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背景术后肺部并发症(PPC)是最常观察到肺切除术后并发症,其中肺炎和肺不张是最常见的。ppc有重大的临床和经济影响与观察到的死亡人数增加,发病率,停留时间和相关的成本。本研究的目的是评估的发生率和影响ppc和识别潜在的修改的独立危险因素。
方法所有患者进行前瞻性观察研究通过开胸肺切除术后胸区域中心超过13个月。PPC评估使用基于胸部x光片的评分系统,提高白细胞计数,发烧、微生物学、脓痰和氧饱和度。
结果34 234例(14.5%)临床PPC的证据。PPC病人组有一个大大延长的长度(LOS)呆在医院,高依赖单元(二)洛杉矶,更高频率的重症监护室(ITU)承认和更多的医院死亡。老年患者,身体质量指数(BMI)≥30公斤/米2、术前活动< 400,美国麻醉医师协会(ASA)分数≥3,吸烟史、慢性阻塞性肺疾病(COPD),降低在1 s (FEV术前用力呼气量1FEV)和预测术后(PPO)1都显著(p < 0.05)与PPC单变量分析。多变量分析证实年龄> 75岁,体重指数≥30公斤/米2、ASA≥3、吸烟史和慢性阻塞性肺病在PPC的发展重要的独立危险因素(p < 0.05)。
结论ppc的临床影响是显著的。重要的独立的术前危险因素已确定在当前临床实践。潜在的可改变的危险因素包括体重指数、吸烟状况和慢性阻塞性肺病。靶向治疗的影响需要进一步评估。
- 支气管镜检查
- 慢性阻塞性肺病的机制
- 肺癌
- 肺炎
来自Altmetric.com的统计
背景
胸外科术后呼吸功能损害导致的风险相对较高的术后肺部并发症(ppc)。(19 - 59%)发生率远高于后上(16 - 17%)或下腹部手术(0 - 5%)。1整个肺切除术住院死亡的频率为5%,2%,叶切除术为5%,oesophagectomy(英国胸注册表数据,2008)。ppc的主要原因或因素肺切除术后的死亡人数,占所有死亡人数的84%。ppc的其他重要的临床和经济影响主要包括长期住院,需要进入强化治疗单元(ITU)。2
ppc肺切除术后的风险因素已确定从众多临床研究使用各种不同的研究设计和定义。最常见的危险因素包括年龄、术前肺功能测试,心血管疾病、吸烟状况和慢性阻塞性肺病(COPD)。2 - 5
现有的研究ppc很难比较有几个原因。首先,定义和标准ppc研究之间的差异很大。宽泛的定义如任何肺异常发生在术后产生可识别的疾病或障碍临床意义和负面影响的临床课程”包括一个广泛的过程,如肺炎、肺不张、呼吸衰竭、肺栓子、胸腔积液、气胸和肺部水肿。这在一定程度上解释了PPC的记录频率的变化。2 - 5第二,许多的ppc的风险因素都是相互关联的,但这是很难定义,因为小样本量排除了多元逻辑回归来识别独立因素。最后,许多研究是回顾性设计所以有有效问题的敏感性和特异性数据得分:错过轻微并发症和患者overscoring视为展示风险增加(例如,病人计划承认国际电联)。
肺癌死亡每年30多000人在英国,占英国所有死亡的5.6%。6肺癌患者在英国出现在疾病后期,高于患者类似的欧洲城市。7因此,手术切除利率(结果)的一个标志是在英国(11%)低于其他欧洲(17%)和北美(21%)。8因此,肺癌的生存率在英国是非常贫穷和没有改善在过去的30年里;病人在1993年到1995年之间和随访到2000年,只有5.5%的人还活着后5年。相比之下,5年生存率13%的报道,在美国和其他几个欧洲共同体国家相似的比例。9
一种方法处理这个可怜的手术切除率和总体存活率是识别并优化修改的因素可能会增加手术的风险或排除。本研究的目的是评估ppc的发病率和识别潜在的可改变的危险因素。
方法
前瞻性观察研究了连续在所有地区胸中心接受开胸和肺切除术的患者在2007年10月和2008年10月。决定病人可操作性和胸resectability被告知由英国社会指导肺癌切除术。开胸肺切除术都是由开放。紧急程序被排除在分析之外。
所有手术全身麻醉下进行单肺通气。患者定于拔管在恢复室的操作。术后,患者在一个专用的胸二胺(要求等级2)和沃德除非并发症需要进入国际电联。胸术后疼痛控制是通过连续硬膜外镇痛或鞘内吗啡和/或肋间块或系统性阿片类药物(注射用或静脉注射病人自控管理)。镇痛技术的选择是由麻醉师。所有患者每日理疗项目从术后第一天包括深呼吸,刺激肺量测定法(教练2 Medimark法国格勒诺布尔),咳嗽和动员支持。
PPC的分数,墨尔本集团规模(毫克),每天在同一时间使用高级理疗师执行他们的日常呼吸的评估。10使用这个分数,PPC定义在这些患者呈现四个或更多的下列八二分因素:胸部x光发现肺不张或整合;提高白细胞计数(> 11.2×109/ l)或呼吸道管理术后抗生素(除了预防性抗生素);温度> 38°C;痰液微生物感染的迹象;脓性痰不同于术前状态;在室内空气的情况下,氧饱和度< 90%;医生诊断为肺炎;和长时间的二胺保持或重新接纳二胺或电联呼吸道并发症(表1)。得分的可靠性建立了20个病人使用两个独立的物理治疗师:得分结果相同的(数据未显示)。临床医生对每日也不清楚评分结果没有改变病人管理。
术前和术后收集的数据包括年龄、身体质量指数(BMI)、用力呼气量在1 s (FEV1),预测术后FEV (PPO)1,美国麻醉医师协会(ASA)得分,慢性阻塞性肺病、吸烟状况、主观术前活动水平,共病情况(特别重要的心脏,神经系统,肺和骨科(影响流动性)条件),手术过程、术后镇痛、术后流动的长度(LOS)呆在医院,二胺洛杉矶,ITU住院和死亡人数。
统计分析
除非另有说明,结果表示为平均数±标准差或中位数(95% CI)连续变量和作为分类变量的百分比。统计所提供的支持是一个独立的统计学家。分析的结果死亡的人数和ITU入学进行Fisher精确检验数量小,和洛与Mann-Whitney U分析测试数据倾斜。单变量分析的风险因素,χ二分变量进行分析2测试中,采用独立样本t检验分析连续变量和Mann-Whitney U测试顺序量表用于术前活动水平。ppc与这些变量是相关的风险评估使用口服补液盐逐步逻辑回归分析估计和CIs的95%。连续和序数变量是二分。单变量分析的p值≤0.1被选为提交变量对模型的标准。拟合优度评价Hosmer和Lemeshowχ2测试。计算模型的敏感性和特异性的百分比在分类精度模型的应用程序。
结果
二百三十四名患者在研究期间接受肺切除术,其中137名是男性(59%)。组的均值±SD年龄是63±14年,意味着FEV预测1是81±20%,平均体重指数26.2±4.6公斤/米2亚撒,131名患者(56%)有一个分数≥3,37例(15.8%)有慢性阻塞性肺病,36(15.4%)吸烟者,206名(88%)原发性肺癌,20个(8.5%)有二次转移性癌8例(3.5%)有慢性感染。
最常见的过程叶切除术(n = 124, 53%)后跟楔形或侧(n = 76, 32.5%)和肺切除术(n = 24日10.3%)。最频繁的程序都套切除术和开胸探查(n = 6 2.6%, n = 4 1.7%,分别)。
34例(14.5%)有临床证据的PPC使用出来。四个最常见的积极因素触发4分是胸部x光片显示肺不张/渗透、温度> 38°C,医生诊断为肺炎/胸部感染和脓性痰(表1)。患者术后一天的分布第一得分≥4所示图1。
时机的病人′墨尔本第一组量表评分≥4。
病人PPC组明显(p < 0.001)再医院洛杉矶,二洛杉矶和更高的频率ITU住院和死亡人数(表2)。4个(11.8%)的PPC组的34个病人死于肺炎和一个病人的并发症(0.5%)的non-PPC组有200人死于术后心肌梗死。
年龄、BMI和ASA都明显高于PPC组(p < 0.05)。主观的术前活动水平,FEV1和PPO FEV1都显著降低(p < 0.05),有显著更多的吸烟者和COPD患者PPC组(p < 0.05,表3)。类型的镇痛,手术过程或主要病理没有这项研究的重要危险因素。
逐步逻辑回归分析被用来识别围手术期与ppc独立变量。五个独立的危险因素的发展与ppc:≥75岁,体重指数≥30公斤/米2ASA≥3,当前吸烟史和慢性阻塞性肺病(表4)。拟合优度的χ2该模型的非标准仍在五个步骤。生成的物流模型的敏感性为81%,特异性69%。的敏感性模型组的百分比精确确定的模型有PPC和特异性是正确认定为没有一个百分比。
讨论
这项研究展示了五个重要独立MGS PPC的术前危险因素识别:≥75岁,体重指数≥30公斤/米2ASA≥3,经常吸烟史和慢性阻塞性肺病。PPC的频率在这个前瞻性研究在区域胸外科单位为14.5%,与国际结果相比较。2 - 5PPC的临床和潜在的经济影响是显著的,大大延长医院和二胺洛,ITU频率住院和死亡人数。
ppc胸手术后的总体发病率从15%变化到37.5%,主要是由于肺并发症研究的类型,使用的临床标准的定义和类型的手术。
故意排斥我们的研究可能会受到其少见但严重的呼吸道并发症肺栓子和bronchopleural瘘等。这些并发症的危险因素可能不同于研究ppc,因此他们可能会稀释的关联。术前肺功能评估一直是最广泛研究的因素预测肺切除术后发病率和死亡的人数。在我们的研究中有显著差异之间的PPC和non-PPC团体对PPO FEV在单变量分析1和FEV1。然而,他们没有明显的独立因素多变量分析,与其他研究的协议。2311有几种可能的解释。使用指南来帮助选择的病人可能导致更少的肺功能差的患者接受手术,FEV1不再是一个因素。同时,围手术期护理的进展和合成减少死亡的人数现在可能意味着肺容积的绝对值更重要。越来越多的证据表明,气体转移因子作为手术后肺功能是更好的预测结果。12在我们的研究中气体转移因子进行只有在病人运动耐量或肺容积有限的数据是有限的。同样,使用任何类型的横向测试或肺灌注扫描正确的PPO FEV1仅限于bpd患者肺功能预测。这是特别相关的慢性阻塞性肺病患者可能有一种肺减容效果FEV下降低于预期1而且,在某些情况下,PPO FEV的改善1。13在我们的研究中慢性阻塞性肺病的存在本身就是一个风险因素对PPC,一旦考虑慢性阻塞性肺病,PPO FEV1和FEV1不再是独立的因素。
高亚撒身体状况已被证明是相关的术后呼吸系统并发症胸和non-thoracic手术。2然而,在我们的研究中我们发现,ASA评估由顾问麻醉师手术前PPC的证明是一个重要的风险因素,可能是因为它考虑肺和肺动脉以外合并症。
虽然高龄共存共病的发病率可能会导致更高的条件,本身是独立的一个强有力的预测因素。年龄PPC的贡献可能根据不同的方法用来评估其影响。23我们选择≥75年反映人口老龄化,我们发现一个更高频率的PPC这个年龄段。
吸烟被证明对PPC造成风险增加。214减少围手术期并发症的频率在戒烟后才可能出现一段禁欲2个月;最近的几项研究已经报道,戒烟者甚至可能比吸烟者更高频率的术后并发症。15这可能是解释为痰液潴留,延迟改善炎症功能和可能减少irritant-induced咳嗽。16然而,肺癌患者继续吸烟可能降低生存,贫穷的生活质量和随后的癌症的风险更高。1718
这是第一个前瞻性研究表明肥胖(体重指数≥30公斤/米2PPC)是一个独立的危险因素。一些回顾性研究显示没有关系。1920.体重指数的贡献可能掩饰了快速减肥本身是一个风险因素在PPC的发展,但其贡献的可变性的死亡人数相对较低。1421高BMI患者也可能是方选择偏见由于感知风险增加。然而,BMI≥30公斤/米2不需要导致高发病率PPC如果采用积极的预防性策略的管理包括电视技术的使用。20.22
风险因素的研究可以提高信息给病人和有助于发展模型预测的并发症。虽然这些模型可能识别高危患者,他们无法预测的单个人可能出现并发症,因此不应该用来排除病人从手术。危险分层可以使远期规划的管理被认为是最危险的术后甚至术前。预后变量可能被修改甚至是一个强大的统计协会并不一定表明因果关系。例如,优化慢性阻塞性肺病实际上可能不会降低ppc的发病率。有人建议,高危患者可以与术前和术后心肺康复优化减少手术风险,PPC的频率和医院保持和改善术后结果包括术后肺功能。2324此外,术前肺康复可能提高术前运动能力和可操作性。2526
添加关注术后策略改善高危人群的结果是合理的。术后理疗,刺激肺量测定法与吸气肌训练和预防性mini-tracheostomy都可以减少PPC的频率。242728正压治疗可能改善通风和分泌间隙。早期使用非侵入式通风改善生理指标和可能减少气管内机械通风和死亡的人数。29日
结论
PPC的临床和潜在的经济影响是显著的。五个重要的独立的术前危险因素已确定,与吸烟状态修改而其他因素如慢性阻塞性肺病和BMI可以优化。这种有针对性的治疗的影响需要进一步评估。ASA分数≥3表示PPC的风险增加。与越来越多的证据一致,术前肺功能不帮助确定病人在ppc的风险增加。肺部并发症负责大量死亡和开胸患者的发病率;未来的发展需要,采用创新的策略减少共病人口老龄化的影响。
确认
作者要感谢所有的“墨尔本集团”的成员发展的PPC诊断工具将在本文中称为墨尔本集团规模(毫克)。特别感谢去朱莉·里夫学院的理疗,健康与环境研究学院,奥克兰理工大学,奥克兰,新西兰和琳达Denehy,理疗学院医学院,牙科和健康科学,墨尔本大学,澳大利亚墨尔本的建议关于工具的使用在2008年7月出版。
引用
脚注
相互竞争的利益一个也没有。
伦理批准这个研究与东伯明翰地方区域伦理委员会的批准。
出处和同行评议不是委托;外部同行评议。