文摘
本研究的目的是调查到什么程度间质性肺病(ILD)的共同变量免疫缺陷症(CVID)相关肉芽肿性疾病(GD)类似于肺结节病
20 CVID / GD患者中进行的回顾性研究Groupe Sarcoidose法语。医疗记录集中。患者与60控制与结节病。
临床检查显示患者更频繁的陶瓷器皿低于对照组(45%与分别为1.7%;p < 0.001)。胸部电脑断层扫描,结节(通常是多个和平滑利润),空气支气管征和光环的迹象更频繁(80%的病人比控制与分别为42%;p = 0.004)以及支气管扩张(65%与分别为23%;p < 0.001)。micronodule分布在100%的控制和perilymphatic 42%的患者(p < 0.001)。支气管肺泡灌洗分析显示患者t细胞CD4 / CD8比值低于控制(意味着±sd1.6±1.1与分别为5.3±4;p < 0.01)。在病理分析、结节和合并与肉芽肿病变有或没有淋巴细胞疾病在大多数情况下。患者的死亡率高于控制(30%与分别为0%)和共同变量免疫缺陷引起的并发症。
ILD CVID / GD展示了一个特定的临床情况和演化明显不同于结节病。
常见的变量免疫缺陷症(CVID)的特点是主要缺陷的免疫球蛋白生产(1]。已知的主要临床呼吸功能CVID复发性细菌感染和支气管扩张。CVID可以与自身免疫相关症状和/或肉芽肿性疾病(GD)和/或淋巴组织障碍(2- - - - - -4]。协会与GD CVID (CVID / GD)在8 - 22%的患者在大型系列CVID患者(2,3,5,6]。先前的研究已经表明,GD可以赋予CVID患者预后较差,肺肉芽肿的最突出的本地化过程(5,7]。
几个问题仍然对间质性肺病(ILD) CVID / GD (ILD / CVID / GD)患者,这种情况从来没有具体和全面研究规模足够大。大多数已发表的研究在肺部表现CVID / GD仅限于一个方面,如计算机断层扫描(CT)表示,和/或包括只有数量有限的情况下7- - - - - -13]。
ILD的程度/ CVID / GD类似于肺结节病和ILD如何影响CVID和GD患者的预后7- - - - - -10仍在讨论。到目前为止,没有发表的病例对照研究比较ILD CVID / GD患者和肺结节病。
我们提出一个病例对照研究ILD / CVID / GD与肺结节病。这项研究的目的是描述临床特点,放射,功能性,生物和病理特征,和结果包括放射成像和死亡率ILD / CVID / GD患者,并与肺结节病的患者进行比较。
方法
ILD / CVID / GD患者
这项研究是由法国Sarcoidose法语,法国的官方合作工作组de Pneumologie de法语语言。医生参与网络被要求报告病人的护理满足入选标准如下:1)根据C CVID诊断onley等。(1];2)的组织学证据noncaseating肉芽肿在一个或多个组织样本排除其他引起的肉芽肿病;和3)ILD的CT。研究人群的完整列表和医院看到在线补充材料。
当前回顾性多中心研究获得机构审查委员会批准(拉西德保护des人d凭法国,巴黎,法国)。患者的知情同意。
这项研究是2006年10月和2010年12月之间进行的。28受试者招募。对所有患者,收集完整的医疗记录在中央数据库中通过详细的问卷调查,从医师d . Bouvry和l . Mouthon回顾了医学,生物和病理记录,当所有py综述了胸部CT扫描。Brillet和d . Bouvry。28岁的病人并不包括在这评论,因为没有确认ILD的CT (n = 4),缺乏证据的肉芽肿病变(n = 2), hypogammaglobulinaemia与非霍奇金淋巴瘤(n = 1)或没有知情同意(n = 1),因此,研究人群包括20名患者。疾病演变跟踪日期的第一个胸部CT ILD示威。
控制与肺结节病
对照组由60岁患者肺结节病诊断根据美国胸科学会/欧洲呼吸学会/世界结节病和其他肉芽肿疾病协会标准(188bet官网地址14]。控制与ILD CVID / GD患者(3/1比率)为结节病的影像学分期14]:ILD CVID / GD患者第1阶段疾病都与第一阶段结节病病人;阶段2和3是匹配阶段2或3;和第四阶段患者与第四阶段结节病的控制。
临床和实验室调查
所有的病人,d . Bouvry和l . Mouthon回顾回顾了数据库:包括胸和extra-thoracic参与临床记录,肺功能测试,生物结果包括血液和支气管肺泡灌洗(BAL),病理记录,和结果。综述了可用的病理标本由m . Kambouchner和允许CT-pathology相关性的研究CT在光环迹象的情况下。
成像调查
成像评价包括评价胸片和薄片CT。胸部射线照相分析使用结节病的影像学分期(14]。胸CT分析,综述了纵隔和肺窗设置图像在d . Bouvry和py共识。Brillet。观察员评估存在,程度和肺叶的分布根据Fleischner CT发现社会的建议(15]。为进一步的信息见补充材料使用的成像技术。
的评估结果
患者定期评估,在时间间隔取决于他们的临床状态。专注于CT结果评估,特别强调纤维化和生存迹象。
研究设计
最初,我们分析了临床、生物、放射学、病理和结果ILD / CVID / GD患者的数据。这些特征被相比对照组的肺结节病。
统计分析
结果表示为百分数,意味着±sd或中值(范围)。ILD / CVID / GD患者与卡方测试控制相比,确切概率法或未配对t在适当的时候。生存的病人和控制由kaplan meier估计方法并与生存率较。假定值< 0.05被认为是重要的。
结果
临床和实验室研究
病人特征总结表1。
ILD / CVID / GD集团由11个男性和9名女性。18例(90%)有白人和两个黑人(10%)的病人。CVID、GD和ILD在2岁被诊断出病人的65%。病人意味着±sd年龄(CVID范围)、GD和ILD诊断42±16(11 - 71),43±16(11 - 71)和44±17(11 - 71)岁,分别(无意义的)。
13例(65%)患者有反复感染和8个(40%)病人抱怨与自身免疫性表现症状。
GD诊断确认所有患者的证据肉芽肿病变病理检查在一个,两个或三个网站11日分别为7和2例。病理标本显示肉芽肿来自胸12例(60%)患者的样本(支气管,n = 3;纵隔淋巴结,n = 4;肺实质,n = 6),脾脏样本在四个病人,肝在四个病人,在三个唾液腺,皮肤在三,外围两个淋巴结,腹部淋巴结在两个和一个病人的骨髓。此外,7个患者的肺实质执行组织学分析表明:1)肉芽肿(n = 4);2)与其他相关肉芽肿病变(n = 2)(组织肺炎,n = 1;滤泡性细支气管炎,n = 1);或3)淋巴间质性肺炎(n = 1)。肺浸润的淋巴细胞表型显示主要的CD4 t细胞类型的优势除了淋巴细胞性间质性肺炎病人,谁显示CD8 t细胞的优势。分子搜索单克隆是负的。
肺部症状观察12例(60%)患者和由劳力性呼吸困难(n = 12, 60%),这是与六名(30%)患者排痰性咳嗽有关。在体检时,吸气发出爆裂声在9个(45%)病人中被发现。脾肿大和肝肿大被发现在15(75%)和10例(50%)患者,分别。
肺功能测试正常5例(23.8%)患者。限制性通气的缺陷(肺活量< 80%)被发现在7个(33.3%)病人和阻塞性缺陷(用力呼气量在1 s /肺活量< 70%)在两个(10%)病人。一氧化碳扩散能力的障碍(< 80%)观察14例(70%)患者。
血清血管紧张素转换酶水平高于正常的上限(ULN) 14(87.5%)的16个测试患者(平均2.2±1.2×ULN,范围1 - 5×ULN)。球差细胞计数是淋巴细胞(淋巴细胞≥20%)11(85%)的患者和均值±14测试sd淋巴细胞数为37.3±15.3%。CD4 / CD8 t细胞比例,在10个病人的测试中,< 1 5例(50%),四(40%)主题和1 - 3.5 > 3.5(10%)的主题之一。均值±sdCD4 / CD8 t细胞比例为1.6±1.1落下帷幕。
Extrathoracic GD的参与,详细表1出现在19例(95%)患者ILD / CVID / GD。均值±sd许多extrathoracic本地化为2.4±1.3。最常见的extrathoracic本地化脾(n = 17),肝脏(n = 9),淋巴结(n = 9)、皮肤(n = 3)和眼睛(n = 3)。
比较患者和控制提出了表2。它证实了复发性感染和自身免疫性疾病在CVID很常见和罕见的或在结节病缺席。从临床的观点来看,ILD CVID / GD显示更频繁的陶瓷器皿,脾肿大,肝肿大和extrathoracic本地化。生物数据表明,BAL CD4 / CD8比率在病人比对照组低(p < 0.001)。
放射性的发现
使用结节病的影像学分期,ILD / CVID / GD患者的胸部影像学阶段1为一个(5%)病人,阶段2 8例(40%)患者和第三阶段11例(55%)病人,病人虽然没有第四阶段。
最常见的CT发现ILD CVID / GD结节,16例(80%)患者出现。在大多数情况下,结节是多个(n = 10, 62.5%),与空气支气管征(n = 15, 94%)和光滑的利润率(n = 12, 75%),和周围毛玻璃混浊(晕)(n = 6 37.5%) (图1)。Micronodules在场在12个(60%)病人,随机分布在七个(64%)例和perilymphatic只有5例(36%)。小叶间隔增厚和其他行观察13例(65%)病人,不失真(图2)。支气管扩张是在13个(65%)病人;更频繁的远端,涉及较低的叶。两名患者有焦和囊状支气管扩张。
ILD的主要CT模式/ CVID / GD结节(n = 6 30%),比micronodules更频繁(n = 5, 25%)、行(n = 4, 20%)和磨砂玻璃,要么孤立(n = 1, 5%),或与行(n = 3, 15%)或结节(n = 1, 5%)。
关于CT-pathological相关性,六个病人结节周围的毛玻璃样阴影执行病理分析。m . Kambouchner看过的在一个案例中,有一个坚实的肉芽肿和外围区域显示组织肺炎(图3)。另外两个案例提出了肉芽肿。在五个患者合并,三个执行病理分析。2例肉芽肿,孤立,与滤泡性细支气管炎相关。
病人和肉质的对照组之间的比较总结表3。57 CT扫描进行分析。结节患者更频繁的在CT CVID比控制(p = 0.003)和代表的主要CT模式(p = 0.004)。光环迹象也越来越频繁,在只有两个(3.5%)被发现控制与结节病(p = 0.003)。而micronodules没有显著不同的流行,他们更经常的主要CT模式肉质的控制比患者(p = 0.004)。此外,micronodules的分布是不一样的。在肉质的控制,micronodule分布perilymphatic在所有情况下这是一个随机分布七ILD / CVID / GD患者(p < 0.001)。支气管扩张是涉及多叶(2.3与1.4,p = 0.008)和更频繁地在低叶(12 13与13日的患者p = 0.03)。此外,他们不太可能牵引ILD / CVID / GD患者的支气管扩张比肉质的控件(两个13与七13,p = 0.09)。
结果和治疗
ILD / CVID / GD患者和肺结节病控制随访平均时间(范围)80.5(7 - 201)和68.5(3 - 188)个月,分别。治疗和病人报告和控制的进化表4。17例(80%)患者免疫球蛋白替代治疗。根据临床医生判断患者治疗,在进化的不同阶段和不同长度的时间,与糖皮质激素(n = 15),免疫抑制治疗(n = 3)和/或羟氯喹(n = 2)根据症状不同,自身免疫性表现和ILD和/或严重程度的速度恶化。
关于放射性的发现,17 ILD / CVID / GD患者53±45个月后随访CT。10个病人的主要CT模式改善,恶化在六个病人和稳定在一个病人。没有病人的完整解决肺浸润。几个intralobular网状或胸膜下曲线线条,解释为肺纤维化的离散特性,观察5例(29%)患者。相比之下,在肉质的控制,36例随访42.5±29个月后胸部CT。4名患者有一个完整的解决肺浸润。18个(50%)结节病的患者有了新的迹象表明肺纤维化进展(p = 0.16)。
在最后的随访中,6例(30%)患者ILD CVID / GD已经死了,但所有的肺结节病控制还活着。三个死亡归因于CVID并发症:1)链球菌引起的肺炎脓毒性休克;2)晚期阻塞性肺疾病继发于支气管扩张扩散;和3)eb病毒相关腹膜大型b细胞淋巴瘤。剩下的三人死亡,一个是心肌梗死所致,一个原因不明的脑膜脑炎,另一原因不明的急性呼吸衰竭。生存的病人是低于肉质的控制,与生存的概率为79%与100%,10年(p = 0.004) (图4)。
讨论
目前的研究是第一个病例对照系列比较ILD / CVID / GD患者和肺结节病。主要结果是:1)患者肺部表现肯定不同于肺结节病在几乎所有情况下,考虑病史,体格检查,CT成像和BAL细胞计数;2)ILD的长期演化,没有任何自发的复苏趋势或显著纤维化;和3)可怜的生存和发病率有关主要CVID,通过感染、支气管扩张和淋巴增殖性疾病。此外,肺间质病理病变最常由肉芽肿病变,但在一些患者中,不包含某种程度的CVID-linked淋巴浸润。
发生noncaseating肉芽肿病变患者CVID曾被很好地描述(7- - - - - -13];是否应该被认为是结节病或“sarcoid-like”过程仍然有争议5,7,9,10]。在文献中,在我们的研究中,关键的表型差异CVID / GD和结节病已经指出。其中一些源于CVID,像高频反复感染负责支气管扩张和自身免疫系统表现的频率特别高。
艰苦的调查的临床、CT和BAL表现,我们报告以下的证据更明显差异CVID / GD和肺结节病。尼龙搭扣发出爆裂声,在肺结节病罕见,在CVID / GD患者的一半。拜尔港是可用在14个病人;尽管淋巴球增多被发现在大多数情况下,在结节病,CD4 / CD8 t细胞比例下降,这是非常罕见的在结节病16),被发现在50%的情况下,只有一个病人有一个比> 3.5,结节病的常见表现,认为是发人深省的诊断(17]。
一些研究[11,12,18)表明一个重要的区别CVID / GD和肺结节病的CT扫描特性,尤其是方面和分布的结节和micronodules。我们的系列清楚地证实了他们的发现。在我们的系列中,只有10%的情况下模仿结节病,通过典型的双侧肺门淋巴结病,主要lymphatic-distributed弥漫性肺micronodules [19]。最频繁,CT显示周边结节与周围空气支气管征和平滑利润毛玻璃混浊(晕标志),以及micronodules随机分布;所有这些看起来会非常非典型结节病。其他被认为是典型的结节病表现的频率和类型的支气管扩张和稀缺性纤维化。
CT晕标志被发现在多达35%的病人,这是值得注意的。在结节病,光环标志很少发现(20.,21]。Harada等。(20.]报道的唯一案例显示病理/辐射在此设置。固体区域的病变上皮样细胞肉芽肿。毛玻璃区域也与肉芽肿与单核细胞在外围航空和肺泡空间本地化。病理分析,有可能在三个六个结节患者的毛玻璃样阴影包围。了孤立的肉芽肿病变2例,肉芽肿的固体区域包围外围区域显示组织肺炎。
最终,病理结果没有显示严格相似。尽管典型的肉芽肿病变,没有不同的特性和肉质的肉芽肿,可以证明在六个肺活检,不少于三个案例还包含其他病变,相关或孤独。这些相关的或孤立的病变包括组织肺炎或滤泡性细支气管炎,两个病变众所周知与CVID[有关7,18,22,23),最近重新集结在术语GLILD (granulomatous-lymphocytic ILD) (7,24]。此外,mucosa-associated淋巴组织淋巴瘤的风险可能会增加在CVID和作为一个整合出现在CT扫描,演讲,在其他情况下被描述在淋巴瘤(25]。因此,如果出现肉芽肿病变的病理原因结节或合并其他病理诊断假设不能完全排除即使GD在肺外的样品确认。
在文献中,CVID / GD被认为有不良预后[7,10]。69年他们的分析文件的CVID患者B机台等。(7]发现减少生存中值> 50%,14岁左右的granulomatous-lymphocytic肺病而近30年的平均生存患者CVID孤单。在本系列中,致命的进化的机制没有指定。在一系列的Mechanic等。(10),结果可比死亡率也是严重的。四17个病人死于晚期限制性肺疾病,不严密地指定的机制,当一个病人有严重肝肉芽肿病由于腹水、肝性脑病和门脉高压10]。然而,一个rdeniz和Cunningham -Rundles(5)发现了相似的患者死亡率CVID之间,没有GD。10人死亡,六人肉芽肿性肺部疾病、并发肺炎3例(10]。在我们的系列中,高死亡率的30%与79%的生存10年以上符合这一点。有趣的是,这种高死亡率并不是由于ILD的恶化和GD本身,也许是因为我们的大多数病人受益于免疫球蛋白替代和皮质类固醇或免疫抑制治疗。
对我们的研究有几个局限性。首先,回顾,一些数据都没有。例如,肺的病理分析没有在我们所有的病人和真正的比例的情况下与其他淋巴肉芽肿和/或病变仍是未知的。特别是,我们未必能给CT基本病变的意义。治疗在GD和ILD的影响无法评估。然而,相反的Vultagio等。(13),我们没有观察到任何免疫抑制方案后增加感染的风险。
总之,ILD CVID / GD是一个不同于结节病的临床实体。自身免疫性疾病、陶瓷器皿、micronodules随机分布和结节与光环没有迹象或只在肉质的控制异常发现。疑似结节病的患者,出现这些临床或影像学发现应该提高底层CVID强烈怀疑。
ILD不是患者预后的关键因素。相反,不良预后与古典CVID并发症(淋巴瘤,死亡由于感染或阻塞性肺疾病继发于支气管扩张),这可能是更频繁的一个关联的GD。此外,由于频繁的淋巴病变有关,应该讨论一些CT肺部病理分析报告。最后,持续报道GD相关CVID似乎这种疾病的重要,提高我们的知识,特别是参与肉芽肿形成的机制。
确认
作者联系如下。d . Bouvry:援助Publique - Hopitaux巴黎(AP-HP),服务de Pneumologie和巴黎13日总统Sorbonne-Paris-Cite, 2363 EA,州立大学医疗阿维森纳,博比尼,法国。l . Mouthon:巴黎笛卡尔,将进医学院,医学院学习实习医师,医院科钦,科钦研究所,INSERM U1016, CNRS UMR 8104年,巴黎,法国。py。友谊医院Brillet: AP-HP,服务de Pneumologie阿维森纳大学医疗和AP-HP,医院服务de Radiologie阿维森纳大学医疗。m . Kambouchner: AP-HP,服务d 'Anatomie Pathologie,州立大学医疗阿维森纳。j]。Ducroix:服务进医学院实习医师,州立大学医疗Nord d 'Amiens,法国亚眠。诉Cottin:服务de Pneumologie州立大学医疗路易Pradel,济贫院土木里昂,法国里昂。j . Haroche: AP-HP,服务进医学院实习医师,州立大学医疗Pite-Salpetriere,巴黎。 J-F. Viallard: Service de Médecine Interne et des Maladies Infectieuses, Hôpital Universitaire Haut-Lévêque, Bordeaux, France. R. Lazor: Service de Pneumologie, Hôpital Universitaire Vaudois, Lausanne, Switzerland. F. Lebargy: Service de Pneumologie, Hôpital Universitaire Maison Blanche, Reims, France. A. Tazi: AP-HP, Service de Pneumologie, Hôpital Universitaire Saint Louis, Paris. B. Wallaert: Service de Pneumologie et Immuno-Allergologie, Hôpital Universitaire Calmette, Lille, France. A. Smail: Service de Médecine Interne, Hôpital Universitaire Nord d’Amiens. J-L. Pellegrin: Service de Médecine Interne et des Maladies Infectieuses, Hôpital Universitaire Haut-Lévêque. H. Nunes: Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP), Service de Pneumologie, and Université Paris 13, PRES Sorbonne-Paris-Cité, EA 2363, Hôpital Universitaire Avicenne. Z. Amoura: AP-HP, Service de Médecine Interne, Hôpital Universitaire Pité-Salpètrière. J-F. Cordier: Service de Pneumologie, Hôpital Universitaire Louis Pradel, Hospices Civils de Lyon. D. Valeyre: AP-HP, Service de Pneumologie, and Université Paris 13, PRES Sorbonne-Paris-Cité, EA 2363, Hôpital Universitaire Avicenne. J-M. Naccache: AP-HP, Service de Pneumologie, and Université Paris 13, PRES Sorbonne-Paris-Cité, EA 2363, Hôpital Universitaire Avicenne.
我们感谢诉利维(团结de矫揉造作的倩碧,友谊医院阿维森纳,博比尼,法国)统计援助。
脚注
可以从本文的补充材料www.www.qdcxjkg.com
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了2011年10月30日。
- 接受2012年4月26日。
- ©2013人队