文摘
人队和ESCMID方针管理慢性肺曲霉病的释放http://ow.ly/Tzlsu
文摘
慢性肺曲霉病(CPA)是一种罕见的和有问题的肺病,使许多其他呼吸系统疾病,认为在欧洲影响∼240 000人。最常见的会计师是慢性空洞的肺曲霉病(CCPA),未经处理的可能发展为慢性fibrosing肺曲霉病。不太常见的症状包括:曲霉属真菌结节和单个曲霉肿。所有这些实体都发现在non-immunocompromised之前或现在的肺病患者。亚急性侵袭性肺曲霉病(以前称为慢性坏死性肺曲霉病)是一种更快速进行性感染(< 3个月)通常在适度免疫功能不全的患者,应该管理为侵袭性曲霉病。以前很少有临床指南提出了诊断或注册会计师的管理。一组专家召集开发临床、影像和微生物学的指导方针。注册会计师的诊断需要的组合特征:一个或多个腔有或没有一个真菌球或结节胸成像,直接的证据曲霉属真菌感染(显微镜或文化从活组织检查)或免疫反应曲霉属真菌种虫害和排斥的替代诊断,目前至少3个月。曲霉属真菌抗体(沉淀素)升高患者的90%以上。简单的曲霉肿建议手术切除,如果技术上可能,最好通过电视胸外科技术。长期口服抗真菌治疗建议CCPA改善整体健康状况和呼吸道症状,逮捕咯血,防止恶化。仔细监控唑血清浓度,建议药物相互作用和可能的毒性。咯血可能控制氨甲环酸和支气管动脉embolisation很少手术切除,可能是一个治疗失败和/或抗真菌耐药性的迹象。患者单曲霉属真菌结节只需要抗真菌治疗如果没有完全切除,但如果多个可能受益于抗真菌治疗,随访,需要小心。
介绍
慢性肺曲霉病(CPA)在1842年首次被认为是一个致命的条件在爱丁堡,英国(1,第一个记录病人用两性霉素治疗获得了药物在1957年,由于注册会计师使结核病(TB) (2]。第一个辐射曲霉肿的描述是在法国,在1938年,被形容为一个“mega-mycetome intra-bronchiectasique”(3]。20世纪中期看到许多曲霉肿的临床描述。曲霉病是在1959年第一次“机密”,使用的术语“足分支菌病”,而这是指皮下真菌感染(4]。在1960年代曲霉属真菌抗体检测被发现在伦敦,英国(5),成为采用的确认真菌球上看到胸片的病因学和断层。条款semi-invasive肺曲霉病(6)和慢性坏死性肺曲霉病(7]介绍了在1980年代早期。胸外科的发展,在这个时代,生产治疗曲霉肿的一些患者单一损伤和承认的结果通常是可怜的那些multicavity疾病,称为复杂曲霉肿(8,9]。很少有患者在文献中描述与两性霉素B(接受治疗10,伊曲康唑的早期开放试验,没有标准化的反应条件,显示部分临床好处没有辐射改变(11]。随后提出了病人的诊断和分类标准(2003年10),后来细化的标准和分类疾病提出了(12,13]。几个潜在的治疗研究进行(14- - - - - -16]。之后的全球负担肺结核(174万)患病率,复杂过敏性支气管肺的曲霉病(ABPA)(注册会计师411 000)患病率和结节病(CPA 72 000)患病率估计(17- - - - - -19在国际上,显示了这个问题的严重程度。
CPA的病人的数量提高了理解和工具所需的诊断,明确证据的许多患者抗真菌反应导致欧洲临床微生物学和传染病学会(ESCMID),与欧洲合作联合会医学真菌学和欧洲呼吸协会(人),以支持临床诊断和管理指南的发展。188bet官网地址详细建议对曲霉肿的管理发表在2000年由美国传染病学会(20.2008年),和更新(21):单麴菌瘤与手术切除是最好的管理(推荐(SOR) B(强度和质量的证据(体验质量)III))和慢性空洞的肺曲霉病(CCPA),与长期药物治疗使用伊曲康唑、伏立康唑(SOR B,体验质量III),否则没有其他注册会计师已发表的临床指南。
方法
ESCMID真菌感染研究小组的专家小组(EFISG) (f·阿德,c . Beigelman-Aubry a . Chakrabarti D.W.丹宁和A.J. Ullmann)和人(s .污点,j . Cadranel Dimopoulos和c·兰格)搜索发表和灰色文献。共享文档和视图是通过电子邮件、电话会议和面对面的会议在2014年。共识疾病定义、诊断、治疗和监测了,和不同分级的建议。欧洲国会提出了初步建议临床微生物学和传染病2014年5月,并进一步收到反馈。指南建议完成了集团共识和议会批准ESCMID和人。
文学通过PubMed执行搜索相关的科学出版物。主要的关键词是“慢性肺曲霉病”、“慢性空洞的肺曲霉病”,“慢性坏死性肺曲霉病”,“麴菌瘤”。没有定义的时间框架。最新的文献检索是在2014年8月进行的;然而,在指南的编写新的科学数据整合增值。文献搜索进行没有限制类型的出版物。进一步的研究可以确定通过引用列表。此外我们在会议摘要被认为是未发表的研究,主要是确定通过的曲霉属真菌网站(www.aspergillus.org.uk),一个在世界范围内全面资源提供信息曲霉属真菌。这个数据库保存最新的每周通过文献搜索。上传论文的兴趣和重要性,省略情况报告,工业应用的曲霉病和一些(重复)的评论。摘要的主要会议上传,尽管并非所有的捕获。原则上没有语言限制,但至少在外语文章英文摘要必须是可用的。
评估的方法描述的体验质量和取得一致意见建议其他地方(22]。琼给出的定义表1。的质量和来源(如果需要的话)中定义的证据发表表2。分组只体验质量分为三个水平可能导致不同类型的证据发表被指派专门II级。琼和体验质量分别分配在两个独立的评估,从而允许,例如,推荐强烈支持过程中即使有一个低水平的证据。
共识的定义注册会计师
最常见的CPA CCPA。未经处理的可能发展为慢性fibrosing肺曲霉病(CFPA)。注册会计师的常见症状包括曲霉属真菌结节和单个曲霉肿。所有这些实体都发现在non-immunocompromised之前或现在的肺病患者。亚急性侵袭性肺曲霉病(以前称为慢性坏死性肺曲霉病)是一种更快速进行性感染(< 3个月)通常发现在适度免疫功能低下的患者(23]。摘要定义所示表3所示,图1。
曲霉肿
这是真菌球的形态外观,几乎完全的真菌菌丝和细胞外基质组成。最特色的成像特性呈现CPA,通常在胸腔的计算机断层扫描(CT)扫描,在一个扩张的支气管肺或胸膜腔。它可能是在所有形式的注册会计师除了找到曲霉属真菌结节。曲霉肿是一个疾病的晚期表现,坍塌形成的成一个空腔,腔内表面真菌生长。是特别不寻常的真菌球是由其他真菌引起的。“空气新月”一词也被指出在侵袭性肺曲霉病(IPA),当材料的空腔是肺梗塞的包含曲霉属真菌(或另一种真菌)。后一种实体最好称为“肺霉菌病的死骨片”,并在免疫功能低下的患者。曲霉肿是高度CPA的特征,但需要额外的信息分类和决定治疗的疾病。
单(简单)肺曲霉肿
单(简单)肺部麴菌瘤是一个真菌球在一个肺腔。没有进展在几个月的观察和很少,如果任何肺或系统性症状和血清学和微生物证据暗示曲霉属真菌spp。(图2)。
慢性空洞的肺曲霉病
CCPA,原名复杂曲霉肿,通常显示多个空腔,它可能或不可能包含一个曲霉肿(图3和4),与肺循环和体循环症状和炎症标记物,在至少3个月的观察(10]。未经处理的,多年来,这些腔扩大和融合,发展pericavitary浸润或射孔胸膜,曲霉肿可能出现或消失。因此血清学和微生物证据暗示曲霉属真菌需要种虫害诊断。
曲霉属真菌结节
一个或多个结节(< 3厘米),它通常不形成空洞,是一个不寻常的形式的注册会计师(图6)。他们可能模仿癌的肺、转移、隐球菌结节、球孢子菌病或其他罕见病原体和只能在组织学明确诊断。结节患者风湿性关节炎可能是纯类风湿结节或包含曲霉属真菌。组织入侵不是证明,尽管坏死是频繁。有时病变大于3厘米直径和可能有坏死中心。这些不好的文献描述,最好被描述为“大规模病变所致曲霉属真菌spp。”。
亚急性侵袭性曲霉病
亚急性侵袭性曲霉病(赛亚于)以前称为semi-invasive或慢性坏死性肺曲霉病。赛亚于发生在温和的免疫力低下或非常疲惫不堪的病人和有相似的临床和放射学特征CCPA (图7和8),但更快速发展(7]。赛亚于通常发生在糖尿病患者中,营养不良、酗酒、高龄、长期类固醇政府或其他适度的免疫功能低代理、慢性阻塞性肺疾病、结缔组织疾病,放射治疗,non-tuberculous分枝杆菌(特种加工)感染或感染艾滋病毒24- - - - - -27]。患者更有可能检测到曲霉属真菌抗原的血液(28),将显示菌丝侵入肺实质,如果一个活检。
诊断
诊断标准
注册会计师的诊断需要的组合特征:一个一致的外观在胸成像通过CT(最好),直接的证据曲霉属真菌感染或免疫反应曲霉属真菌种虫害和排除其他诊断(参见后面的一节)。此外,按照惯例疾病将目前已经有至少3个月,即使时间推断和基于症状或进步的放射性异常。通常不是由艾滋病毒感染免疫功能不全的患者,癌症化疗或免疫抑制治疗。少数患者有一定程度的免疫抑制,随意,我们建议每日截止10毫克强的松(或同等)临床管理。间歇性高水平的免疫抑制可能加快发展注册会计师,如果没有控制的抗真菌治疗。
如果观察真菌球,然后确认曲霉属真菌负责任的只需要一个吗曲霉属真菌免疫球蛋白或沉淀素测试是积极的,它将在> 90%的病例。如果不积极的抗体检测其他的证据曲霉属真菌感染是必需的。病人可能都注册会计师和其他并发感染发生。
患者的一个或多个腔符合会计师然后下列可以用来证实诊断,如果其他诊断排除(参考下面一段):曲霉属真菌免疫球蛋白或沉淀素阳性,强烈积极的曲霉属真菌抗原在呼吸道液体或DNA,经皮或切除活检显示真菌菌丝在显微镜或增长曲霉属真菌种虫害腔。如果看到菌丝侵入肺实质,诊断是急性或亚急性侵袭性曲霉病。呼吸道样本显示菌丝一致曲霉属真菌和/或发展曲霉属真菌种虫害和/或积极曲霉属真菌PCR分析支持诊断,但仅是不够的CPA的证实诊断可以产生许多其他条件曲霉属真菌在航空公司。
赛亚于应该根据建立诊断侵袭性曲霉菌感染的定义的免疫功能低下的患者(或高度疲惫不堪的患者),与较慢的课程比急性侵袭性曲霉病(1 - 3个月),和一般都可检测曲霉属真菌抗体和抗原的血清。组织学证实来源于看到菌丝侵入肺实质。
根据地理位置和旅游历史有三个真菌条件相似的演讲:慢性空洞的肺组织胞浆菌病,paracoccidioidomycosis和球孢子菌病。抗体/抗原检测和呼吸文化通常会允许区别。
分枝杆菌感染是常见的鑑别诊断为注册会计师和肺结核或特种加工感染可能会先于或偶尔发生同时注册会计师。肺标本涂片,分枝杆菌核酸扩增和文化差异的重要组成部分可能的会计师工作。分枝杆菌感染诊断不排除注册会计师。其他的鉴别诊断包括坏死性肺癌、肺梗死、vasculitides和类风湿结节。
持续的肺腔,作为注册会计师发现,可能等传统的细菌感染链球菌引起的肺炎,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌,铜绿假单胞菌和厌氧细菌。几乎所有需要治疗,但不否定CPA的诊断。
贡献的组织学、显微镜、文化和PCR在呼吸道样本CPA的诊断
的存在来自烟曲霉属真菌在痰不是诊断,因为无处不在的真菌的性质和不同的疾病归因于真菌。然而,的存在答:来自烟在支气管镜的标本更常见的感染而殖民(29日)和符合感染,包括注册会计师。显微镜痰或支气管镜检标本通常揭示真菌,但尚未系统研究(SoR和体验质量III) (表4)。培养阳性比率发表系列56 - 81% (SoR和体验质量II) (10,30.,31日]。呼吸道样本媒体具体培养真菌的收益率高于细菌培养板(32]。文化的多个样本增加产量与过敏性支气管肺的曲霉病(33,34),这可能是适用于所有形式的肺曲霉病。Routine-processing程序隔离丝状真菌从呼吸道痰液样本低估曲霉属真菌呼吸道感染;痰栓分开唾液和接种的整除∼150毫克直接到马铃薯葡萄糖琼脂增加收益率(35]。文化从更高的体积,未稀释的呼吸道标本有更高的收益率曲霉属真菌比英国健康保护局标准培养法(36]。积极的文化在抗真菌治疗符合唑电阻(37]。
分子检测方法,比如PCR,比文化更敏感(SoR C和体验质量II) (17]。通常信号强度强,哪个更符合感染,表明高真菌负载。强大的PCR检测信号在抗真菌治疗是最符合抗真菌抗性和直接检测的关键阻力突变在技术上是可行的(17]。
活组织检查或切除病变允许明确区分亚急性侵袭性曲霉病和CCPA和更好的组织反应的定义曲霉属真菌感染(SoR B和体验质量(二)(表5)。有隔膜的菌丝可能切除腔中发现,有时填充和消灭它,慢性炎症反应。偶尔发现肉芽肿,可能与炎症浸润周围纤维化或混合。相比之下,赛亚于组织学显示菌丝出现在肺实质,与急性炎症或坏死组织响应(10,12,29日,40,41]。
半乳甘露聚糖抗原的诊断CPA的贡献
半乳甘露聚糖的敏感性和特异性曲霉属真菌抗原(GM)测定在支气管肺泡灌洗(BAL)液体标本为77.2%和77.0%,分别(截止0.4),血清为66.7%和63.5%,分别与血清截止0.7水平的会计师的诊断(38]。在另一项研究球GM-antigen检测试验的敏感性和特异性为85.7%和76.3%,分别与截止的> 0.5 (28]。在最近的一项研究中,血清的敏感性通用仅为23% (39]。因此落下帷幕(SoR B,体验质量II)而不是血清GM (SoR C和体验质量III)应该用于诊断的注册会计师。
抗体的诊断会计师
检测曲霉属真菌注册会计师的抗体是诊断的关键特性(表6)。反的存在曲霉属真菌抗体区分感染和殖民患者感染检测的阳性预测值为100% (29日]。许多商业分析,除了一些内部血清学方法,通常曲霉属真菌沉淀素检测免疫扩散或counter-immunoelectrophoresis [5,29日,42,43,45- - - - - -47,52- - - - - -54]。三篇文章比较不同的血清学检测曲霉属真菌免疫球蛋白血清学不允许一个明确的结论比较诊断性能会计师(42- - - - - -44]。很可能显著差异的敏感性,特异性和变异系数存在,需要探索与特征患者人群。大与其他真菌,如组织胞浆菌属或球孢子菌属种虫害可能会影响一些测试,但学习很差,幸运的是有限的担忧在欧洲。
所有患者疑似侵袭性曲霉菌感染慢性或亚急性应做答:来自烟免疫球蛋白抗体或沉淀素(SoR和体验质量II),做出现假阴性的结果。如果临床怀疑是高,来自烟曲霉属真菌IgE测试(SoR B和体验质量II),特别是在哮喘和囊性纤维化患者10,51],另一种免疫球蛋白(SoR和体验质量II)测试应该执行,与考虑其他方式实现诊断(痰培养和PCR,曲霉属真菌抗原,经皮活检/愿望等。)。的性能答:来自烟免疫球蛋白检测可能的曲霉属真菌结节没有阐明文学。偶尔CPA患者hypogammaglobinaemia和其他人似乎选择性无法生产答:来自烟免疫球蛋白抗体。有些病人pneumocccal差和嗜血杆菌功能性抗体水平。少数情况下由于非注册会计师的来自烟Aspergilli,和类似的演讲可能与慢性空洞的肺组织胞浆菌病、球孢子菌病Scedosporiumspp。价值数据很少,如果有的话,测量答:来自烟IgA [49,50)或IgM抗体(48),因此,不建议(SoR D和体验质量III)。
抗体滴定度熊小范围或疾病严重程度的关系,虽然非常高的抗体滴定度更常见的曲霉肿(5]。与成功治疗抗体滴定度通常缓慢下降,但很少会察觉,除非连续治疗已多年。急剧上升的抗体滴定度通常是治疗失败或复发的迹象,但在启动前应反复治疗病例的实验室误差的变化。
注册会计师的放射诊断和随访
技术方面
胸片保持第一CPA的猜疑和诊断成像形态(表7)。CT胸腔的提供额外的价值,因为它提供了更好的定义和成像异常的位置以及它们的分布和程度。静脉注射对比管理局(CT血管造影)至少在基线CT扫描,需要在治疗。CT血管造影评估新咯血,也可能是有用的,如果可能的失败疗法(SoR B和体验质量II)。使用CT的平均强度投影后处理可以帮助,创建的变厚度板类似于胸部外观。
正电子发射断层扫描(PET)似乎并不有用,曲霉病积极的PET扫描的一个原因不是由于恶性肿瘤(SoR D和体验质量III) [57,60]。isometabolic晕模式和isometabolic结节2-fluoro-2-deoxy——模式d描述了葡萄糖PET / CT在非侵入性肺曲霉病58]。
影像学表现
CPA的成像特性相关的组合结果基础肺疾病和次要的更改曲霉属真菌感染本身反映了慢性炎症和免疫反应曲霉属真菌spp。61年]。注册会计师通常预先存在支气管肺的或发展,较少的通常,胸膜腔,也直接导致新蛀牙的形成和扩张或结节,很少肺泡整合。可能存在多个潜在的条件(62年]。结核、特种加工感染和ABPA保持注册会计师的主要风险因素发展,之前与慢性阻塞性肺病、气胸或治疗肺癌也比较常见26,62年]。乳腺纤维囊性结节病(19),强直性脊柱炎,尘肺病(63年和进步的大规模在矽肺纤维化64年,65年)也可能涉及40,55,66年- - - - - -69年]。变化二次曲霉属真菌感染本身从典型的肺内出现真菌球腔(单一或简单的曲霉肿)到复杂pleuroparenchymal特性相关的渐进破坏腔的疾病(61年]。CPA的独特的特点是新的变量和/或扩大腔壁厚在慢性肺病的设置有或没有腔内真菌球的形成,往往与胸膜增厚和实质破坏和/或纤维化。曲霉属真菌积脓症可能见过11]。有关支气管或non-bronchial全身性动脉和增大,频率较低,假性动脉瘤可能导致有时致命的咯血。
曲霉肿形成之前,真菌生长的垫子上腔的内表面是常见的,与一个独特的外表崎岖或不规则的内部腔外观(图9)。麴菌瘤通常开始时表面感染后殖民在肺腔或支气管扩张(56,61年]。曲霉肿是一个注册会计师的晚期表现26]。曲霉肿通常表现为肺上叶,固体,圆形或椭圆形腔内质量,部分空气包围着新月,“air-crescent”标志,移动在卧姿40,56,67年)(图10)。还可能出现固定和固定作为一个不规则sponge-work填充腔和包含空气空间。真菌生长的真菌链,对应于垫脱离的内部空腔表面,也可以看到形成了一个粗与间隙和不规则网络(图9),通常合并形成成熟的真菌球(56]。钙化可能出现在真菌球作为密度的斑点,密集的结节或广泛整个曲霉肿(64年,56,70年]。真菌球后不增强注射。注射造影剂(71年]。邻近胸膜增厚(常常可以观察到67年]。曲霉肿被归类为“简单”或“复杂”,后者CCPA对应。曲霉肿可能共存与任何潜在的条件(67年]。有一些模仿的曲霉肿包括坏死肺癌(72年]。
典型的外表CCPA由单边或双边领域的整合(图11)与多个扩展通常厚壁空洞(图3,4和8),可以包含一个或多个曲霉肿(26,55),随之而来的胸膜增厚程度的变量。增厚的胸膜,经常与异常密集的额外的胸膜脂肪有关,在某些情况下可能不会有区别的邻近的肺泡合并或墙上的蛀牙。这些发现经常不对称,主要位于区域预先存在的异常相关基础肺疾病(10]。辐射进化,随着时间的推移,通常是低于观察赛亚于和可能需要数年时间(图3)[10]。随着时间的推移,如果未经处理的,这些腔扩大,合并,真菌球可能出现或消失11]。鉴别诊断包括活动性结核病(26),特种加工、组织胞浆菌病放射菌病、球孢子菌病和肺癌,最后有时并发相关的慢性(或侵入性)曲霉属真菌感染(73年,74年]。
慢性fibrosing肺曲霉病(CFPA)的终端fibrosing进化CCPA [26]。这种情况可能发生在CCPA仍未导致广泛的肺纤维化(图4和12)。纤维化可能局限于一个或两个上部叶也通常涉及整个半胸(10]。没有纤维化与注册会计师相关的独特的特性,除了空化和真菌球出现在附近。
曲霉属真菌结节(图6和13)非常类似恶性肿瘤,coccidioidal结节(75年),特种加工76年和放射菌病77年),以及类风湿结节(78年,79年]。大多数这样的病变是圆形的外观和低衰减或空泡内。一些尖锐的边缘。他们可能是单个或多个,中央空化的一个领域。没有正式的大小上限曲霉属真菌结节,但质量较大的病变也偶尔看到的,通常与空化(图14)。
在那些赛亚于,之前没有任何空洞病灶通常(6,55,67年,80年]。通常是一个单独的区域整合在一个上部叶的进展与空化数天或数周(图7)[40]。有时,主要功能是一种薄壁腔,扩大在1 - 3个月(10]。可能发生胸膜增厚和真菌球(24,25)气胸、胸腔积液(81年]。air-crescent标志可以看到,可能坏死的发展的迹象,从而表明疾病的恶化(82年]。
尽管有这些典型的演示,重叠的存在(61年]之间疾病的三种形式,一种形式的注册会计师可能演变成另一个随着时间的推移,(26]。它可能难以或者不可能区分CCPA和赛亚于没有病理证据和/或进一步发展数据。
治疗和随访
注册会计师的口服苯三唑治疗
大部分的数据指导注册会计师的管理是基于队列研究(前瞻性或回顾性)或案例报告除了两个准二期试验口服治疗;一个一两的随机对照研究注射。抗真菌药物(14),另口服唑治疗随机与不抗真菌治疗(83年]。大部分的群组研究不清楚地分离出不同子集的会计师。没有研究直接比较两个口服苯三唑药物已经完成。药物疗效分析依赖于复合“分数”包括临床、放射学、真菌学的反应可能不同从一个到另一个地方学习。药品安全分析需要等离子治疗抗真菌(SoR和体验质量II) (表8)和血清学监测,除了临床评估不良事件,这通常不是完全描述或在已发表的研究完成。这些限制的影响的建议。
对注册会计师口服苯三唑治疗的决定取决于病人的疾病类型或为外科治疗临床表型和资格。一般建议,门诊口服苯三唑治疗可能提供了一些疗效的进步和/或注册会计师症状。生活质量的措施,比如圣乔治呼吸问卷(84年,85年)或呼吸道症状评分(15),可以指导决策过程。
口服伊曲康唑治疗可能有助于预防或治疗危及生命的咯血(SoR和体验质量II) (86年- - - - - -88年]。口服伊曲康唑治疗优于保守治疗稳定患者的临床和放射学表现CCPA,风险相对最小的公差(83年]。口服苯三唑治疗CCPA现在被认为是标准的治疗。口服伏立康唑也是有效的与一个可接受的耐受性CCPA几项研究作为主要治疗后(SoR和体验质量II)或伊曲康唑(由于失败或不耐受)(SoR和体验质量II) (15,30.,89年- - - - - -92年]。回顾性队列研究支持证据表明口服泊沙康唑可能是一个潜在的替代治疗(SoR B和体验质量II) (59]。
CFPA通常是未经处理的最终结果CCPA与后续发展广泛的肺纤维化。长期与伊曲康唑治疗可能有利于稳定患者的一般情况,对呼吸困难(影响有限10]。
我们明确推荐治疗赛亚于急性侵袭性曲霉病;请参考2016年ESCMID曲霉病和其他指南。某些情况下的赛亚于回应长期口服伊曲康唑在一些队列研究(31日,86年,87年,93年,94年]。患者的前瞻性多中心研究注册会计师伏立康唑证实数据的初步研究表明,伏立康唑疗效显著更大的患者比那些CCPA赛亚于[15,90年,95年]。
抗真菌治疗CPA的持续时间
在CCPA,应对抗真菌治疗通常是缓慢的。然而,大多数病人已经这么做了,6个月(59][表9]。因此,至少4 - 6个月口服苯三唑治疗建议最初(SoR和体验质量我)。病人恶化在这个时期应该被视为失败和使用一个替代方案。那些最小的反应应该这个初始试用期延长到9个月;几乎所有患者都注定会这样做,那个时候(SoR C和体验质量III) [59]。反应,继续治疗,这可能是无限长期抑制的治疗,通常需要和转化为更好的结果(SoR B和体验质量II) (83年]。那些只有稳定的疾病可能不会受益于长期治疗,但每种情况下必须评估其优点,与呼吸障碍等因素,药物的耐受性,需要替代药物相互作用和成本考虑。预防咯血和进一步纤维化治疗的关键目标,甚至稳定疾病患者可能受益不进一步恶化。复发是很常见的,但并不普遍,中止治疗(83年]。
注册会计师的静脉注射替代治疗
抗真菌注射。注册会计师可以用于治疗进行性疾病患者和那些失败的人,是不能容忍或三唑氮杂四唑的电阻(表10)。此外,一些研究解决注射。抗真菌治疗CPA承认通过一个感染控制的策略注射。感应阶段随后口服用抗真菌药物维持治疗。两性霉素B或echinocandins替代药物和氮杂四唑是排斥的注射。药物。
一个等效应对治疗(60%与分别为53%)以及显著提高安全性观察期间短期课程(2 - 4周)注射。micafungin相比,注射。伏立康唑CPA患者(14]。在echinocandin类,小双盲随机对照试验显示caspofungin一样有效micafungin CPA子集(在改善健康状况97年]。周期性caspofungin课程,结合口服维持疗法之间的氮杂四唑输液,已经提出的具体设置复杂sarcoidosis-related会计师(102年]。
注册会计师病人接受一个短期的过程注射。脂质体两性霉素B(平均日剂量和持续时间3毫克公斤−1分别为17天)前唑治疗后经历了一个临床反应在65%的情况下虽然与32%的急性肾损伤(103年),这可能不会提高。的注射。两性霉素B脱氧胆酸盐有CPA患者[效果有限或没有效果10,31日]。
局部空洞CPA的疗法
如果手术切除治疗选项控制咯血复发,抗真菌药物滴注法麴菌瘤腔可以考虑,在那些没有出血素质(SoR C和体验质量II)。一些临床报道描述了通过抗真菌药物滴注法解决曲霉肿成肺腔,当系统使用无效的抗真菌治疗或预防的不良事件(104年- - - - - -113年]。抗真菌药物滴注法可以通过一个支气管导管支气管镜的指导下,通过经皮经胸廓的针或导管放入麴菌瘤腔。通常的经皮导管放置腔避免反复支气管镜检查和治疗短期内(107年]。
滴剂使用的抗真菌包括两性霉素B(粘贴或解决方案),唑类(咪康唑、伊曲康唑)、碘化钠和制霉菌素与两性霉素B(粘贴)。报告的短期响应率变化从70%降至100%。两性霉素B是药物的选择(50毫克20毫升5%葡萄糖溶液)(SoR C和体验质量II)和灌输取决于腔空间可用。直接泄漏到支气管树需要避免病人定位。并发症包括咳嗽、胸痛、气胸、支气管内回流,在那些可怜的呼吸储备是有问题的。如果成功的话,会导致抗真菌药物滴注法咯血和痛苦的戒烟,痰的文化转换曲霉属真菌种虫害的负面,降低了曲霉属真菌抗体滴定度和偶尔失踪或曲霉肿的回归。
后续
后续成像是一个注册会计师的进展进行评估的方法。胸片和CT提供补充信息。减少剂量CT(减少辐射剂量根据和原则(低至合理可行的))(74年,114年)优化用于后续CT。后续成像,建议每3 - 6个月开始抗真菌治疗后(15,59然后少,或与任何重大变化的临床状态(SoR B和体验质量III) (表9)。辐射变化缓慢,很少变化可见< 3个月在CT扫描或胸片。改善的迹象减少胸膜增厚,更少的材料或流体在腔,顺畅的内部空心墙,小结节或面积pericavitary整合。失败的特性包括一个腔扩张,新腔,或合并腔,形成一个曲霉肿,增加合并相邻腔。关键判断治疗的疗效包括评估整合的程度,腔壁厚度和大小,真菌球(s)和胸膜增厚通过比较精确的解剖病变。体积量化的病变与软件也是可行的。
皮质类固醇治疗和注册会计师
吸入或全身治疗皮质类固醇是注册会计师的主要危险因素之一,带来显著的进展或传播风险(115年]。没有足够的抗真菌治疗,皮质类固醇治疗疾病进展加速。患者基础疾病,如结节病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺病,ABPA或哮喘的可能,然而,是依赖于免疫抑制治疗包括皮质类固醇。强的松30 mg·−1或其他免疫抑制治疗可能仔细考虑症状控制(74年)只有当病人充分用抗真菌治疗(SoR B和体验质量II)。
Interferon-γ免疫疗法对注册会计师
很多,往往微妙,免疫缺陷是注册会计师注意到,但干扰素(IFN) -γ不足是唯一一个可以替换。受损生产IFN-γ和白介素(IL) -12年,必要的生产IFN-γ,展示了在一组30 CPA患者(116年]。然而,观察正常反应通路在体外全血的刺激与各种刺激审问il - 12和IFN-γ-dependent通路。IFN-γ-mediated受损免疫反应被发现在两个进步会计师尽管患者足够的抗真菌治疗(117年]。这个观察打开门向IFN-γCPA患者的替代。辅助IFN-γ疗法(50 - 60μg皮下注射,每周3次)导致临床改善在这两种情况下(117年]。另一个观察性研究报告三个稳定或改善疾病辅助治疗后患者IFN-γ[10]。由于在文献中描述的有限数量的情况下,缺乏控制的研究,建议是不可能的。
在注册会计师治疗咯血
CCPA和简单的曲霉肿可能会被轻微复杂(常见),中度或危及生命的咯血(61年]。轻度和中度咯血通常对氨甲环酸(通常是每天500毫克三次),虽然不是授权指示(SoR和体验质量三世)(118年,119年]。氨甲环酸干扰血栓溶解,因为它会抑制纤维蛋白溶解,所以增加梗死的潜力。中风率低一直报道后使用。有时它不是耐受性良好,肠胃难过最常见的问题。
中度或重度患者咯血,embolisation可能是必要的,作为阿措施在手术之前,或作为一个明确的治疗。在注册会计师,小说从异常出血,血管关系的小血管来自体循环,邻近受灾地区。船舶通常来自于支气管循环但可能来自其他动脉;肋间、锁骨下或内乳。这是常见的多个连接出现异常。这些船只成功embolisation永久性阻塞。
患者一个肋间和脊髓前动脉之间的沟通只能栓安全如果导管介绍过去的脊髓前动脉。
支气管动脉embolisation是一个艰难的过程,需要一个熟练的介入放射。embolisation程序成功的50 - 90%,这部分取决于放射学家(120年- - - - - -123年]。咯血复发发生在30 - 50%的患者3年以上(123年),但很可能复发可以最小化与成功的长期抗真菌治疗。并发症包括胸壁疼痛、中风与皮质失明或视力下降,胸壁或脊髓梗死,以及肾功能损害和造影剂过敏反应。如果注射。两性霉素B被管理,剂量应保留24 - 48 h后支气管动脉embolisation,避免添加剂肾毒性。
手术适应症的注册会计师
曲霉肿的外科切除是明确患者的治疗选择适当的肺功能(SoR和体验质量II) (表11)[124年,125年]。过程的成功取决于能力完全切除曲霉肿没有溢出的真菌到胸膜空间元素。因此,疾病复发和咯血是罕见的在简单的曲霉肿CCPA携带成功率较低(124年- - - - - -126年]。
手术应考虑在所有患者严重的咯血。麴菌瘤切除的手术团队是关键的经验优化一个有利的结果的可能性。导管embolisation严重咯血的支气管动脉可能挽救生命,手术前(SoR B和体验质量II) (135年]。然而,这种方法是非常严重的出血很少完全有效,而是一座桥向明确的选择性外科手术。可能选择性外科手术之前,小心病人选择(125年)是保证尽可能多的病人身体上的疲惫不堪的导致死亡的风险更高,邻近和术后并发症。在这方面应特别强调心肺功能。营养不良患者手术前应该补充喂养改善营养状况,包括使用胃或经皮内镜胃造口术喂养如果口服补充是不够的。手术患者不认为候选人,因为较高的风险,应考虑支气管镜的切除曲霉肿(SoR B和体验质量III) [136年,137年]。
潜在的麴菌瘤切除术的并发症包括持续的空气泄漏,持久胸膜空间,积脓症,肺炎,伤口感染,bronchopleural瘘,呼吸衰竭,大量出血和死亡127年,138年]。邻近或术后并发症和死亡率的风险明显高于多腔疾病患者(CCPA)与简单的曲霉肿9,127年,128年]。疾病也会影响长期的结果的类型。在简单曲霉肿10年生存率介于90%和69之间尽管CCPA发病率和死亡率较高,10年生存率在哪里∼63 - 80% (125年,127年,129年,138年]。
有更好的外科技术,治疗结果近年来有所改善(130年]。过程包括bullectomy、侧sublobar切除,楔形切除,叶切除术,胸膜切除术、肺切除术。电视胸外科(大桶)可能减少并发症和住院的长度,并被认为是另一种程序开放手术切除的简单曲霉肿和multicavity疾病不渗透的门(SoR B和体验质量II) (129年,132年]。意想不到的peri-operative问题可能需要转换到胸廓切开术(出血、致密纤维粘连,融合interlobar裂缝,或肺门淋巴结病)(132年]。一些广泛的疾病患者可能需要胸廓成形术同时cavernostomy和肌肉换位皮瓣(SoR C和体验质量III) [133年,134年]。
抗真菌治疗可预防用药曲霉属真菌积脓症或避免疾病复发时完整切除是不可能的125年),但没有证据支持这个角色辅助三唑抗真菌治疗的手术切除后一个曲霉肿(139年,140年),但一个更微妙的方法证明是有效的在我们看来[125年]。的简单曲霉肿切除不溢出真菌材料可能不需要辅助抗真菌治疗(SoR D和体验质量II) (139年,140年]。如果溢出的真菌感染预计由于手术的复杂性,抗真菌治疗手术前可以管理周(SoR和体验质量III)。真菌文化应采取术中,曲霉肿或腔提交文化的一部分,特别是如果病人有抗真菌治疗之前。以防peri-operative溢出,胸膜空间可以被淘汰与两性霉素B脱氧胆酸盐或taurolidine (SoR B和体验质量III) [125年]。在这种情况下,抗真菌治疗术后时期是最好的继续和体验质量三世(SoR)。术后抗真菌治疗可以有效地指导下:文化邻近或手术后是否积极或菌丝中切除肺实质(相对于腔);peri-operative病变切除困难的风险扩展到连续的肺段(s)和/或胸膜;和理想手术(残余病灶)。不建议可以抗真菌治疗的持续时间在失败的情况下完全切除曲霉肿,应该个性化。
曲霉属真菌结节切除手术后随访
通常诊断病理学上切除活组织检查后,有时通过经皮或其他与切除活组织检查(表12)。如果一个曲霉属真菌结节是单身,完全切除,病人不需要抗真菌治疗(SoR B和体验质量III),除非免疫力低下(SoR和体验质量III),这是常见的风湿性关节炎。而定量曲霉属真菌免疫球蛋白血清学有吸引力的监控工具曲霉属真菌结节,没有实质性的数据支持其使用。如果不完全切除(单个结节即。通过经皮活检诊断),密切跟踪和量化的病变是必需的曲霉属真菌免疫球蛋白血清学、炎症标记物和放射学每隔三个月来确定所需的抗真菌治疗(SOR B和体验质量III)。在那些与多个结节,当一个人但其他人仍被移除时,抗真菌治疗建议(SOR B和体验质量III)的期望会有减少大多数或所有结节的大小随着时间的推移,这增加的大小可能代表另一种疾病过程,如恶性肿瘤。近辐射随访(最初3月)需要确保没有进展。在所有情况下,皮质类固醇接触应该最小化。
讨论
患者意识到,注册会计师可能受益于长期抗真菌治疗,相反高5年死亡率(75 - 80%),没有任何干预,导致需要早些时候和更精确的诊断。1970年代- 1990年代手术切除或“医疗管理”(reality-inaction)二分法的管理已经取代了在2010年代与多个管理选择,一旦诊断。对那些病人不愿或无法接受切除手术,治愈是难以捉摸的,即使是那些被认为是通过手术治愈复发。因此,绝大多数患者注册会计师需要慢性疾病管理。在大多数主要的双重目标的治疗是减少症状和预防进展。偶尔病人都是无症状的,不进步即使没有治疗。在光谱的另一端是高度有症状的患者,其疾病似乎进步尽管高强度抗真菌治疗,有时与免疫治疗相结合。逮捕进展,特别是减少肺功能丧失,是治疗的一个关键目标,并不总是实现;同样的体重增加,减少易疲劳性,减少咳嗽,吐痰,咯血和呼吸困难都是有价值的长期抗真菌治疗的好处,也并不总是实现。
这些详细的指导方针是第一个制定所有的诊断,手术和医学临床管理会计师的管理和监控措施。多个出版物的准则是有可能的,因为来自世界各地注册会计师的不同方面。一些传感器适用被作者指导临床管理有着丰富临床经验的注册会计师。毫无疑问进一步研究和高质量的出版物,以及新的诊断和治疗工具,将改进这些建议和未来的几十年之内,我们今天提议似乎过时了。然而,很明显,临床医生确诊CPA的许多方面和实施成功的治疗方案。
注册会计师是一种肺部的疾病,因此,绝大多数的新病例出现在呼吸道诊所或医院病房。胸呼吸内科医生和放射科医生的主要作用是怀疑注册会计师,然后启动测试建立诊断,或另一种诊断。真菌学(和/或免疫学)实验室协助这个诊断过程中起着关键作用。如果手术是治疗选择路径,那么几个风险评估需要防止胸膜复发和确保治愈。如果手术是杜绝或不选择,长期抗真菌治疗可能是启动和长期管理应委托给医生经验丰富的抗真菌治疗或团队的双重技能抗真菌处方和管理呼吸道并发症的潜在肺部疾病。注册会计师的特点,即。长期抗真菌治疗需要治疗药物监测、毒性和抗真菌耐药性监测,并确定抗真菌失败,自然传染病需要专业知识,但是这样的医生可能没有经验的深度所需的底层肺部疾病如慢性阻塞性肺病,结节病,严重的哮喘等。病毒是注册会计师的一个常见问题,有时是高度复杂的,尤其是特种加工。不同的单位会以不同的方式解决这个二元性的专业要求,但所有需要高质量的真菌学实验室支持监测抗真菌治疗和抗真菌耐药性。这些现实的复杂多年照顾CPA内在这些指导方针,虽然不是公开的建议。与许多复杂的临床条件、经验和更大的病人数字可能会有所改善的结果。
很多会计师患者生活在低收入和中等收入国家和发展注册会计师肺结核。并不是所有的建议这条指导原则可以实现在低收入和中等收入国家由于缺乏能力。我们没有“down-graded”我们的建议,因为这个问题,但宁愿鼓励我们的同事在这些环境中练习尽量采取可能的这些指导方针和尝试使用最好的工具和开发服务。例如,手术切除可能比长期抗真菌治疗,即使风险较高。
脚注
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支持声明:这些指南是通过欧洲社会主要由资助临床微生物学和传染病(ESCMID)和欧洲呼吸学会(人),额外的欧洲医学真菌学联合会的支持。188bet官网地址召集并同意这些指导方针所需的差旅费用由欧洲社会共同资助了临床微生物学和传染病和欧洲呼吸学会。188bet官网地址为这篇文章一直存放在资助信息FundRef。
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- 收到了2015年4月13日。
- 接受2015年8月18日。
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