摘要
儿童气管切开术适应症的变化导致儿童肺科医生在这些患者的护理中越来越多地参与。这项研究的目的是回顾目前的概况气管切开儿童在西班牙。
我们进行了为期2年(2008年和2009年)的纵向、多中心研究,研究对象为年龄在1天至18岁之间的气管造瘘患者。
这项研究涉及18家西班牙医院,包括249名患者,其中150名(60.2%)年龄<1岁。手术适应证主要为通气时间延长(n=156, 62.6%)、获得性声门下狭窄(n=34, 13.6%)、先天性或获得性颅面畸形(n=25, 10%)和先天性气道异常(n=24, 9.6%)。最常见的基础疾病为神经系统疾病(n=126, 50.6%)和呼吸系统疾病(n=98, 39.3%)。在2年的研究期间,92名(36.9%)儿童需要呼吸支持,59名(23.7%)儿童实现了拔管。117例(46.9%)出现并发症。与潜在疾病相关的死亡率为12.5%,与气管造口术直接相关的死亡率为3.2%。
气管切开患儿的呼吸复杂性需要长时间、多学科随访,通常可延长至成年期。
尽管这是一项古老的技术,但儿科气管造口术最近在适应症和气管造口患者的情况上都发生了显著的变化。直到大约40年前,它还被认为是一种短期的紧急手术,主要用于解决急性上气道阻塞,主要是由于传染性原因,如白喉、会厌炎或喉气管炎。后来,广泛使用的疫苗接种方案,主要是针对白喉杆菌而且流感嗜血杆菌,加上稳定上呼吸道的新麻醉材料和技术的发展,大大减少了大多数系列的紧急手术次数[1- - - - - -4].然而,尽管取得了这些进步,儿童气管切开术的发生率并没有下降;事实上,一些医院的死亡率甚至有所上升[5- - - - - -8].这是由于在儿科和新生儿重症监护室(ICUs)得到帮助的患者存活率增加,并逐渐出现所谓的“技术依赖型儿科患者”[9],主要指长期辅助通气的儿童,或先天性或后天上呼吸道异常的儿童。气管造口手术适应症的这一显著变化已将该技术转变为一种程序化的、长期的、选择性的手术,与最初作为紧急手术的适应症相反[2,5,10].
虽然儿科耳鼻喉科(ENT)传统上被委托照顾这些患者,但这些气管造口患儿的情况不断变化,导致儿科肺科医生被纳入儿科和新生儿重症监护室开始的工作中,作为这些领域和外科专业之间的纽带,因为需要对这些儿童进行长期的多学科管理[6,11,12].
到目前为止,西班牙气管切开儿童的一般特征仍然未知。虽然每个中心可能有自己个案的资料,但还没有一项研究从各个地点收集所有一般资料。因此,为了获得更全面的视野,西班牙儿科肺科学会(SENP)技术小组进行了一项多中心研究,以确定在西班牙进行气管切开术的儿童的概况。
患者与方法
在2007年SENP年会上,几位儿科肺科代表对气管切开术患儿的适当管理和随访表示关注。因此,各方同意应在两年内编制一份纵向登记册。SENP随后在其网站上发表了一封信,解释了这项研究的目的,并邀请任何感兴趣的医院参与。www.neumoped.org)。各儿科肺科也被要求将邀请扩展到参与护理这些患者的其他单位,如耳鼻喉科、儿科和新生儿ICU以及颌面外科。目标人群是在2008年1月1日至2009年12月31日期间做过气管切开术的1天至18岁的患者。各参与中心已上载一份详细列出收集变量的调查报告,并可下载该调查报告(表1)。这些病人都是匿名的,每个人都用中心的首字母和一个连续的数字来识别。前瞻性地记录了在2年研究期间发生的任何相关并发症、拔肛、开始学前/学校支持以及死亡情况的数据。
在收到完整的调查问卷后,研究协调员对其进行评估,然后将其发送给每个中心的研究人员,要求他们审查任何缺失或错误的数据,并给出排除任何患者的原因。直到2009年12月31日,负责数据收集的医生继续纳入符合纳入标准的患者,并在发生任何变化时更新已经纳入的患者的临床数据。
在数据收集期结束时进行最终审查后,设计了数据库(使用Microsoft Office Access 2007;Microsoft Corp., Redmond, WA, USA)处理和分析主要变量和次要变量(研究结束时每个患者的年龄和气管造口术的持续时间)。使用Microsoft Excel 97-2003电子表格分析数据,提供统计评估并生成表格和数字。
根据现行法律,整个研究在最大程度的保密和数据保护下进行(Ley Orgánica 15/1999, de 13 diciembre, Protección de datos de Carácter Personal)。
结果
收到了22家医院的答复。其中四人表示,他们在研究期间没有跟踪气管切开的儿童。另外18个来自西班牙11个不同城市的项目由参与的中心组成。在最初记录的270例患者中,最终的研究包括249例,其中21例被排除:10例因为他们在研究开始前已被除肛,5例因为他们在研究开始时已年满18岁,5例因为他们已经包含在另一家医院报告的详细信息中,1例在研究开始前死亡。表2显示每个中心的患者数量。在比较来自不同中心的数据时,我们发现每家医院报告的儿童人数与该医院的床位数量成比例。大城市马德里和巴塞罗那各有几家三级医院,分别占转诊病人总数的32%和26%。男性150例(60.2%),女性99例(39.7%)。
气管造口术的年龄在出生后的最初几个小时(患有先天性喉闭锁的男性)和17岁(因囊性纤维化接受肺移植的男性)之间有所不同。中位年龄为6个月。考虑到患者年龄范围广,基础疾病多变性,将患者按年龄分组,新生儿(<6个月)最多(n=113, 45.3%),其次是6个月- 1岁的患者(n=37, 14.8%) (图1)。
不管潜在的疾病是什么,导致手术的指征各不相同。主要原因为通气时间延长(n=156, 62.6%),其次为获得性声门下狭窄(n=34, 13.6%)和其他原因(图2)。最值得注意的是神经系统疾病(n=126, 50.6%), 67(53.1%)儿童有神经肌肉问题。其次是呼吸系统疾病(n=98, 39.3%),主要是支气管肺发育不良(n=32, 32.6%)。然而,大多数患者都经历了各种不同的过程。249例患者中,35例(14%)早产。考虑到气管切开术时1岁以下的儿童比例很高(60.2%),图3比较这些孩子的情况与其余的人。
气管造口术的持续时间从1天(由于围手术期死亡)到19年(患者围产期有髓质病变)。在2年的研究期间,59例(23.7%)患者实现了拔管。59例脱套管患者气管造口术的中位时间为7个月(0.1-212个月)。在其他190例因病情复杂仍行气管造口或在仍插管时死亡的患者中,研究期结束时气管造口的中位持续时间为34个月(范围0.03-236个月)。
除气管造口术外,92例(36.9%)患者在研究期间需要呼吸支持,或在icu (n=12, 4.8%),或在家中(n=79, 31.7%)或两者都需要(n=1)。249例患者中有5例(82%)需要第二次气管切开术。在这些年龄≥4岁的儿童(127名患者)中,79.5%(101名患者)在进行气管切开术时接受了某种类型的教育支持,无论是在医院、家中,还是在正规的教育中心或其他有医疗需求的儿童专门中心。
关于手术相关的死亡率和发病率,117例(46.9%)患者报告了一种或多种并发症。图4显示气管造口手术过程中,以及围手术期或后期护理期间,无论是在家里还是在医院。
在研究期结束时,最初249例患者中218例(87.5%)仍然存活。幸存者的中位年龄为65个月(范围2-238个月)。仅有1例失访。在31例死亡病例中,有8例与气管吻合术直接相关;图5说明了原因。
讨论
虽然现在很少进行儿科气管造口术,但对于少数“依赖技术”的儿童来说,仍有必要进行气管造口术,使他们能够从ICU出院[4,12- - - - - -14].关于其真实发生率的最佳数据来自Lewiset al。[15该研究分析了来自2521家美国医院的数据,并估计1997年每10万名儿童中有6.6名儿童死亡。虽然这项技术最初是作为解决困难的急性情况的紧急程序开发的,但在许多情况下,它现在已成为一种程序化决策,是治疗复杂慢性疾病患者的多学科方法的一部分。事实上,Corbettet al。[3.在1987年至2003年的122名儿童中,只有6%的人接受了紧急气道管理手术。
近年来,不同国家的大量研究报告了不同医院的个体经验,患者数量从36到362不等,时间跨度从2到37年不等[3.,5,6,8,9,16- - - - - -18].对这些报告的审查显示出各中心之间的差异。虽然这项技术的频率已经下降,在小医院几乎没有,但在转诊医院,由于其复杂性和需要对转诊儿童进行多学科管理,它仍然保持不变,甚至略有上升[5,3.,9,16].
关于气管造口术的年龄,迄今为止发表的患者最多的研究[15]为<1岁(32%)和15-18岁(10.3%)两个高峰,后者主要由颅脑外伤引起。其他研究报告称,1岁以下儿童的数字在50%至66%之间[3.,8,19],这更像是我们系列中的60.2%。在早产儿中使用该程序的趋势也在增长(10.8%)[15,20.]以及新生儿或儿科重症监护室中患有多种慢性疾病或严重先天性疾病的儿童[9,21,22].大多数系列气管造口术的平均年龄为3.2至7.8个月[3.,6,8,17],或3岁左右[2,16].在我们的系列中,较高的平均年龄可能是由于它的多中心性质和包括肺移植的转诊中心,这大大增加了手术的上限。我们没有检测到L .所见的青少年气管造口发生率的第二个高峰ewiset al。[15],可能是因为西班牙许多儿童医院的入院年龄小于16岁,尽管慢性患者通常随访到更晚的年龄。与我们的系列研究一样,大多数研究发现男性的发病率略高(60-63.8%)[6,15,18],但并非全部(48%)[17].
由于长时间通气(我们系列的主要指征)引起的病例百分比各不相同(22-66%)[2,3.,5,6,9,16,19].一些参考中心的百分比较低[5,6]可能与慢性阻塞性气道疾病中更多使用无创通气或更多介入手术有关[8].而在早期的几十年里,获得性声门下狭窄仅占气管造口术的一小部分(0% [23]至5% [24]),在我们的研究中,这是第二常见的症状(13.6%),与其他研究发现的比例相似[3.,8,19],但也有人报告了更高的比率(20-36%)[5,6,16,17,25].这种增加尤其令人惊讶,因为现在已经存在解决这种情况的介入技术,通常不需要气管切开术[5,16].本系列中气管造口术的第三个指征是颅面畸形或异常继发的上气道阻塞(10%),在三级转诊医院越来越常见(5-32.7%)[3.,5,6,8,19].气管狭窄、喉-气管-支气管软化、声门下血管瘤或喉-气管-食管裂等先天性气道畸形为气管造口术的第4位原因(9.6%)。这一数字较部分高等教育转介中心的数字(19.8% [5]或21.4% [3.]),由于新的干预方法的出现,这些病例的数量显著增加。在其他适应症中,令人感兴趣的是与经典病原体相关的条件,例如c . diphtheriae或会厌所致流感嗜血杆菌,在过去10年里已经从统计数据中消失了。3.],尽管乳头瘤病毒仍然存在(1.6%),与其他研究一样(1% [5]或2.6% [3.])。
潜在的疾病(图3)在<1岁的患者中变化更大,与其他研究一样[15].最常见的是神经系统疾病,在年轻患者中(159例中68例,45.3%)和1岁患者中(99例中58例,58.5%)。在其他系列中,神经系统受累的患者比例也很高(42%)[12].同样值得注意的是,在我们的系列中,年龄≤1岁的儿童(150,46%中有69例)的慢性呼吸受累,主要是由于支气管肺发育不良(69,46.3%中有32例),该系列249例患者中有32例(12.8%)患有这种疾病。
我们23%的患者实现了脱肛与其他系列的比较,其报告的脱肛率为29-52.7% [2,3.,6,16,17,26],在新西兰甚至达到75% [8],给出的百分比明显较低。可能的原因包括我们的研究周期较短,具有长期通气的慢性神经和呼吸指征的患者比例高,以及<1岁的患者比例高。对拔管患者的研究表明气管造口术的平均时间从12.4 [3.]至22个月[19],取决于潜在的疾病。其中一项研究发现,1岁以下患者的气管造口时间(829天)比1岁儿童(94天)长得多[3.].另一项研究分析了与插管时间相关的可能危险因素,指出唯一的决定因素是疾病类型和气管造瘘的指征,而不是患者的年龄[27].然而有趣的是,尽管患者的慢性和复杂性,79.5%的幸存者仍然设法实现了适合他们年龄的社会插入通过学前/学校支持系统,独立于他们是否被拔管或接受呼吸支持。
本系列的并发症发生率(46.9%)较高,与其他儿科系列(51-77%)相同[1,8,26],与成人的发病频率相比。在一项多中心调查中,22%的儿科外科医生报告了气管造口术期间的围手术期并发症,导致58%的儿科外科医生改变了做法[22].54例家庭机械通气患者(45例)的临床分析通过气管切开术和九通过鼻罩)报告66%的严重紧急情况与气管造口术有关[28].尽管据报道感染是主要的并发症[26,27],在某些系列中高达90% [6],在我们的系列中,它只占8.8%的并发症。这种差异可能与较短的随访时间和鉴别感染的问题有关与殖民,低估或高估了真实发生率。在不同的儿科系列中,气管内肉芽形成的百分比不同,从12.3%到56%不等[1,6,8].我们仅将导致症状且辅助干预的肉芽形成视为并发症(8.4%)。在我们的研究中,危及生命的主要并发症为粘液塞导致的插管严重阻塞(29.3%)和意外拔管(15.2%),后者的百分比与其他系列相似[3.,6].其他危及生命的并发症,如气胸、皮下肺气肿或气管无名动脉瘘,则较少见[2,3.,19,26].
在我们的系列研究中,潜在疾病的死亡率为9.7%,在其他研究中,根据主要潜在疾病的不同,死亡率差异很大(6.9-39.2%)[2,3.,6,8,9,19,23].然而,与手术直接相关的死亡率(本系列中为3.2%)高于其他研究(0.7-3%)[2,3.,8,18,26,29].值得注意的是,与该手术相关的早产儿死亡率很高(在我们的系列中有4例)(图5),而在其他研究中,气管造口术在该年龄被认为是一种安全的技术[20.].
我们的研究确实有一定的局限性。它没有记录一系列事后看来很有趣的数据,比如从呼吸衰竭到气管造瘘的时间间隔,因为长期通气作为选择性气管造瘘的主要指征的儿童比例很高。与成年患者不同,儿童患者的这个时间没有明确定义。即使在同一中心(0-148天),报告的时间间隔也有很大差异[6,9],这就解释了为什么儿童气管造口手术的指征通常是根据临床状况、内窥镜检查结果、无创通气经验和家庭情况来个性化的[1,12,30.].
确定在气管造口术之前是否尝试过无创通气,患者在气管造口术后在ICU和医院住了多长时间,每个患者的费用以及气管造口术后再入院的百分比也具有临床意义,因为人们很容易认为战斗在气管造口术后结束,而实际上,一场新的战斗开始了[4,12,30.].事实上,在我们的系列研究中,31.7%的患者在出院时需要在家辅助通气。在美国德克萨斯州休斯顿的一系列病例中也发现了这种情况(61%),其中81%的患者除气管造口术外,还使用了额外的支持设备或技术,如饲管或中心静脉通路[9].
最后,尽管在我们的研究中,我们没有收集有关使用说话阀或其他发音手段等设备的信息,但我们同意语言的早期发展可以改善这些患者的社会整合。虽然有人建议,由于呼吸的额外工作,说话阀不应用于非常小或病情严重的儿童,但所有年龄的儿童,包括婴儿,都可以使用它[11].一项关于这些设备使用的新研究可能有助于确定它们的使用适应症,以及非常年幼、年幼或不稳定的儿童的真正局限性。新的手术技术已经应用于患有气道异常的儿童,如。内镜下环状软骨前裂球囊扩张术、声门下狭窄的喉气管重建、后肋软骨移植或滑脱性甲状环管成形术、几种气道异常的激光治疗或气管支气管支架置入术,虽然对我们的一些患者产生了积极的影响,但在本文中也未得到反映。
结论
由于其适应症的深刻变化,气管造口术在三级儿童医院仍然很普遍。在我们的研究中,大量的患者,涉及的不同中心,以及目前和较短的研究周期,提供了西班牙气管切开儿童的大致概况:年轻患者,一般小于1岁,患有复杂的潜在疾病,通常是神经或呼吸系统疾病,在医院或家中,有时依赖补充氧气或辅助通气。这些患者需要多学科随访,包括不同专业(耳鼻喉科、儿科外科和神经外科)和儿科领域(新生儿学、重症监护和儿童肺科),以及特定儿科领域的额外咨询,与语言治疗师合作,以及其他护理机构为家庭、家庭和学校提供支持。这些患者临床状况的复杂性不仅需要在儿童时期进行长时间的随访,有时甚至在他们进入青春期时还没有结束,这些儿童需要转到成人肺科和耳鼻喉科,而潜在疾病没有取得足够的进展,无法进行拔管。
致谢
作者隶属关系如下。E. Pérez-Ruiz, P. Caro, J. Pérez-Frías: Neumología Pediátrica,卡洛斯哈亚医院和Málaga大学,马拉加,西班牙;M. Cols: Neumología Pediátrica,西班牙巴塞罗那圣贞德医院;I.巴里奥:Neumología Pediátrica,拉巴斯医院,西班牙马德里;A. Torrent: Neumología Pediátrica y Fibrosis Quística, Vall dHebron医院,巴塞罗那,西班牙;硕士García: Cuidados Intensivos Pediátricos,医院Niño Jesús,西班牙马德里;O. Asensio: Neumología Pediátrica, Parc医院Taulí,萨巴德尔,西班牙;帕斯特博士:Neumología Pediátrica,西班牙穆尔西亚La Arrixaca医院;C. Luna: Neumología Pediátrica, 10月12日医院,西班牙马德里; J. Torres: Neumología Pediátrica, Hospital Reina Sofía, Cordova, Spain; B. Osona: Neumología Pediátrica, Hospital Son Espases, Palma de Mallorca, Spain; A. Salcedo: Neumología Pediátrica, Servicio de Pediatría, Hospital Gregorio Marañón, Madrid, Spain; A. Escribano: Neumología Pediátrica, Hospital Clínico, Universidad de Valencia, Spain; I. Cortell: Neumología Pediátrica, Hospital La Fé, Valencia, Spain; M. Gaboli: Neumología Infantil y Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Salamanca, Salamanca, Spain; A. Valenzuela: Neumología Pediátrica, Hospital Virgen de las Nieves, Granada, Spain; E. Álvarez: Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, Spain; R. Velasco: Neumología Pediátrica, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, Spain; E. García: Neumología Pediátrica, Hospital General de Jaén, Jaén, Spain.
脚注
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权益声明书
没有宣布。
- 收到了2011年9月21日。
- 接受2012年3月18日。
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