文摘
Probe-based共焦激光endomicroscopy (pCLE)允许显微成像的肺泡在支气管镜检查。这项研究的目的是评估的诊断准确性pCLE amiodarone-related肺炎(AMR-IP)。
肺泡pCLE 36不吸烟患者,包括连续33患者急性或亚急性间质性肺病(ILD),其中17例接受治疗与胺碘酮和三个amiodarone-treated ILD的病人。
17岁的患者被诊断出患有高概率AMR-IP (HP-AMR-IP)由四个专家,和三个独立的观察员。支气管肺泡灌洗发现HP-AMR-IP没有差异和低概率AMR-IP (LP-AMR-IP)患者。HP-AMR-IP病人,pCLE显示大(> 20μm)和强烈荧光细胞在32 38肺泡的地区。相比之下,这些细胞观察39中只有两个地区从LP-AMR-IP病人,从ILD的59地区患者没有得到胺碘酮和没有10地区没有ILD amiodarone-treated患者(p < 0.001;HP-AMR-IP与其他团体)。的存在至少一个肺泡面积大、荧光细胞的敏感性,特异性,负面预测值和AMR-IP诊断的阳性预测值为100%,88%,分别为100%和90%。
总之,pCLE似乎是一个有价值的工具在活的有机体内诊断AMR-IP亚急性ILD的病人。
文摘
Probe-based共焦激光endomicroscopy似乎有用的亚急性ILD amiodarone-related肺炎的诊断http://ow.ly/ongMj
介绍
胺碘酮,第三类抗心律失常代理,是全球最常用的药物之一1]。引进以来,在临床实践中,一些严重不良影响归因于慢性胺碘酮政府和引发了重大关切2]。最严重的amiodarone-related副作用是肺毒性(3,4),这可能导致危及生命的条件,如肺纤维化和急性呼吸窘迫综合征(5- - - - - -9]。amiodarone-related肺炎的风险(AMR-IP)估计为每年1.0% (10- - - - - -12]。临床资料、实验室测试、以及辐射特性可引起胺碘酮诱发的肺毒性在胸部计算机断层扫描(CT)扫描,通常不具体。支气管肺泡灌洗(BAL)流体显微镜检查可能有助于排除其他目的:间质性肺疾病(ILDs) [13]。它通常揭示phospholipid-filled巨噬细胞的存在以及白细胞和淋巴细胞的数量增加。人们普遍认为没有泡沫状巨噬细胞消除胺碘酮的毒性,而他们的存在仅证实了暴露于胺碘酮(14]。肺活检可能是有害的窝藏呼吸衰竭和心脏疾病的患者,涉嫌AMR-IP通常会导致停药的药物,药物没有明确证据的责任。因此,更可靠的诊断标准AMR-IP是必要的。
Probe-based共焦激光endomicroscopy (pCLE)是一种新的微创技术,可以提供活组织的显微成像。探索的过程使近端支气管和肺泡区域实时在支气管镜检查(15- - - - - -18]。研究表明主要内生荧光团,观察到在488 nm pCLE激发波长,弹性蛋白,这是一个主要组件的网络远端肺间质,在轴向的主干肺泡管和肺泡入口19,20.]。由于烟草焦油特定荧光成像的技术也允许在主动吸烟者肺泡巨噬细胞,而这些细胞在不吸烟的健康受试者不可见16]。因此,pCLE肺符号学在吸烟者和非吸烟者明显不同,应分别分析(21]。
本研究的目的是确定诊断的准确性肺泡pCLE可引起胺碘酮诱发的肺毒性。为此,我们分析了pCLE成像数据不吸烟患者亚急性ILD和amiodarone-related肺炎和其他ILD病人之间的比较结果。
方法
研究设计
为了评估可引起胺碘酮诱发pCLE对肺部疾病的诊断准确性,连续所有受试者招募到肺胞试验(ClinicalTrials.gov标识符:NCT00213603急性或亚急性ILD)选择在目前的研究中,他们是否受到慢性胺碘酮治疗。此外,所有amiodarone-treated患者没有ILD招募的肺胞试验也被选中。
在每种情况下,ILD的病原学的诊断是由一个专家小组评估的基础上,临床、放射学、生物和随访数据。除了面板的诊断,amiodarone-treated病人组受到第二次审查没有知识的由三个独立的专家小组的结论。所有的评论进行盲pCLE数据。
两组受试者的定义根据专家的评论,如下所示。1)A组包括所有的接受胺碘酮治疗的患者中,有三个亚组:A1组,包括间质性肺炎患者和高概率amiodarone-related肺炎(HP-AMR-IP);A2组患者间质和肺泡amiodarone-related肺炎肺炎和低概率(LP-AMR-IP);和组A3,患者接受胺碘酮治疗但没有间质性肺炎。2)B组由ILD的患者没有接受胺碘酮治疗。pCLE数据从A1组相比,这些组A2和B。
主题
患者群体的一部分肺胞的前瞻性试验从2006年4月到2011年5月。肺胞试验机构审查委员会批准的(没有。CPP第一:2005/029,鲁昂,法国鲁昂大学医院)。所有的病人pCLE之前签署书面知情同意过程。
肺胞试验的入选标准:弥漫性或焦肺实质疾病对支气管镜检查显示,年龄> 18年,签署书面知情同意。排除标准:出血障碍,肺动脉高压,支气管镜检查禁忌症,解剖或功能全肺切除术的历史。
患者肺胞审判中被认为是目前研究当以下标准:不抽烟的人戒烟或者至少6个月前,亚急性ILD下(< 3个月),non-ILD胺碘酮治疗。
ILD的诊断
为了建立最终ILD的病原学的诊断,患者的基线临床、放射学和生物数据,以及后续的数据,分析了四个专家小组,包括位肺脏(g . Zalcman和诉Jounieaux),放射学家(a . Genevois)和病理学家(f . Roussel),蒙蔽pCLE结果。的诊断AMR-IP实现基于上述信息,具体地说,在药物停药后患者的进化有或没有皮质类固醇治疗,和排斥其他间质性肺病的原因。
对于amiodarone-treated患者,进行第二次评估分别由三个独立专家(l . Thiberville多米尼克和大肠Bergot) 4个月后,小组的审查,蒙蔽pCLE结果。这个评估是基于相同的基线和随访信息,没有知识结论的前面板。为此,每个专家评价病人的诊断低,中间或AMR-IP高概率。评论后,患者分为HP-AMR-IP当面板和至少两个独立的评论家同意了。
体内,实时肺泡显微成像
肺泡地区的pCLE成像是通过使用Cellvizio肺与488 nm励磁装置,耦合到一个光谱仪(莫纳克亚山技术,法国巴黎)。所有的内窥镜手术之前根据协议进行描述(16]。简单地说,一个4.4毫米支气管镜(MP60模型;奥林匹斯山,日本东京)插入到航空公司最小的可及支气管。那时的pCLE miniprobe支气管镜的引入工作通道,并被顺利在支气管镜视图到连续分裂的支气管树直到它渗透到肺小叶,如前所述[15- - - - - -17,22]。
pCLE序列记录和存储,以备后续分析。尽可能pCLE肺泡成像是在感兴趣的区域进行胸部CT扫描显示异常。
原位荧光microspectrometry
微观区域的光谱被记录下来在活的有机体内通过光谱通道pCLE设备,同时与图像采集(如前所述)(16]。光谱分析是使用一个特定的执行反褶积(Levenbergt-Marquardt)算法。该算法是基于三个光谱的线性组合组件:正常弹性蛋白和烟焦油发射光谱实验测量,和高斯谱可调宽度和中心波长。光谱从AMR-IP患者相比之前的研究中获得从吸烟健康志愿者16]。
成像数据分析
pCLE图像分析进行同时由两个观察员(m . Salaun和l . Thiberville)失明患者的图表和诊断。
使用专用测量进行Medviewer®1.1软件(莫纳克亚山技术)。细胞的大小是根据其评估最大的维度。荧光强度量化使用MedViewer信号量化工具箱,上下水平阈值的查找表设置为一个和8000年,分别。pCLE特性考虑定量分析如下。1)荧光细胞的存在:这个特性被定义为的存在至少一个检测细胞单位面积在pCLE探索;2)细胞的存在> 20或30μm >,定义为至少一个细胞的存在与直径> 20或30μm >单位面积探索;3)细胞组织,评估区域细胞的数量出现聚合或孤立的从动态视频序列分析;和4)的荧光强度pCLE信号:荧光强度是计算帧显示最大的细胞密度。荧光强度结果表示为每个选定的帧的像素强度的中值。
两种进行了分析:1)单位面积分析,功能(如。“肺泡数量的区域显示细胞渗透”,或“肺泡区域细胞的数量≥20μm”)的基础上,比较他们的频率在每组;2)每个病人的分析,患者的数量pCLE功能组之间的比较。为此,pCLE特征被定义为“积极的”对一个病人出现在至少一个领域的探索。
Bronchoaveolar灌洗分析
拜尔港都使用四整除的50毫升生理盐水。细胞学的细胞分析BAL流体包括和微分细胞总数、存在和semi-quantification泡沫状巨噬细胞和Golde得分。泡沫状巨噬细胞识别的基础上他们的胞质方面May-Grunwald-Giemsa颜色后,在细胞质中由圆形液泡光空传统光学显微镜。(描述的Golde分数是评估23]。简单地说,总共有100个人巨噬细胞被Perl的普鲁士蓝染色后得分方法。每个细胞排名为含铁血黄素的内容通过使用以下范围:0,没有颜色;1,一分的微弱的蓝色细胞质;2,深蓝的一小部分细胞;3,深蓝细胞质的大部分地区;4,深蓝整个细胞。
统计数据
pCLE功能组间比较的频率使用确切概率法。的平均荧光强度比较使用Mann-Whitney测试。
敏感性,特异性,阳性预测值和阴性预测值,以及95%的置信区间,计算评估AMR-IP pCLE的诊断准确性。
考虑到多个比较,提出的假定值是根据Bonferroni纠正,(pB= 1 - (1 - p)1 / np是未修正的价值,pB纠正值p, n是比较的数量)。
结果
主题
受试者对胺碘酮治疗
接受胺碘酮治疗的患者的分类和HP-AMR-IP LP-AMR-IP专家组的审查并没有差异三个独立专家的审查。那里是一个很好的协议独立观察员(κ= 0.61;弗莱斯kappa)。
经过专家的评审,9名患者被诊断出患有HP-AMR-IP没有另一种诊断(A1组),和八个病人分类在A2组,与LP-AMR-IP(替代诊断是亚急性心力衰竭(n = 2),感染性肺炎(n = 2),组织肺炎(n = 2),石棉肺(n = 1)和过敏性支气管肺的曲霉病(n = 1))。三个病人接受胺碘酮治疗没有间质性肺疾病(外围肺癌,n = 2;支气管扩张,n = 1) (A3) (图1)。
胺碘酮治疗以下主要特征的病人表示表1。
在这些科目中,38在活的有机体内肺泡pCLE序列记录不同肺段HP-AMR-IP患者(A1组),39肺泡序列记录从A2组患者(LP-AMR-IP)和10肺泡序列记录病人没有ILDs (A3) (图1)。
受试者没有接受胺碘酮治疗
16 ILD没有胺碘酮治疗患者被诊断为过敏性肺炎(n = 6, 23肺泡领域探索),不明原因引起的组织肺炎(n = 4, 17肺泡区域),bleomycin-induced弥漫性肺部疾病(n = 2,五个肺泡领域),自身免疫系统疾病(n = 2,九肺泡地区),肺嗜酸性(n = 1,三个肺泡领域)耶氏肺孢子菌肺炎(n = 1,两个肺泡领域)(图1)。
体内pCLE成像
pCLE添加了中位数(四分位范围)7(42)分钟整个内窥镜手术。没有严重的副反应,如出血、post-bronchoscopy感染或气胸发生在endomicroscopic程序。
特点渗透强烈荧光的肺泡细胞存在于所有的HP-AMR-IP患者,38个35的腺泡的探索领域。存在巨大的肺泡细胞(> 20μm)与荧光观察> 100任意单位在每个HP-AMR-IP患者和32的38地区探索从这个组。这些细胞被发现只有一个病人从A2组(两个39肺泡的地区),以及在另一个病人从B组(59肺泡的地区之一)。这些高荧光细胞的存在至少一个肺泡面积可以区分从其他ILD HP-AMR-IP患者敏感性为100% (95% CI 0.66 - 1),特异性88% (95% CI 0.47 - 1),以及阳性和阴性预测值为90% (95% CI 0.55 - 1)和100% (95% CI 0.59 - -0.1),分别为(表2和3)。
相比之下,一个微弱的细胞荧光观察六组患者A2和三分之一的病人组中A3, 14个39岁和10个肺泡中两个方面探讨,分别(p < 0.001, A1与A1和A2与A3;确切概率法)(表2)。分析pCLE成像ILD患者没有胺碘酮药物(B组)也显示出微弱的细胞渗透在只有六16个病人,在59肺泡中的14个地区探索(表2)。
pCLE细胞特性给出的细节表2和图3。肺泡细胞HP-AMR-IP病人(A1组)不同于其他组的大(p < 0.001)和更强的荧光(p < 0.001)。肺泡细胞经常聚集在A1组相比ILD没有胺碘酮治疗的患者(p = 0.05) (表2)。
表4和图3描述细胞的人口主要平衡分析相比,肺泡细胞特性与pCLE观察。从9 HP-AMR-IP患者、5看到一个占主导地位的淋巴细胞牙槽炎,两个中性粒细胞牙槽炎,和两个主要的巨噬细胞牙槽炎。有趣的是,pCLE淋巴细胞和中性粒细胞牙槽炎病例的分析显示,两个种群的荧光细胞(图4)。一个是由小圆和同质细胞(大概激活淋巴细胞和/或中性粒细胞),可以观察到在到达前的小支气管肺泡区(图4;和在线补充视频);大细胞的其他人口是一个非齐次肺泡内的地区,这可能与激活肺泡巨噬细胞(图4 b)。两个AMR-IP患者巨噬细胞在牙槽炎落下帷幕,pCLE显示只有这个群体更大的细胞。
morphology-based解释细胞的人口是在网上提供的补充材料,这表明大型细胞群可以激活巨噬细胞。然而,它不能排除,一些最大的荧光细胞pCLE做代表肺泡II型细胞(在线补充材料和无花果。S1)。
泡沫状巨噬细胞并不限于HP-AMR-IP但也观察到其他20个ILD落下帷幕的病人。半定量评估相关的泡沫状巨噬细胞数量并不存在大的荧光细胞观察在活的有机体内使用pCLE (图3和表4)。
Microspectrometry分析
microspectrometry分析所示的结果图5。这一分析表明,HP-AMR-IP可以区别LP-AMR-IP病人,以及吸烟对象的基础上自发荧光光谱在488海里。
进一步的分析表明,从患者自体荧光光谱在488 nm HP-AMR-IP可以参考光谱的特点是结合弹性蛋白和另一个光谱在550海里,特定于胺碘酮肺毒性。作为比较,可以模仿吸烟健康志愿者的光谱的结合三种光谱组件:烟草焦油组件和弹性组件和疲软的组件在630海里(数据没有显示)。
讨论
这项研究首次表明,pCLE能够区分从其他ILDs amiodarone-related肺炎患者。没有验证AMR-IP诊断标准,这些发现可能有重要的临床价值。
在这里,我们发现主要pCLE amiodarone-related肺炎的特点是高荧光的存在和大细胞,巨噬细胞,肺泡内。在我们的系列中,这一项阳性和阴性预测值为90%和100%,分别为AMR-IP的诊断。除了其诊断能力AMR-IP ILD患者接受胺碘酮,我们的研究也表明,pCLE可以区分从其他ILDs AMR-IP,包括过敏性肺炎和其他药物引起的肺炎(furantoin -和bleomycin-induced纤维化)。
在AMR-IP患者中,我们能够形象这些大荧光细胞在活的有机体内在84%的肺泡地区,包括淋巴细胞和中性粒细胞牙槽炎患者。有趣的是,在这些情况下,大型荧光细胞观察连同小荧光细胞,淋巴细胞和中性粒细胞数量,在活的有机体内。
我们的数据表明,荧光肺泡细胞的观察使用pCLE比BAL发现有更好的诊断价值。从历史上看,泡沫状巨噬细胞在BAL患者从胺碘酮肺毒性已经观察到自1980年代初以来[13]。然而,研究已经证明,这些泡沫细胞也可以观察到在病人没有ILD胺碘酮治疗,表明他们代表常规药物作用的标记比肺毒性的指标(14]。我们的研究结果强烈支持这一假说,但提供证据表明pCLE观察到荧光细胞不对应于这个泡沫状巨噬细胞。
落下帷幕,与肺组织中泡沫细胞的积累被认为是一种独特的组织学特点,amiodarone-related肺毒性(24]。这可能表明pCLE允许原位观察激活细胞间质和intra-alveolar肺隔间,而BAL反映了细胞群中细支气管和肺泡空间,独立的激活。最近,K埃勒et al。(25]给出的数据支持这一假设,表明高荧光细胞可以观察到在活的有机体内从单肺移植受者,而最初的肺细胞的渗透。这也是按照之前的同一组的发现表明,在稳定的肺移植受者,激活炎症细胞存在于BAL [26]。然而,尽管我们的microspectrometry分析表明,不同来源的细胞荧光信号AMR-IP与吸烟者相比,细胞或分子的演示过程底层细胞荧光基本需要进一步实验。
我们研究的局限性之一是,像往常一样在药物引起的肺部疾病,病人的分类依赖于概率诊断标准。在这里,我们使用,与专家之间的严格的协议,AMR-IP非常严格的标准,存在的另一个原因ILD分类的病人具有较低的概率与毒品有关的疾病。因此,它是可能的,一些患者的低概率AMR-IP可能潜在的肺毒性胺碘酮作为,或作为一个触发器,急性肺疾病。这也可能解释为什么略荧光细胞能找到使用pCLE肺泡地区这样的病人。相反,pCLE后续可能有助于早期发现病人服用胺碘酮的肺毒性和监测细胞浸润以及改进的回归ILD的负责任的停止服用。
所有amiodarone-treated患者纳入我们的研究是不吸烟者alveoscopy时,它不能排除pCLE吸烟患者的特异性AMR-IP可能低。特别是,它是可能的,在吸烟,烟草tar-induced细胞荧光掩盖了荧光信号与药物毒性有关。因此,本文提供的结果仅适用于不吸烟的科目。然而,而我们在活的有机体内光谱的研究仍然是有限的,不包括不吸烟患者没有服用胺碘酮,它表明,荧光信号从烟草焦油AMR-IP可以区分开来。未来的研究需要证实的有效性原位microspectrometry吸烟患者接受胺碘酮。
总之,pCLE是一种微创技术,可以很容易地添加到一个简单的内窥镜手术中可能的药物引起的肺部疾病。不吸烟的过程似乎特别有价值的ILD病人服用胺碘酮,对他们来说,停药的药物可能是有问题的,并且应该迅速决定。未来需要前瞻性研究来证实我们的数据,目前支持的决定药物停药的肺泡pCLE期间大型和高荧光细胞成像。
确认
作者要感谢肯尼迪。Menard(医学院-鲁昂大学、鲁昂、法国)在生物统计学非常有用的帮助。
脚注
临床试验:这项研究是在注册clinicaltrials.gov标识号NCT00213603。
支持声明:本研究是支持的法国Canceropole西北(法国里尔)法国卫生部(PHRC 2007年,巴黎,法国)ADIR协会(法国鲁昂,)。
利益冲突:披露可以找到与本文的在线版本www.www.qdcxjkg.com
- 收到了2011年11月3日。
- 接受2012年9月17日。
- ©2013人队