抽象
因为甲型流感感染住院哮喘患者都不太可能需要重症监护室或死亡与nonasthmatics比较。造成这种情况的原因尚不清楚。
我们进行数据对1520例患者进行回顾性分析收治75家英国医院确诊为流感A / H1N1流感感染。多变量模型,用于研究哮喘和严重后果(重症监护病房的支持或死亡)的关系的原因。
哮喘患者不太可能比nonasthmatics有严重的结果(11.2%与19.8%,未调整的OR 0.51,95%CI 0.36-0.72),尽管需要入院氧更大比例(36.4%与26%,未调整OR 1.63)和肺炎的发生率相似(17.1%与16.6%,未调整的OR 1.04)。多变量logistic回归分析的结果表明与预后哮喘的关联(调整OR 0.62,95%CI 0.36-1.05; P = 0.075)通过预录取解释吸入皮质类固醇的使用(调整OR 0.34,95%CI 0.18-0.66)和更早入场(从症状发作≤4天)(调整OR 0.60,95%CI 0.38-0.94)。哮喘,全身性类固醇用严重后果的可能性降低相关联(调整OR 0.36,95%CI 0.18-0.72)。
使用皮质类固醇和早期入院解释哮喘的关联,在住院的患者较少严重后果。
病毒性呼吸道感染是哮喘加重的最常见的原因,在孩子病情加重〜80%,而在成人急性发作的50%[受到牵连1-3]。与哮喘加重相关的最常见的确定病毒是鼻病毒,其次是冠状病毒,流感病毒,副流感病毒和呼吸道合胞病毒[1,4]。
在2009-2010流感大流行,哮喘人们注意到,入院与流感病毒A / H1N1(H1N1pdm)感染,本例患者中最常见的合并症的患者[〜25%五-7]。有人还指出,承认与流感感染医院哮喘不太可能死亡或需要入住重症监护与nonasthmatics [对比6,8,9]。相比之下,几乎所有其他慢性疾病的存在与死亡之后住院的风险增加[9]。为什么哮喘的诊断应不太严重后果的住院患者进行相关的原因一直没有审查。可能的解释建议包括:1)用于医院转诊和入场,因此在入院nonasthmatics相比的时间较温和的疾病的较低阈值;2)哮喘,而不是与流感有关的肺炎,提示入院治疗的流感诱导的发作的发生;3)对哮喘的趋势是在年轻群体占主导地位的危险因素者,其病死率因流感较低[9,10]。
2009年5月,英国健康部成立了流感临床信息网(FLU-CIN)承接H1N1pdm感染住院病例的临床监测。这项研究的目的是提供有关案件的住院和改善流感的管理快速的信息。我们从这次研究中丰富的信息来检查哮喘患者的危险因素和结果。
方法
2009年4月和2010年1月间,FLU-CIN收集考入英国31个城市或城镇确诊感染H1N1pdm 75家医院患者的临床,流行病学和结果数据。大流行已经别处描述的数据收集,并从2009年第一波的细节总体结论[6],但在这里所描述的分析是基于从所述第一和第二组合波完整数据集[11]。简言之,感染H1N1pdm被诊断通过从入院发作期间得到的呼吸样本一正逆转录酶PCR的结果。一个大的数据集由受过专门训练的数据收集器收集,并包括人口统计学,预先存在的疾病,急性和长期的药物和临床观察在入院的时间。
肺炎的诊断是基于标准如前所述[12]:1)入场胸片报告清楚地暗示肺炎;2)急性浸润,但没有合并的入场胸片报告;3)无胸片报告可用,但入院胸片在临床笔记记录为在保持与肺炎(N = 24)。临床观察结果相匹配,为岁的成年人和儿童的国家卫生服务猪流感社区评估工具的标准<16年(网上补充表A)13]。
FLU-CIN是一个公共卫生监测项目,其对健康和社会保健英格兰国家信息管理委员会的道德和保密委员会审查的程序和批准的收集,储存和使用用于监视用途的个人数据,而无需单独的与会者同意。该报告表示包括来自两个弹簧/ 2009年夏季(N = 601)和秋/冬2009/2010(N = 919)大流行波上1520周的患者数据的整个FLU-CIN数据库的二次分析。
分析和统计方法
进行了有和没有哮喘的患者比较描述性分析。哮喘的诊断入院的时间是根据在医疗情况下笔记记录,并不需要验证肺功能文档。这些分析还分别为儿童(年龄<16岁)和成人进行;p值以分类曝光变量卡方检验所计算的。
使用监视队列的巢式病例对照分析,以研究哮喘的诊断和严重的结果从H1N1pdm 2009感染之间的相关性,后者被定义为死亡或需要2级(高依赖性单元)或3级(重症监护病房),护理,而在医院。患有“严重后果”构成“案件”。在多因素Logistic回归潜在混杂因素从在相同群组的严重后果[我们两个之前的工作调查危险因素被确定11] 和先验基于所述描述性分析的概念框架。对哮喘和严重的结果之间的关系以下协变量的影响进行了独立地被分别引入其中,反过来,为原始模型中评估:年龄;合并症(使用察尔森指数,不包括哮喘例)[14]。免疫妥协;录取的季节;入院时疾病的严重程度(严重的呼吸窘迫;增加的呼吸率;氧饱和度≤92%;呼吸衰竭;严重的临床脱水或休克;意识改变;呼吸困难和C-反应蛋白水平);预录取吸入性类固醇的使用;时间入院(从症状发作);在医院使用抗病毒药物;在医院抗生素的使用;在医院口服/静脉使用皮质类固醇。然后,通过在至少10%朝向空关联修改了原来未调整的比值比任何协变量包括在最终的多变量logistic回归模型。 If the association of asthma with less severe outcomes was fully explained by associated comorbidities or treatments, then the adjusted odds ratio of asthma with severe outcomes would be expected to approximate one in the final multivariate model.
通过我们的研究结果的稳健性进一步检查的方式,还进行包括独立与两种曝光(哮喘)和结果相关联的所有协展开多因素分析。结果表示为调整的比值比和95%置信区间。的<0.05的p值被认为是统计学上显著。STATA(11版; StataCorp,学院站,TX,USA)用于所有的统计分析。
结果
该研究队列包括1520例;720(47.4%)为男性,平均年龄26岁(四分范围9-44.4),其中480(31.6%)是年龄<16岁的儿童的。哮喘是最常见的合并症,目前在385(25.3%)患者。例哮喘患者更可能在普通吸入糖皮质激素的患者比未患哮喘(52.7%与4.5%)。
表1和2比较哮喘的和非哮喘患者的人口统计,临床和治疗/管理特性。例哮喘患者显著不太可能死亡或住院期间与nonasthmatics相比,需要重症监护的支持(11.2%与19.8%;OR 0.51,95%CI 0.36-0.72)。相反,哮喘患者显著更有可能比nonasthmatics在入院时严重呼吸妥协的展览功能,符合下列条件的分流:严重的呼吸窘迫,血氧饱和度≤92%,呼吸衰竭和严重的临床脱水或临床休克(表格1)。与这些研究结果相一致,哮喘报道显著更多的呼吸困难入院的时间(58.4%与30.8%;未调整的OR 3.15,95%CI 2.48-4.0)和显著更有可能获得补充氧气(36.4%与26%;未调整OR 1.63,95%CI 1.27-2.08)。当儿童和成年人分别(在线补充表格B和C)分析这些差异是相似的。
有哮喘患者肺炎的发生率无差异显著与nonasthmatics(哮喘17.1%相比,与16.6%;OR 1.04,95%CI 0.77-1.42)。如哮喘患者更可能具有胸片入院执行(OR 1.57,95%CI 1.17-2.11; P = 0.003),灵敏度分析调查肺炎和哮喘仅包括患者进行了明确的胸片记录之间的关联;哮喘和nonasthmatics之间没有显著差异(OR 0.85,95%CI 0.62-1.18; P = 0.329)。
抗病毒药物(319(82.9%)出使用奥司他韦和9(2.3%)出使用扎那米韦385案件385案件),抗生素和全身皮质类固醇在入院在显著更哮喘患者与nonasthmatics相比(规定表2)。
数据涉及的时间从症状入院发病者可1083(71.3%)患者在研究队列。在这些患者中,那些患有哮喘是显著更可能在4天内症状发作与nonasthmatics(254(65.2%)的出385相比,被送往医院与602(53.0%)总分1135;OR 1.46,95%CI 1.04-2.07)。从症状发作中位数(四分位数间距)时间入院是用于哮喘(2(1-3)天)作为nonasthmatics相同(2(1-4)天; P = 0.28)。
协会严重后果
与严重后果哮喘的关联(未调整OR 0.51,95%CI 0.36-0.72)通过年龄不受影响(调整OR 0.49,95%CI 0.35-0.70),如由Charlson评分(调整OR 0.51测定合并症存在,95%CI 0.36-0.72),免疫妥协(调整OR 0.51,95%CI 0.36-0.72),在医院应用抗病毒药(调整OR 0.49,95%0.34-0.69),在医院使用抗生素(调整OR 0.49,95%CI 0.35-0.70)或季节(春与秋/冬和第一与入场的第二大流行波)(调整OR 0.51,95%CI 0.36-0.72)。在进一步的分析,以避免线性关于年龄的假设和基于哮喘和nonasthmatics之间的年龄差异(表格1),具有严重后果哮喘的相关性调整年龄<5岁(调整OR 0.50,95%CI 0.35-0.71)和年龄16-45岁(调整OR 0.52,95%CI 0.36-0.74)。
与此相反,严重哮喘结果的关联的点估计值是由> 10%的减少当用于预录取独立地调节吸入皮质类固醇的使用(调整OR 0.63,95%CI 0.42-0.94)和“入院≤4天从症状发作”(调整OR 0.64,95%CI 0.43-0.95)(进一步的结果在网上补充表d给出)。在多变量模型,包括这两个协变量(预录取吸入糖皮质激素和录取≤4天从症状发作),哮喘与降低严重后果则未能保持统计学意义的可能性的关联(调整OR 0.73,95%CI 0.45-1.17)(表3)。在多变量模型中,包括独立地与两个曝光(哮喘)相关联的所有协变量和结果,哮喘的严重后果的可能性降低的关联是不显着的再次(调整OR 0.62,95%CI 0.36-1.05; P = 0.075),但预录取吸入皮质类固醇出现保护性的(调整OR 0.34,95%CI 0.18-0.66; p = 0.001),为是早入院(调整OR 0.60,95%CI 0.38-0.94; p = 0.025)(表4)。
住院系统性的影响(口服/静脉注射)与严重后果哮喘的关联使用皮质类固醇是复杂的。哮喘状态,并与严重后果,观察到全身性类固醇的关联之间的相互作用;在哮喘患者,全身皮质类固醇相关的与严重的后果的可能性(调整预录取吸入皮质类固醇和入场≤4天或0.36从症状发作,95%CI 0.18-0.72; P = 0.004)降低,而在nonasthmatics,全身皮质类固醇用严重后果的可能性增加相关联(从症状发作调整预录取吸入皮质类固醇和入场≤4天OR 3.53,95%CI 2.16-5.78; p <0.001)。
在预录取吸入糖皮质激素的哮喘患者的事后分析与预录取吸入糖皮质激素没有表现出任何显著两组相对于其他(非哮喘)的数量共患疾病和展示功能的差异,但哮喘患者不能相比在吸入糖皮质激素哮喘患者显著更可能抱怨呼吸困难(64.5%与51.7%,未调整的OR 1.7,95%CI 1.13-2.56),对于严重的呼吸窘迫满足分流标准(73.9%与62.1%,未调整的OR 1.73,95%CI 1.12-2.67)(表5)。在吸入糖皮质激素哮喘患者显著不太可能不是吸入激素哮喘患者遭受严重的结果(7.4%与15.4%,未调整的OR 0.44,95%CI 0.23-0.85)。的254例患者上预录取吸入皮质类固醇,51(20.1%)患者被指定nonasthmatics。有从预准入吸入皮质类固醇在nonasthmatics的益处没有证据(未调整OR 0.99,95%CI 0.49-2.00; P = 0.968)。
讨论
哮喘是在FLU-CIN人群中最常见的合并症,如在其他国家和国际同伙[观察一致五,7,8]。在与以往的研究[保持五,7,8],在垂死的或需要在哮喘患者重症监护水平支撑与nonasthmatics相比的可能性的减少引人注目注意到。然而,我们没有发现任何证据表明,哮喘患者在入院时的症状轻微的病例来解释的重症监护病房住院和死亡的比率较低。取而代之的是,患者的放射学确诊肺炎的比例分别为哮喘和nonasthmatics非常相似(17%与16.6%)。此外,nonasthmatics相比,哮喘患者的特征表明在入院时呼吸更多的妥协;后者反映在呼吸困难的更高的速率,严重的呼吸窘迫,呼吸衰竭,血氧饱和度≤92%,并且需要补充氧气。这些特征表明,在哮喘患者医院复诊和入场门槛较低是哮喘与住院患者不太严重后果的观察到的关联不太可能的解释。
有趣的是,与nonasthmatics哮喘(N = 2)相比有显著更容易被免疫受损(N = 40)。加拿大的队列研究比较扎实住院器官移植受者和非免疫治疗流行病H1N1pdm感染也发现,哮喘是在非免疫患者[较为常见15]。这些意见背后的原因值得未来研究。
虽然哮喘患者更可能获得以下入院抗病毒和抗生素治疗,哮喘的不太严重的临床结果的相关性不是由患者使用抗病毒药物,抗生素的使用,或在年龄差异的影响。相反,与哮喘有关的管理因素被认为是更相关;具体地使用预录取吸入皮质类固醇的,较早的住院(4天内症状发作)和院内全身(口服或静脉内)使用皮质类固醇。
本研究的局限性是记录在病例记录哮喘的诊断是没有参考基准肺功能数据进行了验证;此外,气流阻塞入院时的严重程度,由呼气峰流速测定,未在FLU-CIN数据库抓获。然而,由于缺乏洪峰流量数据不会受到影响比较哮喘的主要分析与nonasthmatics。与严重后果哮喘的关联合并症的影响被调整用于使用察尔森指数得分的Deyo适应,这是使用疾病-10分级的国际Classifiaction加权量度。但是,没有合并症评分是完美的,残余混杂不能在这个观测数据集被完全排除。时间数据从症状出现到入院时的1083(71.3%)患者可用。有没有系统性的原因丢失的数据和患者丢失的数据是相似的其他患者。因此,鉴于FLU-CIN人群的整体规模和协会研究的实力,这是不太可能的丢失数据造成显著改变结果。大流行性流感疫苗接种情况没有可靠地记录在在FLU-CIN队列所有病人的医疗记录。哮喘患者,在英国的目标群体疫苗接种是,可能是更容易与nonasthmatics相比,已接种疫苗。在本研究中,所有患者经实验室确认的感染H1N1pdm,如果有病人接受了大流行流感疫苗,它没有防止感染的发生。的可能性,哮喘患者的疫苗接种可能已经减弱疾病遗骸的严重程度。 However, patients with other comorbid illnesses (who would have been equally likely to receive early vaccination) were not observed to have fewer severe outcomes, as had asthmatics. Therefore, a protective effect from pandemic influenza vaccination is unlikely to explain the findings of the current study.
患者由流感感染引发的哮喘加重早期医院复诊的值可涉及,在大队列和基于人口的研究,一直与改善预后[相关抗病毒药物的早期管理16]。或者,这可能反映了哮喘的提示适当的治疗,包括全身性类固醇的给药的重要性,特别是在哮喘患者尚未对皮质类固醇治疗。
另一种观点是,吸入类固醇的使用和早期住院可能只是由消息灵通的医生管理的哮喘治疗良好和确诊的标志;哮喘患者可能会有一种不同于非哮喘患者的疾病,这种疾病往往不会有如此严重的最终结果。在当前数据集中无法探究此视图的准确性。患有其他慢性呼吸系统疾病(如慢性阻塞性肺病)的患者,通常使用吸入性和全身性类固醇进行治疗,没有观察到严重后果的可能性较低。这可能反映了根据潜在肺部疾病的严重程度和慢性程度对治疗的反应程度的不同,哮喘通常比其他慢性肺部疾病的反应更灵敏[17]。
哮喘患者吸入糖皮质激素的使用,提高临床结果之间的关联是通过从大型流行病学研究结果的支持。使用萨斯喀彻温省卫生数据库和30名569哮喘患者队列,Suissa等。[18]表明,经常使用低剂量吸入类固醇可降低哮喘死亡风险,并可使哮喘住院率降低31% [19]。同样,坚持低利率治疗哮喘的药物,尤其是吸入糖皮质激素,与较差的预后哮喘相关[20,21]。从吸入糖皮质激素的好处被认为是涉及到他们的气道炎症和高反应性的影响,并不针对任何特定的病毒感染。因此,虽然目前的研究主要集中在H1N1pdm感染,从哮喘患者的临床结果吸入糖皮质激素所观察到的益处可能会扩展到其他急性呼吸道病毒感染。
哮喘,住院全身使用皮质类固醇和临床结果之间的关系变得更复杂。危重患者H1N1pdm感染的一些队列研究报道皮质类固醇激素的关联具有较高的死亡率或医院获得性肺炎的比率较高[22-24],而其他研究并未发现全身使用皮质类固醇和严重后果[之间的任何关联25]。这些研究都没有哮喘和nonasthmatics之间的区别的。在目前的研究中,全身性类固醇用严重后果的哮喘患者的较低可能性相关联,而在nonasthmatics,有严重后果的可能性增加的关联。这反映了全身性类固醇的给药哮喘与nonasthmatics相比,基本上不同的适应症。在哮喘加重的急性管理全身性类固醇的益处被很好地描述并搁置在大证据基础[26]。这项研究的结果支持急性哮喘管理的原则,包括使用皮质类固醇激素的与流感感染住院治疗哮喘。与此不同,对于nonasthmatics,严重的流感病毒感染的管理全身性类固醇的作用尚不清楚,甚至可能是有害的[27,28]。在这项研究中,在nonasthmatics使用皮质类固醇可能已经在病情严重的情况下,更频繁,因此,它的使用可能只是患严重疾病的标志。但是,仅仅这样的解释没有考虑由H的发现一个等。[24],患者的H1N1pdm感染谁用皮质类固醇激素发烧抑制剂治疗的前瞻性遭遇更糟糕的结果。一个充分的动力随机对照试验中必须通知当前的讨论,考虑到的可能性,即不同的临床组可以具有不同类型的疾病,并且可以从任一或者通过益处类固醇疗法受到伤害。
我们在一个单独的队列结果的验证将是一个理想的下一个步骤。在此期间,从这项研究结果强调遵守规则的吸入糖皮质激素使用的重要性的哮喘患者,尤其是在冬天的时候呼吸道病毒流传。这项研究还支持与流感感染住院治疗的哮喘患者使用皮质类固醇激素的,按照急性哮喘管理的原则[29]。
总之,我们发现,入院治疗流感感染哮喘患者一半的几率为nonasthmatics死亡或需要重症监护的支持,尽管在入院和肺炎发生率相似的时间时呼吸妥协。预录取使用吸入糖皮质激素和早期住院治疗(4天内)的解释大多数哮喘的观察协会的不太严重的后果。这与哮喘的比例,与nonasthmatics相比,被录取的,因为病毒感染触发的情况下的解释是一致的(即病毒诱发哮喘发作),而不是因为感染本身的严重程度和哪家医院治疗更有效。
致谢
作者感谢E.加德和C.阿姆斯特朗(卫生署,英国伦敦)为相对于FLU-CIN方案的宝贵贡献。他们也非常感谢个人谁有助于确定病例和整理临床资料:A.展位,M.查尔斯沃思,S. Rodenhurst,A巴拉德和A.霍姆斯(帝国学院卫生保健NHS信托,英国伦敦);S. Batham,P.帕金森,T. Kumar和A.邓菲(莱斯特NHS信托,英国莱斯特大学医院);A.滕布里奇韦,P. Hempsall,J. Linskill,A.特纳,S.格林德尔,D.谢尔和E.模具(谢菲尔德大学医院NHS信任,谢菲尔德,UK);E.白色,E.斯科特,J.卡特,E塞吉和H.山(桤木嘿儿童医院NHS信托基金会,利物浦,英国);D.弗利特伍德,L.罗氏,S. DYAS和M.博斯韦尔(皇家利物浦和Broadgreen大学医院的信任,英国利物浦);G.弗农,G.霍顿,H.朗沃斯和A.克里根(利物浦妇女医院,利物浦,英国);G.汤普森,E贾维斯和C.铸币厂(诺丁汉大学医院NHS信托,英国诺丁汉);K.绥健,J.达格利什,S.海顿和G. Slinn(伯明翰儿童医院,英国伯明翰)M.雷斯,A.麦卡利斯特,K.达菲,A.戈登,K.鲁尼,E.安德森,M.麦克沃特,H.戴维森,W.卡门,A. MacConnachie,M.棉,A.雷诺兹,H. Murdoch, K. Voy, R. Hague, and colleagues in Scotland who contributed to the FLU-CIN in Scotland; B. Smyth and C. Kearns (National Public Health Agency, Belfast, UK) for identifying cases and facilitating data collection; T. Cunningham (Southern Trust, Portadown, UK) and L. Boydell (Belfast Trust, Belfast, UK) for facilitating data collection; A. Amberbir, S. Al-Badri, B. Mahgoob and N. Arunachalam (University of Nottingham, Nottingham, UK) for data entry and obtaining background population data; also G. Watson (University of Nottingham, Nottignham, UK) for database development and support. The authors also thank Professor Sir G. Duff, Co-Chair of the Scientific Advisory Group for Emergencies, and Professor J. Darbyshire, Co-Chair of the Influenza Clinical Information Network Strategy Group, for their support; S. Kelly (University of Nottingham) for help in developing the initial FLU-CIN data collection tool; and P. O'Brien (University College London Hospitals NHS Foundation Trust) for assistance in further developing the data set. The authors also thank those Chief Executive Officers, clinicians, virologists and managers too numerous to mention who were active in notifying cases to FLU-CIN. S.J. Brett and P.J. Openshaw wish to acknowledge the support of the UK NIHR Biomedical Research Centre scheme.
脚注
对于编辑评论见772页。
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支持声明
生在英格兰的部门是为FLU-CIN的主要出资人与苏格兰政府首席医务官和卫生局在苏格兰中心的额外资金。Chairmanship of the FLU-CIN Strategy Group (that includes J.S. Nguyen-Van-Tam, W.S. Lim, M.G. Semple, P.J. Openshaw, R.C. Read, B.L. Taylor, S.J. Brett, J. McMenamin, J.E. Enstone and K.G. Nicholson as members) was provided by the Department of Health, England. The FLU-CIN Strategy Group had final responsibility for the interpretation of findings and decision to submit for publication.
利益声明
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- 收到2012年1月25日。
- 公认2012年6月25日。
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