果仍存在争议和不支持了坚实的临床决策[30.,45,60,70]。
四了六项支气管扩张剂的研究表明,在日常活动水平的改善COPD患者[14,48,67,77)(图2 b)。然而,在考虑使用客观工具评估PA水平的研究时,只有一半的研究显示了积极的影响[14,77,而另一半人的PA [59,73]。为了明确支气管扩张剂在改善PA方面的作用,需要进行严格的、充分的、以支气管扩张剂为主要干预手段、以增加PA水平为目的的随机对照试验,并对日常活动进行客观测量。
虽然营养补充[12,35,36]和夜间NIV [39,40]可以提高慢性阻塞性肺病患者的PA水平,这些方法的适用性仅限于非常具体的亚组患者。夜间活动与运动训练相结合可增加高碳酸血症患者的PA水平[39,40]。不幸的是,还没有研究探讨夜间活动的影响。同样,饮食干预使BMI(≤20 kg·m)低的COPD患者PA水平升高−2)[12,35,36]。这种干预的合理性差,这些结果不能扩展到COPD患者的全部人口。然而,他们这样做显示,针对疾病的具体方面,如在夜间NIV和营养补充的情况下,营养状况较差的情况下,夜间低通气的干预,可能对COPD患者的活动水平产生积极的影响。因此,患者针对特定亚群可能是在特定患者的表型的具体干预必要。在这些领域进行更多的研究需要,以确认这种假设。
LTOT [33,64,75和NMES [38]均与患者PA水平最低的影响与COPD的干预措施。当考虑PA的客观测量,LTOT没有产生在这个人群增加PA水平。同样,NMES没有改变PA水平COPD患者[38]。也许这些干预措施与其他方法(如。PA教练)专门针对提高PA。需要更多的研究来探索这种可能性。
正如预期的那样,运动训练是修改PA水平COPD患者最常用的策略。然而,公关方案,以提高PA水平的影响仍存在争议。13项研究显示,PA水平增加[8,29,44,49,52,56,58,63,65,66,72,74,76,而七项研究显示干预后没有效果[10,34,37,42,62,68,69]。我nterestingly, all the studies that failed to improve PA used programmes ≤12 weeks of duration. All studies involving programmes >12 weeks showed a positive impact on PA [8,29,52]。一个n even higher proportion of studies with programmes ≤12 weeks (six out of nine studies) showed no changes in PA levels when studies with objective measurements of PA were considered (图2 c),而大多数评估PA主观工具的研究显示,PR [的积极影响44,49,56,58,63,65,72,74,76]。由于慢性阻塞性肺病患者在日常生活中大大高估了他们的活动水平[82,83],这一发现可能表明,“短”公关项目可能对患者对日常生活活动的感知产生积极影响,但在客观测量时不会提高他们的PA水平。相比之下,较长的课程(>12周)似乎取得了更好的效果[8,29,52]。有可能,收益(即。),使生活更积极,需要较长时间的训练[8]。
其他运动干预也能对患者PA水平产生积极的影响与COPD [10,28,30.,32,39- - - - - -41,50,53,61,74]。步行训练常被用来增强PA。散步是病人的一种常见活动,而且很容易进行。当考虑此策略时,持续时间(≥30分钟·天)−1) and frequency (at least three times per week over a minimum period of 3 months) of the intervention seem to be important. Similarly, the intensity of the intervention in walking programmes might be a key factor for success. When walking programmes involve activities with a high metabolic demand (即。最大心脏率75%[32]),结果似乎是更好[28,32]。如图图2 c,与其他干预措施相结合时,PR也能对日常活动水平产生积极影响[10,30.,39- - - - - -41]。
PA水平变化百分比
尽管这些研究的异质性妨碍了荟萃分析,图3总结了COPD患者的活动水平不同的干预措施的效果。这个数字必须谨慎解释,因为我们计算的平均相对于基线PA水平的变化对每个干预类别仅用于说明目的,给我们找到了不同的干预措施影响的强度的印象。然而没有通过校正混杂因素(如FEV1,性别或年龄)应用中,由于数据的异质性。如图图3在美国,大多数使用PA客观测量的干预措施能够显示活动水平增加10-20%。像预期的那样(82,83],当与大多数研究的客观测量相比,主观的方法高估PA水平。
未来的研究方向
尽管PA在慢性阻塞性肺病中很重要,但评估干预措施对该人群中PA水平影响的研究通常质量较差。未来的研究应该把重点放在精心设计的试验上,采用适当的随机化、隐蔽性和致盲过程。除了证据质量差外,对该主题的现有文献的解释也可能受到发表偏倚的限制(即。由于未报告的研究的高概率)。在阐明干预对慢性阻塞性肺病患者PA水平的影响时,也有必要开展阴性或缺乏影响结果的研究。此外,只有少数研究探讨了住院期间的干预措施的益处[31,79]。PA水平期间和住院的急性发作后,COPD患者的影响[84]。因此,需要在恶化期间和恶化后早期采取旨在提高PA水平的干预措施。此外,其他干预措施,例如吸气肌训练[85],高强度间歇训练[86],下坡行走[87]和/或非线性的运动训练[88],应加以探讨。最后,PA的做法很可能有,因为任何其他的生活习惯,一个强烈的行为因素。因此,为了在COPD患者PA水平的改善,可能需要识别和减少时间,这些患者久坐行为花费[89]。此外,COPD患者需要适应行为的变化来获得显著并在日常生活中高水平的PA的持久效果[90]。
总之,运动训练对PA水平的好处是仍有争议。然而,更持久的程序比在COPD提高PA水平短节目更有效,可能需要以促进行为的改变。PA与活动监视器的反馈教练是一个非常有前途的干预,以提高慢性阻塞性肺病的日常活动水平。这种类型的程序的运动训练,特别是长节目的结合,具有通过组合运动训练与PA辅导方案促进了行为的改变提供了容量的增加,以增强效果的可能性。同样,干预冲着PA的潜在因素,如饮食干预的患者恶病质,并与高碳酸血症患者运动训练夜间NIV,可能有助于COPD患者非常具体的亚组增加PA。LTOT和NMES似乎并没有增强PA在该人群中,但可以与其他战略联合使用。支气管扩张剂可能会引起COPD患者的日常活动水平产生积极的影响。
确认
作者要感谢Christopher J. Weir和Hilary Pinnock(都是Telescot研究项目,Usher人口健康科学和信息学研究所,爱丁堡大学,爱丁堡,英国)提供的宝贵建议。我们也非常感谢EPSRC/Philips Healthcare和爱丁堡大学医学与兽医学院的支持。
脚注
在编辑点评:欧元和J2016;48:14 - 17。
这篇文章有提供补充材料www.qdcxjkg.com
支持声明:L.C. Mantoani由EPSRC/飞利浦医疗补助金和爱丁堡大学医学与兽医学院资助。
利益冲突:披露可以在这篇文章旁边找到www.qdcxjkg.com
- 收到2015年10月21日。
- 接受2016年3月4日。
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