抽象的
胸镜审世风险模型已纳入英国胸部社会关于肺癌患者自由基管理的指导。预测该组患者中死亡率和术后肺并发症(PPC)的鉴别和预测能力是不确定的。
对所有肺切除术后的患者进行了前瞻性观察研究通过在区域胸廓中心进行胸廓切开术超过42个月。703名受试者中有128名开发了PPC。16例(2%)患者在医院死亡。在logistic回归分析中,胸腔镜评分不是一个显著的死亡率预测因子(OR 1.07, 95% CI 0.99-1.17;p=0.11),但是PPCs的显著预测因子(OR 1.08, 95% CI 1.03-1.13;p = 0.002)。然而,胸廓评分的受试者操作者特征曲线下面积预测死亡率为0.68 (95% CI 0.56-0.80),预测PPCs为0.64 (95% CI 0.59-0.69),表明其鉴别能力有限。
在逻辑回归分析中,另一个风险模型,欧洲社会目标评分预测死亡率(或1.43,95%CI 1.11-1.83; p = 0.006)和PPC(或1.48,95%CI 1.30-1.68; P <0.0001)。
因此,胸廓评分对选择性肺切除术后的死亡率和PPCs的鉴别和预测能力较差。
风险模型可以帮助外科医生做出手术决定,允许外科医生提供准确的信息,并获得接受手术的患者的知情同意。一些风险模型和分层工具已经被开发出来以测量和评估成人普通胸外科手术后的死亡风险[1那2].在新的英国胸部社会(BTS)为肺癌患者的激进管理指南,大大重点就会向患者提供可能的风险,让他们对手术进行最终决定[3.].
肺癌手术的新BTS指南选择[3.]已纳入胸镜[1],它包含年龄,性,美国麻醉学家(ASA)评分,性能状态,呼吸困难评分,手术,手术类,诊断组和合并分数的优先级,以便为个体患者提供预测的住院死亡风险。在经历一般胸外科患者的患者中开发和验证了[1那4.].然而,这种特定肺癌患者的鉴别和预测能力是未经测试的。
欧洲社会客观评分(ESO),涉及年龄和术后预测强制呼气量(FEV1),旨在识别与肺切除术后死亡率相关的术前危险因素[2].ESOS是在一个人口中开发的,其中83%的病例有癌症,但它需要在肺癌中的外部验证。
术后肺部并发症(PPCs)是肺切除术后发病率和死亡率的主要原因。PPCs的发病率为15%,对患者和医疗保健服务有显著的健康和经济影响[5.].
PPC的后果可能包括延长的住院住宿,侵入性通风或强化治疗单位(ITU)入学,所有这些对患者对患者更重要,而不是小的死亡风险。没有经过验证的系统,可以为患者提供这种并发症的风险。
在这项研究中,我们的目标是测试胸镜和eSOS是否可以准确地预测选修肺切除手术后可操作的死亡率和PPC。
方法
在这项前瞻性观察研究中,在2007年10月和2010年10月在大型英国区域胸部中心之间进行连续胸廓切除切除的患者,并根据BTS指南(2001)[6.].
所有患者每天由专门的胸部团队管理,包括一支高级胸外科医生和初级医生。所有患者从第一个术后日接受了每日物理治疗计划,该计划包括坐落在床上,早期动员和进步运动,深呼吸锻炼和辅助咳嗽。在任何患者认为需要更多辅助空气道清除援助的情况下,物理治疗方案和频率升级。墨尔本集团规模用于评估PPC,并每天被经验丰富的物理治疗师记录(表格1) [5.那7.].
收集的资料包括人口学信息、诊断、手术类型、吸烟和酒精摄入量、ASA评分、表演状态和呼吸困难评分、术前自我报告的运动能力、术前FEV1,操作后预测的FEV1、合并症、住院时间和高依赖单位住院时间、国际电联住院和死亡率。
统计方法
结果以分类变量的百分比表示,中位数(IQRILE范围(IQR))和非正常分布连续变量的全系列。
使用Pearson的Chi Squared Test或Fisher精确测试的单变量分析在适当的情况下进行分类因子和Wilcoxon等级试验进行连续因素,以评估其与死亡率或PPC的关系。
通过拟合逻辑回归模型来研究评分在预测死亡率和PPC中的性能。通过使用Hosmer和LemeShow的拟合测试和模型鉴别的良好度评估模型校准来验证模型,使用接收器操作员特征(Roc)曲线下的区域和相关的95%置信区间[8.].R.2使用良好的衡量标准作为预测能力的衡量标准。
采用逐步多变量logistic回归分析来确定该数据集中PPCs的独立预测因子。完整病例分析被认为是主要分析,因为体力活动是唯一不完整的变量。进行敏感性分析,评估缺失数据对多变量logistic回归结论的影响。使用有序logistic回归模型对单调缺失进行多重归因,包括所有特征变量、分数和结果变量[8.].估计逻辑回归模型以预测每个避障数据集中的PPC使用R的规则相结合ubin.[9.].所有分析都是使用SAS统计包(版本9.2; SAS Institute Inc.,Cary,NC,USA)进行所有分析。
结果
共分析了703名在单一机构接受手术的患者。中位年龄(IQR)为68(14-89)岁,男性占57%。手术方法如下:肺叶切除(n=385, 55%),楔形切除(n=158, 22%),全肺切除(n=67, 10%),节段切除(n= 42,6%),探查(n= 31,4%)和袖状切除(n= 20,3%)。641例(91%)患者接受了原发性肺癌手术。中位FEV (IQR)1是2.00(0.40-4.65)和FVC为3.09(0.48-6.05)。患者的特征呈现在表2。
16例(2%)住院死亡,除2例外,其余均继发于肺部并发症。与未发生PPC的患者(5(4-7)天)相比,共有128名(18%)患者经历了PPC并有更长的住院时间(11(8-23)天)。发生PPC的患者也有较高的ITU入院率:14%相对2%。
中位数(IQR)预测基于胸镜的医院死亡率为4.1(2.3-5.7)%,剩余患者为2.3(1.3-4.1)%。从胸镜检查的预测性死亡风险远高于每个胸镜审查风险群体内的观察到的死亡率(表3).胸镜oscors在逻辑回归分析中不是死亡率的显着预测因子(或1.07,95%CI 0.99-1.17; P = 0.11)。该群体中ROC曲线下的区域为0.68(95%CI 0.56-0.80),用于预测死亡率,表明有限的歧视能力。拟合试验的Hosmer和Lemeshow的良好性没有统计学意义(Chi-Squared = 11.32,自由度(DF)= 8,P = 0.18),表明可能有足够的校准而是r20.0028的良好衡量标准表明预测能力差。预测的死亡风险随着胸镜透视风险组(表)的增加而增加。显示死亡的患者和活着的患者之间的因素是性爱(p = 0.003),慢性阻塞性肺病(COPD)(p = 0.03)和操作类型(p = 0.06)(表2).事件数量太少,无法进行可靠的多变量分析。
基于胸腔评分的中位(IQR)预测死亡率,有PPC的患者(3.2(2.0-4.8)%)高于无PPC的患者(2.3(1.2-4.1)%)。在logistic回归分析中,胸腔镜评分是PPCs的显著预测因子(OR 1.08, 95% CI 1.03-1.13;p = 0.002)。然而,在该人群中,Thoracoscore预测PPCs的ROC曲线下面积为0.64 (95% CI 0.59-0.69),表明鉴别能力不理想。Hosmer和Lemeshow拟合优度检验具有统计学意义(Chi-squared=17.78, df=8, p=0.02),表明校正不良,R2拟合优度为0.013表示预测能力较差。基于胸廓评分(表4).
根据ESOS评分,这些死亡患者的住院死亡率中位数(IQR)为3.4(2.6-4.2)%,其余患者为1.9(1.2-3.1)%。根据ESOS评分,预测的死亡风险与观察到的死亡风险相似,且高危组患者的死亡率最高(表3).经logistic回归分析,ESOS评分可预测死亡率(OR 1.43, 95% CI 1.11-1.83;p = 0.006)。它具有良好的鉴别能力(ROC曲线下面积0.73,95% CI 0.62-0.85)和充分的校正能力(Hosmer和Lemeshow拟合优度检验Chi-squared=8.37, df=8, p=0.40),但预测能力较差(R2= 0.009)。
基于PPC的患者的ESOS评分的中位预测死亡率为3.1(7-4.0)%,对于没有PPC的患者为1.8(1.1-2.2)%。ESOS评分是Logistic回归分析中PPC的显着预测因子(或1.48,95%CI 1.30-1.68; P <0.0001)。但是,它具有有限的歧视能力(ROC曲线下的区域0.68,95%CI 0.73),校准差(Hosmer和Lemeshow Fit测试Chi-Squared的= 15.75,DF = 8,P = 0.05)和有限的预测性能力(R.2= 0.05)。ESO高风险组中PPC的预测风险高于其他风险群体,但与观察到的PPC速率不同(表3).
有PPCs患者与无PPCs患者的单因素分析见表5。拟合逐步多变量逻辑回归鉴定具有COPD(P <0.0001),ASA得分为3或4(p = 0.002),呼吸困难评分为3(p = 0.004),高肌酐水平(> 2 mg·dl-1;p = 0.002)和吸烟(p = 0.02)作为预测该数据集中PPC的最重要的独立因素(表6).ROC曲线下的面积为0.74(95%CI 0.69-0.79),表明良好的歧视性能力。拟合试验的Hosmer和Lemeshow的良好度在统计学上没有统计学意义(Chi-Squared = 3.37,DF = 6,P = 0.76),表示良好的校准和r20.11表示合理的预测能力。将COPD,ASA,Creyinine和Dyspnoea拟合到模型中后,体育活动并不重要。进行敏感性分析以评估缺失的身体活动数据对逻辑回归模型的影响,结果是在多重估算体力活动之后不是PPC的独立预测因子。
讨论
胸镜oscors是一种良好的准确性,可在所有类型的一般胸外科检查后预测医院和中期死亡率[1那4.].新的BTS指南已将胸镜纳入肺癌选修手术的选择中[3.].其在这种情况下的适用性是不确定的。例如,它将其捆绑在一起微创锁骨程序(除去<1%的肺功能),其风险与双肺切除术露天手术相同(去除三分之一的肺功能)。同样,对于选修肺切除的表现状态和/或呼吸困难的患者的数量非常小,但这些是定义原始队列风险的重要因素。在这项研究中,在选修肺切除后,胸似镜具有有限的鉴别性和预测性的预测能力差。胸腔镜片有一种趋势,以低危病例的风险低估,高风险案件的风险。
ESOS评分是一种用于识别肺切除手术后死亡率相关的患有患有危险因素的模型[2].评分由年龄和术后预测FEV确定1。有趣的是这个因素不是一个重要的风险因素,但作者选择使用这种措施,因为它可以明确定义。很难定义在定义队列中所执行的目标模型的程度如何,因为在原始出版物中没有呈现实体数据。与胸镜相比,我们人口的eSos是一个更重要的死亡预测因素,具有更好的歧视,但仍然差,预测能力。
在临床上可能不会认为预期和观察到的预期和观察到的死亡率。这提出了对患者的患者这种定义的死亡率值的重要性。这些数字可能在研究和结果评估中使用,但引用对患者的一系列风险可能更为合适,更容易理解。
住院死亡的风险是罕见的;也许与患者更相关的是更常见的并发症的发展,如PPCs。Thoracoscore和ESOS的鉴别能力和预测能力都很有限,校准也很差,对选择性肺切除术后PPC过低提供了预测。乍一看,观察到的PPC率似乎与使用Thoracoscore或ESOS预测的率相似,具有误导性。然而,实际出现PPCs的患者并不是这些分数所预测的患者。这些分数较差的模型表现可能是它们预测死亡率而不是预测PPCs的结果。
与发生PPCs风险独立相关的因素有COPD、ASA、吸烟、呼吸困难评分高和术前血肌酐。在多因素logistic回归模型敏感性分析中,发现术前自我报告的运动能力(26%的人无法得到)并不是PPCs的一个显著预测因素。在回归模型中使用这些显著因素可以得到良好的预测和区分能力。PPCs与患者发病率和住院时间延长有关。因此,一个能够识别高危PPCs的预测模型将有助于针对性的预防策略,如术前康复。
当评分系统发现其进入临床实践的方式,它已经过时了。已经开发出用于预测癌症患者的住院死亡率的修改后的胸镜(上皮)[10自新的BTS指南发布和我们研究的发展以来。上皮或评分不是一个显著的死亡率预测因子(OR 1.23, 95% CI 0.90-1.68;p=0.19),对我们患者队列的鉴别能力较差(ROC曲线下面积0.61,95% CI 0.46-0.76)。
此外,eSOS也已更新[11].欧洲胸部手术学会死亡率比ESOS得分更加预测死亡率(或2.33,95%CI 1.24-4.37; p = 0.008),但辨别能力略差略差(ROC曲线下的区域0.68,95%CI。0.54-0.82)。因此,需要大量的国家研究来证实这项研究的调查结果,并提供这些新分数的验证和所有分数的比较,以便能够通知和更新BTS指南。
在新的BTS指导方针中,非常强调将患者的死亡风险放在帮助他们决定是否进行手术上。通过使用一个不准确地评估死亡率和发病率的评分系统,我们是否在不知不觉中误导了患者,而不是提高了患者的同意程度?
脚注
兴趣表
没有宣布。
- 收到了2011年12月12日。
- 公认2012年2月28日。
- ©2012年