抽象的
这种系统审查和荟萃分析试图调查哮喘加剧,口服皮质类固醇使用或哮喘严重程度是否与早产和宫内生长限制有关。
纳入考虑了1975年至2012年3月11日期间发表的队列研究。138篇出版物被确定为可能的纳入,其中9篇符合纳入标准,通过报告感兴趣的围产期结果(低出生体重,<2500 g),根据哮喘加重史、口服糖皮质激素使用或哮喘严重程度分层的哮喘患者组出现早产(妊娠期<37周,除非另有说明)和胎龄小(胎龄和性别< 10%)。
母亲哮喘加剧和口服皮质类固醇用途对结果产生显着影响,包括低出生体重(RR 3.02,95%CI 1.87-4.89和RR 1.41,95%CI 1.04-1.93)和预期递送(RR 1.54,95%CI 0.89-2.69和RR 1.51,95%CI 1.15-1.98。妊娠期间的中度至严重的哮喘与胎龄的小风险增加(RR 1.24,95%CI 1.35)和低出生体重(RR 1.15,95%CI 1.05-1.26)婴儿。
这些数据表明,定义为中度至严重的哮喘加剧,口服皮质类固醇使用或哮喘严重程度可能与前期递送,低出生体重和小于孕龄婴幼儿有关。需要进一步研究母亲哮喘对围产期结果的影响。
哮喘是影响怀孕的最常见疾病,全球患病率为8-13% [1- - - - - -3.].有人提出,哮喘可能对妊娠结果产生影响,并且妊娠可能会影响哮喘的过程[4]但公布的数据一直在矛盾。因此,我们最近进行了荟萃分析以研究母亲哮喘是否与妊娠风险和新生儿并发症的风险增加有关。我们发现妊娠期间具有哮喘的女性遭到围产期并发症的风险,包括低出生体重,预期递送和胎龄婴儿的小型婴儿[5].
所有低出生体重婴儿的大约70%是在37周之前预期递送的结果。因此,观察到孕妇哮喘学前期递送的增加可以解释其婴儿的大部分产量增加。然而,对于胎龄而小,最常见的是宫内生长限制的结果,可能发生在任一期限或前期婴儿中,并且还占一些低出生体重婴儿。
尚未确定这些不良围产期结果的机制。几项研究报告了哮喘严重程度增加或哮喘控制增加的关系,并且出生体重低的风险增加,胎龄和前期递送的患者很小[6- - - - - -18.].最近的一个META分析发现,怀孕期间怀孕的哮喘雌性患有严重恶化的历史均显着增加围产期并发症,包括低出生体重[19.].妊娠期间使用口服糖皮质激素(OCS)等哮喘药物也可能导致早产或低出生体重婴儿[20.]并被几个大型队列研究的贡献因素有所建议[9,13.].
为了更好地理解在患有哮喘的母亲中观察到的早产和宫内生长受限风险增加的潜在机制,我们进行了一项系统性的文献回顾和荟萃分析,以调查母亲哮喘的严重程度,孕期加重史或使用OCS与早产、低出生体重或胎龄小婴儿的风险相关。
方法
系统回顾文献:检索策略
1975年1月(引入吸入糖皮质激素)至2012年3月期间发表的英语研究可能纳入MEDLINE (n=1642)、EMBASE (n=1755)、护理与健康文献累积指数(CINAHL) (n=417)和Cochrane中央对照试验登记册(n=75)。使用搜索词((哮喘或喘息)和(怀孕*或围产期*或障碍*))。更新进行了,搜索更新是在2009年1月至2012年3月,以确保没有文章被遗漏。更新的数字为:MEDLINE (n=681)、EMBASE (n=624)、CINAHL (n=84)和Cochrane中央对照试验登记(n=14)。所有确定的摘要均由两位审稿人独立评估。每个潜在的文章的全文版本由两个独立的审稿人进行评估,以确定其是否符合纳入标准。
纳入标准
如果这些文章是队列研究,其中包含了根据哮喘发作史、OCS使用或哮喘严重程度分层的哮喘患者组的围产期结果(见下文)的比较数据,则纳入这些文章。哮喘被定义为医生诊断的哮喘(无论是确诊的或受试者自我报告的),或在数据库中编码的哮喘诊断或符合美国胸科学会标准的哮喘。根据国家和国际指南(全球哮喘倡议或国家哮喘与妊娠教育计划工作组),对女性哮喘患者进一步按症状严重程度进行分类[13.]、用于控制哮喘症状的药物数量(一种药物:轻度;2、3种药物:中度/重度)[21.或验证的指数组合药物使用和加剧标记物(表格1)[22.,23.].定义了哮喘的恶化(表2.)的症状需要医疗干预,例如住院、急诊科就诊、其他计划外的紧急就诊或使用紧急治疗。在其中两项研究中,紧急治疗包括使用OCS [7,24.].大多数研究包括妊娠期间任何时间发生的病情加重,但有一项研究仅将病情加重限制在妊娠早期[13.].围产期的兴趣结果包括低出生体重(<2500g),预先出生(<除非另有说明),胎儿较小(孕龄和性别为<37周)。
研究描述
已确定有138份出版物可能列入审查。9篇论文描述了7项前瞻性和2项回顾性队列研究符合纳入标准(表3).129份文件因下列原因被排除:无哮喘亚组(n=29),定义不明确的哮喘亚组(n=6),不符合我们纳入标准的哮喘亚组(n=24),无哮喘对照组(n=10), 1975年后发表但在1975年之前进行的研究(n=2),横断面调查(n=3),仅abstract (n=10),未报道围产期结局(n=16),综述文章(n=6),病例对照研究设计(n=15),数据仅以比值比表示(n=4),撤回文章(n=1),与另一研究(n=3)重叠数据(n=3)表4.).
数据提取
通过一个审阅者使用标准化表格提取数据并由第二次审阅者进行检查。调查人员讨论了任何差异,以达成共识。联系了研究作者以澄清必要时的结果定义。
提取数据以:研究设计;学习特征(包括学习年份和国家);主题特征(包括招聘人士,主题排除,孕产妇年龄,体重指数,吸烟,社会经济地位,前护理,种族/种族和合并症);哮喘诊断;哮喘的严重程度;药物管理;加剧;和哮喘子组的围产期结果(数据主要呈现为n(%)或平均值±sd)。
学习质量独立评估,并使用纽卡斯尔 - 渥太华规模的两名审查员进行评分[89.].纽卡斯尔-渥太华量表是一种有效的评估非随机研究(包括队列研究和病例对照研究)质量的工具,最高评分为9分。纳入研究的平均质量得分(8.3)(表3)被评为好。
荟萃分析
荟萃分析符合观察性研究的标准方法学指南[90.].根据严重程度(轻度)对哮喘女性亚组进行了围生儿结局的相对风险分析相对使用Review Manager软件(RevMan 4.2.7, Wintertree software Inc,安大略省,加拿大),妊娠期哮喘发作(以是/否变量表示)和OCS暴露(以是/否变量表示)。对于二分结果,使用固定效应模型计算相对风险(RR)和95%置信区间。异质性采用卡方检验(p<0.1被认为具有显著的异质性)和I2百分比(我2≥60%认为表现出显着的异质性;Revman,Wintertree Software Inc.)。
结果
哮喘加剧与围产期结果的关系
早产
5项前瞻性研究报告了早产的数据[6,7,12.,16.,17.)和1035名未发生妊娠期病情加重的受试者。Fitzsimonset al。[18.)和Greenberger和Patterson.[16.分别发表于1986年和1988年的论文的数据是重叠的,因此1988年的论文包含了更多的研究对象,这里包含了这些数据(以及下文报告的后续分析)[16.].在j的研究中安娜等.[12.]“轻度”的比较相对“严重哮喘”,我们将其翻译为“没有恶化”相对加剧“,因为它们对”严重“哮喘的定义是哮喘,需要紧急住院治疗症状。总体而言,在怀孕期间具有恶化的哮喘学前期递送的不显着趋势(RR 1.54,95%CI 0.89-2.69)。各研究间无显著异质性(I2= 0%,p> 0.1)。
OCS使用与围产期结果之间的关系
哮喘严重程度与围产期结果的关系
早产
有三项研究报道了孕妇哮喘严重程度对早产的影响[13.,21.,22.].一个回顾性[21.]和一个前瞻性研究[13.]报告在<32周的完成妊娠作为结果的早期递送。总体而言,与具有轻度哮喘轻度(RR 1.08,95%CI 0.4-1.39)的女性相比,雌性早期递送早期递送的风险并未增加。
两个回顾性[21.,22.]和一个前瞻性研究[13.]报告在<37周的妊娠期之前发货。总体而言,中度至严重的预期递送的风险没有增加相对轻度哮喘雌性(RR 1.00,95%CI 0.93-1.09)。
讨论
先前的研究,以及最近的元分析[5]的研究表明,患有哮喘的女性妊娠比非哮喘女性妊娠发生早产、低出生体重和胎龄小婴儿的风险更高。到目前为止,还不清楚是哪种机制导致了这些观察结果。我们的研究结果显示,妊娠期间病情加重和OCS使用与早产和低出生体重儿的发生率增加相关,而妊娠期间中度至重度哮喘与低出生体重儿和胎龄儿小的风险增加相关(表5.).这些结果表明,急性哮喘事件(恶化和症和OCS使用)增加了早产的风险,而更严重的严重程度增加了宫内生长限制的风险。
在我们的荟萃分析纳入期结束后发表了一项最近的人口队列研究> 40 000次怀孕后发现,哮喘雌性具有加剧史的哮喘雌性被定义为在数据库中记录的哮喘的急性护理更有可能具有低出生重量或前期婴儿而不是非哮喘的女性[5],同意这种荟萃分析的结果。然而,本研究还发现,与非哮喘的女性相比,哮喘女性中患有哮喘女性的胎儿婴儿的小风险增加。这一发现与我们的结果方差,但可能与他们研究中使用的不同比较群体(非哮喘女性)有关相对我们的荟萃分析(没有恶化的哮喘女性)。
最近的另一名妊娠哮喘女性研究表明,那些带有住院治疗或急诊部门的女性增加了低出生体重婴儿的风险增加[91.].米盗贼等.[19.]在一项针对855名哮喘患者的荟萃分析中报告称,低出生体重婴儿的风险增加,但与妊娠期病情加重相关的早产并不存在。在我们的荟萃分析中,除一项研究外,所有研究中哮喘发作的原因都是未知的[7],其作者发现,触发器包括非依从性在另外三分之一的患者和病毒感染中吸入皮质类固醇药物。年代泰丽斯——一个arniala.等.[6发现,在怀孕期间具有恶化病史的45个受试者中,没有使用吸入的皮质类固醇。两项研究还检查了哮喘恶化的潜在孕产妇危险因素,如年龄,平价,吸烟和体重指数,发现妇女之间没有显着差异,妇女患有严重恶化的雌性和没有[7,17.].g的一个有趣的观察reenberger和Patterson.[16.是,虽然具有未经治疗的地位的受试者哮喘患者的不良风险较高,但患有吸入的皮质类固醇或OCS的加剧治疗的那些受试者具有更有利的结果。在我们的分析中,OCS用户(RR 1.41)中出生体重低的相对风险大约是具有严重恶化的女性的一半(RR 3.02)。对围产期结果的严重哮喘或加剧影响的可能机制包括胎儿缺氧对胎儿生长的直接影响,或胎盘不足的间接影响[85.,这两种症状都可以通过预防或快速治疗哮喘发作而减轻。
当我们检查OCS对围产期结果的潜在影响时,我们发现怀孕期间使用妊娠的怀孕哮喘雌性具有增加的预期递送风险(<37次妊娠期)和低出生体重婴儿。已经有几个队列研究表明母体哮喘对可能与OCS使用相关的预期递送的显着影响。每日服用8毫克泼尼松的孕妇哮喘有8毫克泼尼松的风险增加了80].Dombrowski等.[13.]发现严重哮喘的显着效果(1 s中强制呼气量(fev1在注册前4周使用的60%和/或ocs使用)在预期递送,调整后的大率为2.2(95%CI 1.2-4.2)。Bracken等.[9]研究了873名有哮喘病史的孕妇(其中778人没有医生诊断,只有哮喘症状),使用OCS后早产的几率增加(校正后OR 1.11, 95% CI 1.03-1.18)。由于哮喘队列中可能包含非哮喘受试者,因此该研究被排除在我们的荟萃分析之外。Perlow.等.[14.[将31种类固醇依赖性哮喘患者依赖于50个非类固醇依赖性哮喘学,发现本集团依赖于OC的术前递送和低出生体重的风险显着增加。
由于口服避孕药是最常用在短期治疗急性加重(目前的荟萃分析显示增加低出生体重的风险),看起来,甚至一些最早熟的风险与口服避孕药可能与哮喘急性加重的标志。一项研究确实报道了在调整了加重和FEV后,OCS与早产的相关性1.因此,OC的直接效果不能排除,但它可能需要在没有哮喘的情况下在没有哮喘的患者中进行研究,以确定这种直接效果而不通过哮喘恶化的混淆。
除OCS外,其他哮喘药物可能会增加早产或宫内生长限制的风险。当检查特定药物用途时,在该荟萃分析中包含不足的物品数量不足。然而,现有数据并不表明,包括β-激动剂,吸入的皮质类固醇或茶碱的哮喘药物有助于哮喘雌性妊娠期预期递送的预期递送,低出生体重或小的风险增加。需要进一步的研究来解决怀孕期间这些药物的安全性。
我们的研究结果特别表明,与轻度哮喘孕妇相比,患有中度至重度持续性哮喘的孕妇发生低出生体重和胎龄小婴儿的风险增加。这与之前的几项观察结果一致,表明怀孕女性FEV较低1或严重的哮喘具有增加的围产期结果的风险增加[40],其中包括胎龄婴儿[15.,57.,92.].Dombrowski等.[13.),并根据潜在的混杂因素(如吸烟、种族和社会经济地位)进行了调整,发现中到重度哮喘患者的小胎龄风险仍在增加。我们无法区分哪些中度至重度哮喘患者的哮喘控制欠佳。哮喘严重程度的增加可能导致哮喘恶化的风险增加,以及更难以控制的慢性哮喘,潜在的慢性缺氧。与高海拔妊娠相关的慢性缺氧与宫内生长受限的风险增加有关[93.].
可以假设妊娠期间哮喘的更好控制会导致哮喘恶化的降低,从而减少不良不良的围产后结果。为了支持这一点,先前的荟萃分析发现,活跃的哮喘管理(定义为参与管理和治疗哮喘的注册受试者的研究的研究人员)可能有效地减少预期劳动和预先发生的发生术语交货[5].这种观察可以通过活跃的哮喘管理减少加剧,或OC的疗程,这两者都涉及一些研究,这是有助于预期递送的风险[19.].
该荟体分析的局限性包括:基于仍然有限的研究样本量的能力不足,严重性和急性加重研究之间定义的差异,以及无法控制潜在的混杂变量。潜在的混杂因素,如社会经济地位、种族和吸烟史可能解释了观察到的一些异质性。然而,这一信息没有包括在大多数研究中。
本研究有重大的临床意义。由于妊娠期患者中度至严重的哮喘或哮喘的恶化的女性具有更高的胎儿婴儿的出生风险和/或小的风险较高,我们的结果提供了控制哮喘优先考虑的理由在怀孕期间哮喘的管理。随着对哮喘的充分控制,将减少恶化,需要全身皮质类固醇,以及母亲和胎儿缺氧,这可能导致新生儿的改善。结果,这可以改善包括早产和宫内生长限制的结果。目前的指导方针建议,怀孕哮喘患者的治疗目标是提供最佳的疗法,以维持对哮喘的控制以进行孕妇健康和生活质量。与非怀孕的哮喘一样,这包括最大限度地减少症状,加剧,活动的限制,需要救助药物[94.].
总之,目前的荟萃分析表明,那些患有哮喘的哮喘的哮喘患者,需要对OC的哮喘和中度至严重的哮喘的预期递送的风险增加,胎儿年龄婴儿的预期递送,出生体重和小的风险增加。我们认为这种分析具有重要意义,因为它表明最佳疾病控制可能会降低这些不利的围产期结果。进一步的研究将有必要表现得令人信服地,良好控制的哮喘与不良围产期结果无关。
致谢
我们要感谢王刚(纽卡斯尔大学哮喘和呼吸疾病中心和澳大利亚新南威尔士州纽卡斯尔亨特医学研究所)的帮助。
脚注
感兴趣的语句
利益冲突的信息可以在这篇文章的在线版本中找到www.www.qdcxjkg.com.
- 收到了2011年的11月9日。
- 接受2012年7月19日。
- ©2013年