文摘
医生用一个early-switch策略(从静脉注射、口服抗生素)的临床和社区获得性肺炎(CAP)住院病人稳定吗?如果没有,为什么不呢?
在一个多中心前瞻性群组研究中,成人患者承认注射。帽治疗包括在内。3天的抗生素治疗,临床稳定性评估和治疗医师采访他们的切换策略。此外,治疗医生的采访来评估他们的知识和坚持准则的建议。
149人(92%)的162个患者中,97(91%)的107个医生接受了采访。开关口服抗生素有可能在68年(46%)的149名患者在治疗3天但不执行68年27 (40%)。患者因素延迟开关是高抑制- 65(混乱的新开始,尿素> 7更易·L−1、呼吸率≥30次·分钟−1、血压< 90毫米汞柱,舒张压≤60毫米汞柱,和年龄≥65岁)得分(入学)(p = 0.04)和氧气治疗(p = 0.04),高温(p = 0.00)和呼吸率高(p = 0.04)(第三天)。医生的临床稳定患者的早期开关壁垒包括误解(26(55%)47),实际考虑(13(28%)的47)和组织因素(8 (17%)47)。引人注目的是,91名(94%)的97个采访的医生不会想到指导建议。
的开关注射。口服抗生素通常是不必要的延迟在患者住院帽由于不同类型的障碍。
社区获得性肺炎(CAP)是死亡的主要原因从传染病和大量负担医疗资源在西方国家(1]。通常需要住院,因为静脉注射抗生素治疗,确保最佳的组织渗透。的注射。治疗通常是一直持续到病人肯定克服感染(2]。最近的一项荟萃分析表明,早期改用口服治疗临床稳定的住院病人在2 - 4天,而不是长期的注射。治疗,导致估计减少3.4天的住院时间和更少的药物副作用(2]。治疗效果,反复感染和死亡率的可比性。即使在严重形式的帽子,一个early-switch策略通常是可能的承认(3天3]。大规模实施early-switch策略会导致大量减少医疗成本(3,4]。因此,(国际米兰)国家指导方针提倡早期改用口服治疗病人住院帽(1,5,6]。
和证明的好处显而易见,提前切换到口腔治疗尚未承认限制患者的日常临床实践中实现。它已经表明,医疗人员经验壁垒对early-switch策略的实现下呼吸道感染由于几个因素,包括缺乏明确的指导建议和缺乏预期结果(7,8]。坚持一个early-switch策略水平(即。病人被尽快改用口服制剂临床稳定达到)帽平均为58%,但不同医院之间变化很大(22 - 94%)(9]。这意味着相当大的改善空间的坚持early-switch策略。
仅仅发表的随机对照试验和结果发布的指导方针似乎不够early-switch策略的实施在日常实践(10]。一般来说,实现策略之前最好适当的壁垒,实现不同层次的分析(11- - - - - -13]。因此,我们旨在评估医生是否基础转换口服治疗指南建议,病人和医生特征影响的时间切换到口服治疗,医生是否感知early-switch战略障碍。识别这些障碍可能形成战略目标实现的基础。
方法
设计和设置
。她们在一次前瞻性观察,多中心研究中,我们评估的时间开关(即。停止注射。抗生素有或没有转换为口服抗生素)和可能的感知障碍early-switch策略限制内部和肺内科病房的病人。两个教学医院在荷兰(Diakonessen医院,乌特勒支,627个床位和蜿蜒的医疗中心,阿默斯福特,982个床位)和一所大学医院(乌特勒支大学医学中心,乌特勒支,1042个床位)参加了实验。研究协议是经当地医学伦理委员会批准。作为本研究的目的是描述医生的行为和主要测量通过医生进行访谈,获得患者的知情同意并不是必需的。
病人和程序
所有连续成人患者承认参与医院之一注射。帽治疗都有资格进行分析(在线补充附录I)患者被排除在外。如果他们承认之前的重症监护室改用口服抗生素是如果他们有囊性纤维化或肺移植,因为长时间的注射。这些患者的治疗往往是必要的。病毒,患者需要立即注射。抗生素治疗被排除在外,因为干扰的持续时间注射。治疗帽。
在每个参与中心,一名调查员发现病例符合包含每周两次筛选录取名单和参加每日报告新招生进行了讨论。通常,在荷兰,帽需要住院的病人后立即承认的一个病房应急部门的初步评估,通常在8 h表示。加入后,严重程度评分(抑制- 65(混乱的新开始,尿素> 7更易·L−1、呼吸率≥30次·分钟−1、血压< 90毫米汞柱,舒张压≤60毫米汞柱,和年龄≥65岁)的分数(14)和肺炎严重程度指数(PSI) /细分数(15])和抗生素管理记录当天承认(第0天)。在日常实践中,计算控制- 65和细分数只是基于可用的数据。
在五跨度为后续(第三天,6、14、21和28入院后),临床患者数据和抗生素管理局(的路线注射。/口头)记录。临床稳定性评估和定义为:温度< 37.8°C,氧饱和度> 92%没有额外的氧气,管理稳定血压不需要盐水或vasopressive药物治疗,心脏频率< 100次·分钟−1,呼吸速率<呼吸·25分钟−1和没有精神混乱后出现感染的发病(16- - - - - -18]。如果病人能够接受,无恶心或呕吐,他们标记为“能口服药物”。参数不记录在病历被认为是正常的。记录临床资料停止患者改用口服抗生素后,出院或死亡。去门诊,re-admissions和死亡率在入院指出回顾性分析28天。
医生的采访
居民或高级学生功能,治疗包括患者第三天承认被贴上“治疗医生”和被要求填写一个特定的调查问卷或采访使用这个问卷(在线补充附录II)。一般来说,病房的住院治疗一个病人承认在特定时间点负责病人在整个入学。我们没有记录,如果改变居民发生在治疗所包含的一个病人的治疗,因为在实践中很少发生(如。当居民旋转后6个月在一个特定的病房)。治疗医生了解研究目的在一般条款,声称其目的是选择口服或记录医生的动机注射。抗生素管理。医生被问及他们是否认为病人临床稳定,如果他们能确定口头或因素影响他们的选择注射。政府的抗生素。在面试过程中研究者指出,因素对不同级别可能会扮演一个角色,如在组织或病人的水平,以刺激医生提供完整的答案。使用开放式的问题,为了提供机会识别各种障碍。因为居民收到日常监督医学专家,他们的答案被认为反映了专家的意见。
包含周期后,高级医学学生,居民和监督医疗专家参与包括患者的治疗被邀请参与半结构化,使用physician-specific深入访谈问卷(在线补充附录III)。这次采访了医生的一般知识、临床经验和意见的最佳时间切换到限制患者的口服抗生素。如果所提供的答案似乎不完整,医生就鼓励他们阐明他们的答案。面试都是由相同的调查员(恩格尔第一)以标准化的方式。
样本大小的计算,测量和数据分析结果
主要结果是充分改用口服治疗的患者数量在3天的治疗。基于之前的研究,一个基线坚持一个early-switch治疗∼58%的病例可以预期8,9]。根据威尔逊的分数区间,140名患者的样本大小,将产生一个双面的95%置信区间宽度等于0.16时,样本比例是0.58。研究人群的大小不适合一个多层次分析;相反,医生和医院特点进行评估的病人使用逻辑回归分析。
二次结果包括病人和医生early-switch策略的相关因素。因素可能与连续相关联注射。治疗3天在单变量分析评估。比例变量进行评估,而不是每个类别(如。细分数类),以尽量减少风险损失的信息。变量p值< 0.05和< 15%缺失值被用于多变量分析利用似然比模型。模型的拟合优度Hosmer-Lemeshow测试测试。所有统计分析使用SPSS 15.0版(美国SPSS Inc .,芝加哥,IL)。
剩余的二级结果early-switch策略和最优时间壁垒开关帽患者一般来说,感知的治疗医生。这些定性的数据,提供特定的频率的回答在面试计算通过计算提供了一个特定的回答的次数每箱或/医生。
结果
病人和医生的特点
2010年10月至2011年5月,162名患者承认的三个参与医院登记。13(8%)的患者被排除在外,一个是被排除在外,因为他/她被转移到另一个医院,六有缺失数据,六个因为其他原因被排除在外。149年包括病人,一个病人死在第三天;这使得148例进行分析(图1)。总的来说,意味着±sd年龄是67±17岁和71年(48%)是女性。95名(64%)患者有一个或多个并发症;最常见的并发症是肺病(n = 49;33%)和恶性肿瘤(n = 18;12%)。意思是PSI录取分数是88±32 (表1)。包括所有病人在病房接受治疗,他们最初承认至少3天。
107医生参与治疗的149包括病人和被邀请physician-specific面试;97(91%)接受了采访图1)。10个(9%)医生被排除在外,四个拒绝参加,两个不再是工作在医院,四人长期离开。拒绝的理由参与时间不足三种情况,不清楚在一个案例中。35(36%)专家的采访医生由417.5累积多年的经验作为一个医学专家,53例(55%)居民142.5累积多年的临床经验和高年级学生9个(9%)。医生已经得到了他们的经验> 30荷兰中心和两个外国医院。
切换的时间
总的来说,注射。抗生素持续了4.7±2.8天,住院时间为8.2±5.5天(表2)。68年148例(46%),切换到口服制剂可能是基于预定义的临床标准(无花果1和2)。然而,在27 68例(40%),注射。抗生素仍在和超越第三天(图1)。病例组合的呼吸和非呼吸道病房相比,除了更多的共病肺部疾病呼吸病房(41(51%)的80个与8(12%)的68个;p < 0.00)。病人及时交换的比例也是这些病房类型之间的可比性(11 (36%)31与16 (43%)37;p = 0.52)。此外,在第一次和第二次的时间开关研究(4.9±3.2的一半与4.5±2.5;p = 0.38)相当,这使得学习效果不可能的。
坚持准则的建议
引人注目的是,91年(94%)的97年治疗的医生是没有意识到存在的任何明确的指导方针的足够的时间开关。事实上,参与医院没有提供这些指导方针通过抗生素小册子或他们的内部网,但有明显(国米)国家指导方针在这个问题上访问在线(1]。physician-specific采访,一些报道开关标准匹配的标准在这项研究中,没有发热等36(37%)医生,下降/不需要氧气24(25%)和血液动力学的稳定21例(22%)(表3)。额外的因素,不匹配我们的标准,降低c反应蛋白是一个47(48%)医生和临床改善的迹象(即。医生的临床判断或未指定)36例(37%)。值得注意的是,16(16%)医生提到“病人感觉更好”作为标准使用口服抗生素。
116例临床标记为稳定的居民(但尚未出院)3天,59(51%)不符合客观标准来自研究结果。例如,一些患者心脏频率高(高达182次·分钟−1)、发烧(39.2°C)或标记为临床稳定还需要氧气。相比之下,一些医生说,他们不适用early-switch策略在特定患者因为“发烧”(36.7°C)或“心动过速”(72次·分钟−1)。
early-switch战略障碍
评估影响的决定因素转换为口服抗生素,84名(56%)患者的特征仍在注射。在3天抗生素相比,65名(44%)患者在口服抗生素(表1和2)。单变量的变量与长期的持续时间有关注射。政府的抗生素(p < 0.05)在听诊异常显示肺炎(p = 0.02)和高抑制- 65分(p = 0.046;95%可信区间-0.76 - -0.017)录取;进入二级护理医院,而不是大学医学中心(p = 0.03);呼吸频率高(p = 0.04;95%可信区间-5.38 - -0.08);高温(p = 0.00;95%可信区间-0.70 - -0.21);氧气政府不稳定(p = 0.01)和临床根据居民在3天(p = 0.00)。呼吸频率并不是记录在103名(69%)患者,因此这个变量被排除,剩下的变量被用于多变量分析。在这个分析中,9例(6%)的148名患者被排除在外,因为他们在测量之前3天出院,和一个额外的10个(7%)有缺失值,由于不完整的记录。 Variables that tested significant in multivariate analysis were high temperature (odds ratio 2.9, 95% CI 1.5–5.4) and oxygen administration (OR 2.5, 95% CI 1.8–5.5) on day 3.
如图所示,病人仍在注射。抗生素3天有更高的温度和呼吸频率,和氧气是管理往往比其余的病人。观察到的死亡率(由于肺病和各种原因)组显著的高于仍然接收注射。治疗3天(8%与0%,p = 0.02和10.7%与0%,p = 0.01)。这些数据表明,病人仍在注射。抗生素3天更严重的病了。因此,我们执行一个额外的分析一个开关的病人宜在3天,27岁患者的特点相比不了41名患者的特点充分交换(在线补充附录IV)。上述27患者似乎与患者充分交换;例如,临床参数3天和死亡率没有显著不同。
通过特定的采访中,我们评估了一个转换壁垒口服抗生素。我们评估了障碍由医生治疗27例(18%)病人中口服抗生素是可能的但不执行一个开关(表4)。最常提到的障碍是“主管的意见”,“入学第三天是周六或周日”和“切换到口服制剂是可能的,但忘记了”;每个场景中提到的5例(19%)。总的来说,报道障碍可以分为三大类:实际问题中提到13(28%)的47岁的组织因素中提到八47(17%)和误解中提到28 47 (55%)。
通过physician-specific采访,额外的理论障碍early-switch策略被确定(表4)。突出的差异在实践中提到的障碍(针对病人的问卷)和理论上(physician-specific问卷)忘记切换到口服制剂(19%在实践中与2%理论),管理缺乏口服变体注射。抗生素(18%在理论上与4%实践)和并发症延迟开关(22%的理论与4%实践)。
讨论
在这项研究中,一个转换注射。口服抗生素治疗之前或在3天是可能的但不执行在27(40%)的68个患者住院帽。94%的医生都没有意识到当前的指导方针建议口服抗生素的转换。感知障碍early-switch策略包括主要的误解,实际问题和组织因素。因此可能大多数的障碍中确定本研究可以减少通过教育干预和结构组织变化(7,19]。这可能减少的持续时间注射。抗生素治疗,因此,限制病人的住院时间。
这项研究有几个优势。通过密集的筛选,我们包括所有患者连续住院帽在教学和大学医院设置。的年龄和性别分布、并发症发生率、严重程度的表示和持续时间注射。与其他群帽病人治疗具有可比性,这提高了我们的结果的generalisability [7,19,20.]。的患者比例适当的切换策略应用于本研究比较了在类似的研究中发现(60%的百分比与58%)(9]。此外,医生工作经验> 32个不同的医院包括和原因不参与不太可能影响研究结果。合理,专业经验和专业知识参与的医生代表的所有医生工作在相同的设置可能在荷兰和其他国家类似的医疗保健系统(10]。
有三个主要缺点的选择的研究设计。首先,测量随访的临床参数对所选几天而不是每天承认可能导致低估患者的数量没有及时转换,一些患者可能达到了临床稳定前第三天并改用口服制剂将是适当的。其次,观察可能影响研究结果的类型。通过询问医生的激励管理抗生素注射。或在特定情况下口头组次承认,他们的注意力被吸引到所选择的治疗和可能会重新考虑他们的选择。这种现象可能反映在切换的明显很高比例的患者3天,第一天的随访(图2)。相反,这种效应也可能造成的一般认识early-switch策略的重要性,通过physician-specific问卷如图所示,大多数医生指出理想的开关的时间之前或在第三天。然而,后者的潜在影响的缺点会导致低估的病人的数量不及时切换,不减少该领域的改进的余地。最后,我们的研究结果可能是不同的,如果超过三个医院进行。然而,参与医生的数量与其他研究相比是相当大的(7,21),以及在教学医院工作的医生在大学医院环境被包括在内。因此,我们认为我们的结果充分反映当前的实践在荷兰。
优化帽的抗生素治疗指南建议的实现已成为关注的焦点,有好几年。Hagaman等。(8)评估的效果实现的美国胸科学会指南改用口服抗生素。不幸的是,除了评估医生的指导知识,实际early-switch策略没有障碍的研究。实现的效果可能是更大如果旨在明确具体的障碍11- - - - - -13]。年代choutenet al。(7)和Halm等。(22)评估障碍early-switch策略在帽的病人被医生通过半结构化访谈和书面调查,分别。感知障碍及时切换策略中标识这些研究也反映在我们的研究结果,包括不熟悉指南建议,缺乏结果预期和误解。后者研究相比,我们是第一个比较壁垒中提到的理论与经验丰富的实践,完成分析障碍及时切换策略作为一个整体。此外,目前知之甚少的质量和数量的影响患者的知识、行为和自信在住院治疗(抗生素治疗方案10]。我们的研究显示适度的作用这些危险因子;切换到口服抗生素被推迟,因为病人感到不只有一个27例(4%)。
这项研究的结果强调了需要一个定制的干预,旨在识别障碍为了刺激病人的早期开关帽。这种干预的有效性需要评估在研究环境。如果有效,实现策略可以应用在其他中心也可能和其他类型的感染。在理想的情况下,获得最大的结果,所有病人都改用口服抗生素后及时实现。根据我们的研究结果,理论early-switch策略的实现所有帽患者在荷兰会导致减少住院时间为3.4天(2)在一个额外的18%的患者,因此,减少医疗成本的近€960万(基于31000年每年招生入学和€505 /天)(23,24]。
总之,开关注射。口服抗生素在患者住院帽通常是不必要的延迟;这主要是基于误解和实践和组织问题。定制的干预针对这些因素最有可能减少治疗的持续时间注射。抗生素,因此,住院时间。
确认
我们感谢所有参与的医生和病人。
脚注
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支持声明
资金是来自荷兰卫生研究与发展组织(ZonMw),批准号171103003。
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没有宣布。
- 收到了2012年2月20日。
- 接受2012年4月13日。
- ©2013人队