文摘
机械通气是应用最广泛的支持技术在重症监护病房。几种形式的外部支持呼吸一直协助描述失败的通气泵,并访问降低航空公司通过气管造口术或气管内管构成的主要推进管理患者的呼吸窘迫。最近,然而,新的“无创”通风(NIV)技术,使用呼吸机病人/接口形式的面部面具,设计。
促进你们的原因包括更好地了解通气泵衰竭的作用在机械通气的适应症,通气模式的发展能与病人同步,和广泛的认可与气管插管和标准机械通气相关并发症。
箴主要用于急性hypercapnic患者通气失败,特别是慢性阻塞性肺疾病急性加重。在这个人群中,使用和合与显著减少需要气管插管,降低并发症率,减少住院时间,大量减少医院死亡率。相似的好处也被证明在asphyxic形式的急性心原性的患者肺部水肿。主要患者血氧过低的形式的呼吸衰竭,和合是多变量的程度的成功,但主要好处也被证实在选定的人口没有禁忌症等多个器官衰竭,意识丧失或血液动力学的不稳定性。
成功的一个重要因素似乎是早产的无创性通气过程中呼吸衰竭。无创性通气允许许多要避免的与机械通气相关并发症,尤其是院内感染的发生。当前使用非侵入式通风是成长,并成为一个主要的治疗工具在重症监护室。
没有机械支持呼吸,很多病人会死在数小时内天由于急性hypoxaemic和hypercapnic呼吸衰竭。观察、生理和案例/控制的研究形成大量的证据证明无创通气(NIV)在很多情况下可以减少患者的呼吸困难和呼吸,改善气体交换,最终避免需要气管插管(ETI)1- - - - - -3。随机对照试验证实了这一点,帮助描绘当你们应该作为一线治疗。研究在临床试验中也是非常重要的,在确保这些试验的结果在现实生活中可以获得4- - - - - -6。事实上,你们的成功可能遵循一个学习曲线,和早期获得的结果可能不是那样好。此外,临床医生必须清楚,和合是一种互补的技术并不能取代ETI的所有实例。
理论上,交付的模式和设置和合可能非常类似传统机械通风通过气管内管或气管切开插管。在实践中,由于通风的情况下是不同的,病人的人口提供更多的选择和设备有时更为有限,这并非如此。此外,泄漏是和合的quasiconstant特性7,8。和合通常是交付的形式辅助通风、呼吸机支持的每一次呼吸。很少使用机械通风控制。
急性加重慢性呼吸衰竭
hypercapnic形式的急性呼吸衰竭患者最有可能受益于你们1- - - - - -3。呼吸肌肉变得无法产生足够的肺泡通气尽管很大压力波动是因为存在的严重异常呼吸力学(内在呼气末正压通气(偷看)和高吸气阻力)9。刺激呼吸系统中心和大负胸廓内的压力波动产生不允许补偿这些异常;快速浅呼吸,与二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒有关,呼吸肌肉疲劳的危险。呼吸困难、右心室衰竭和脑病特征严重急性恶化。交付和合允许病人呼吸更深也更轻松。你们在两个级别的压力(压力支持10和窥视11)提供了一个积极的吸气压力摇摆与病人的吸气努力同步。低水平的压力在过期配重平衡动态恶性通货膨胀的影响,导致积极的剩余牙槽压力结束时到期。两者的结合水平的压力在减少病人工作最大的功效12。和合能扭转的临床异常与低氧血、高碳酸血症和酸中毒9,13。
临床试验
和合的功效的急性加重的慢性阻塞性肺疾病(COPD)已被广泛研究(表1所示⇓)。最近的国际共识会议上建议和合被认为是这些患者的一线治疗24,胸和英国社会的指导方针建议每个医院应该能够提供24小时的基础上,这种迹象25。1990年,一个案例/控制研究第一次表明,和合可以显著减少ETI的必要性9。随后,几个前瞻性随机试验证实,和合减少ETI的必要性和并发症,缩短了住院时间,提高COPD患者的生存期14- - - - - -16,18- - - - - -20.,26。她们在一次前瞻性随机试验,克莱默et al。15发现一个主要减少指数的必要性。在这项研究中,74%的患者有慢性阻塞性肺病和这个群体的减少ETI率从67年的9%。在英国进行的两项研究证明的有效性和合在重症监护室(ICU)14,20.。在ICU的最大的研究中,85例慢性阻塞性肺病患者随机治疗有或没有面罩压力支持通气16ETI率为74%,控制接受标准治疗相比,只有26%的16组。减少与更少的并发症在ICU停留期间,减少住院时间,更重要的是,显著减少死亡率(从29到9%)。总体死亡率下降归结于减少ETI的必要性和各种ICU-related并发症。
表1 -
随机对照临床试验评估无创通气的疗效(NIV)在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者
两个开放研究还描述了使用和合的有益的短期影响哮喘病人恶化,尽管药物治疗27,28。
进行无创通气在哪里
早期的随机试验在60个病人由堵塞et al。14发现和合执行的主要好处在急诊室或病房呼吸困难和结果,尤其是四个病人不容忍和合被排除在分析之外。最近在英国进行的前瞻性多中心随机试验的植物et al。20.相比单独标准疗法(对照组)和236年和合COPD患者承认一般呼吸病房由于急性呼吸衰竭。失败(ETI)达到标准率高于对照组(27与15%),和合住院死亡率较低有关。本研究需要强调两个具体方面来解释结果。由于招生政策在英国,所有患者未和合没有转移到一个ICU,而且,由于这个原因,结果可能不是推算出各种医疗机构因为对照组可能受益于其他机构更密集的方法。作者强调这一事实,对最严重的病人(动脉血液pH值< 7.30入院时),交付和合在ICU的利益成为边际,高死亡率。这些病人可能会受益于早期入住ICU和合交付。另一方面是人员的具体的教学和培训之前和期间的学习。一个严格的协议之后在研究过程中,没有单独的滴定。很有可能,这是一个关键因素在解释研究中观察到的好处。其他研究中执行紧急部门没有显示类似的好处17,29日,在一项研究中,结果甚至认为外星人可能会被不适当或不充分使用和合延迟29日。
人员的工作量
在植物的研究et al。20.,培训期间由8 h /研究前的3个月和1 h每月在审判。三项研究专门研究了相关人员的工作负载使用和合。他们发现不同的工作负载分布更传统的方法相比,对呼吸衰竭患者15,20.,30.。第一个6 - 8 h(和合通常与高水平的工作负载,反映出人员需要保持在床边。
当执行非侵入式通风
早期和合为了防止进一步恶化必须成为一个重要的部分一线治疗慢性阻塞性肺病急性加重的31日。很低的动脉血液pH值,标志着精神状态改变和合是开始的时候,和共病的存在条件或高严重度评分特征患者和合失败经验1,32。这些因素的存在的几个似乎表明,迟交的和合过程中恶化降低了成功的可能性。应尽一切努力提供和合早,因此密切监测是为了当和合起步较晚。此外,最近的一项随机对照试验表明,应用和合减少当这种疗法的疗效在恶化。的确,孔蒂et al。21研究病人的晚期阶段,显示减少指数从100年的52%,这是只有短期边际效益有关。和合是应用于慢性阻塞性肺病患者保持平均的14 h急救病房之前承认ICU,当出现之前的和合,外星人和机械通风通常的治疗。有趣的是,仍有重大的长远利益与和合的使用,如重新接纳率下降和长期氧治疗的必要性。
长期生存
三个研究表明,使用和合与一个更好的1年存活率相比标准加护病房治疗33,34或侵入性机械通气35。孔蒂的最新研究et al。21证实了这些发现。
负压通风
如今,负压通风技术是世界上只有很少的中心。但是它应该提到,负压通风是第一个提供无创性通气模式,在正压通风在1950年代成为了常态36,37。其疗效在治疗慢性阻塞性肺病急性加重的可能优越,在经验丰富的手中,侵入性机械通气的传统方法,类似于非侵入式通风通过一个面罩38,39。
Helium-oxygen混合物
使用氦/氧混合物在和合似乎非常有前途的进一步降低COPD患者的呼吸呼吸困难和工作40,41。一些随机对照试验进行测试的假设这气体混合物可能会增加这种技术的成功率。
心脏发生的肺部水肿
病理生理学
持续气道正压(CPAP)的能力,通过提高胸内的压力,减少分流,提高动脉氧合和呼吸困难患者的急性心原性的肺部水肿42- - - - - -47。CPAP既能减少呼吸显著和改善心血管功能的工作减少nonpreload-dependent患者的左心室后负荷46。压力支持+偷窥引发相似的病理生理的好处。
大多数患者心原性的医学治疗肺部水肿迅速改善。然而,几个开发asphyxic急性呼吸窘迫和需要通气支持,直到医疗开始工作。这可能是特别常见的老年患者心脏病和伴有慢性肺部疾病的患者48。几个和合模式已经成功尝试,目的是避免指数。
持续气道正压或压力支持+呼气末正压通气
随机试验比较CPAP或压力支持加上偷看标准药物治疗都发现了类似的结果与两种技术的改善动脉血气水平和呼吸频率。CPAP和压力支持+偷看ETI显著降低率43,44,47,49,50。然而,两项研究表明需要谨慎。相比一个压力+窥视和CPAP的支持51。急性心肌梗死是更常见的压力支持组比CPAP组,目前尚不清楚这是否应该归因于随机偏差或有害影响的压力支持+窥视自己。急性心肌梗死率高不存在和合手臂的随机对照试验和压力支持和窥视,也在观察性研究47,49,50。第二项研究相比静脉丸治疗高剂量硝酸盐对传统药物治疗(不同的药物治疗)和压力支持+偷看。第一这两种治疗方法的临床效果远远超过和合,导致更好的结果52。这两项研究关注的脆弱性心原性的患者肺部水肿,尤其是那些与缺血性心脏病。他们表明,适当的药物治疗和密切监测都是为了当使用任何形式的和合,尤其是缺血性心脏病患者。
Hypoxaemic呼吸衰竭
正压通风是重新上半年的20世纪,为支持需要全身麻醉的病人手术,尤其是胸程序。当最早的案例系列成人呼吸窘迫综合症患者被报道在1960年代末53的频率增加,正压通风使用非手术急性呼吸衰竭患者的各种原因,包括阻塞性气道疾病和严重肺炎。和合,提出了在1990年代早期,治疗这些病人,但最初的研究是成功的27,54,55。最近,新试验仔细选择病人17展示了明显的好处56- - - - - -58。
持续气道正压
最近的一项调查评估是否CPAP通过面罩产生生理效益和减少急性肺损伤患者ETI的必要性59。CPAP与早期有利的生理反应的第一个小时期间舒适和氧化。然而,没有发现差异指数的必要性,住院死亡率或ICU停留时间。此外,使用CPAP是与更多的并发症,包括压力溃疡出血和心脏骤停的时候外星人。这些结果表明CPAP无法推荐在急性肺损伤患者避免指数。它的使用应该被限制在一个简短的初期如果没有其他方法是可用的。
压力支持和呼气末正压通气
直到1990年代末,最令人信服的成功与和合得到急性呼吸性酸中毒患者低氧血没有呼吸衰竭的主要原因。维索斯基的一个随机对照试验et al。55患者,发现你们没有好处没有先前的慢性肺部疾病的历史,除了患者急性血碳酸过多症的子群。然而,和合的有益影响已经扩展到不同形式的hypoxaemic与精心挑选的患者呼吸衰竭,若是遇到显示你们可能减少和改善结果26,56- - - - - -58,60,61年。安东内利et al。56显示明显的好处和合使用压力支持和窥视hypoxaemic患者慢性阻塞性肺病,血液动力学的不稳定性或神经损伤,若是遇到随机当他们到达预定义的标准。改善氧化相似与非侵入式和侵入性的方法。尽管30%的失败率,和合显示患者通风和ICU停留时间短,经验更少的并发症。因此你们可以在选定hypoxaemic呼吸衰竭患者有效,但没有血液动力学的或精神障碍。
免疫抑制患者
的主要好处之一和合可能减少感染性并发症的风险5,6。因此,高危患者院内感染的机械通风尤其可能受益于和合。最近的一些试验显示和合作为预防措施的主要好处在发作的急性hypoxaemic实体器官移植患者的呼吸衰竭或严重免疫抑制患者,尤其是与血液学的恶性肿瘤和嗜中性白血球减少症有关57,60,62年。指数和感染性并发症,停留时间,死亡率明显减少使用和合。应及早和合似乎有必要避免指数和病人提供好处。
病人患有卡氏肺孢子虫肺炎过程中人类免疫缺陷病毒感染也可能受益于和合,见Confalonieri /控制的研究et al。63年
肺部手术
几项研究观察和合肺手术后的使用64年- - - - - -66年。Auriantet al。64年进行了一项随机对照试验在肺切除术后病人出现呼吸窘迫。外星人应该避免的原因是非常贫穷的结果病人,通常需要再插管肺部手术后不久。减少ETI率和医院生存的一个明显的好处是观察与和合。无控研究建议使用和合双边肺移植术后有趣的结果65年。
社区获得性肺炎
Confalonieriet al。26随机对照试验,表明和合患者的社区获得性肺炎的主要好处,通过减少指数和并发症的发生率和持续时间的停留。然而,这种好处是几乎完全解释为COPD患者的子群。其他研究严重肺炎患者hypoxaemic显示高的失败率在这个群27,32,67年。你们不能对所有重症社区获得性肺炎患者推荐。
非侵入式通风postextubation时期
生理原因这种方法最近被Vitacca演示et al。68年。希尔伯特et al。69年提出有利的影响和合在COPD患者预防再插管病例/控制研究。基南最近的一项前瞻性随机试验et al。70年所有患者行经历postextubation呼吸窘迫。这项研究并没有显示任何好处的和合。另外两个前瞻性随机试验没有发现任何和合的预防效果71年,72年。这种技术所带来的好处可能只能在COPD患者,观察和和合在预防的功效再插管病人仍未经证实。
的COPD患者仍然需要ETI和合,因为他们并没有显示出禁忌和合手术(如需要)或展览标准要求立即指数。然而,当需要长期通气的援助,这些患者可能转向和合ETI几天之后,作为一种故意减少侵入性的持续通风22,23。这种方法被证实,在两个随机对照试验,以减少ETI的持续时间22,23。在一项研究中,并发症减少,成活率高,这种方法60天22。最后,你们也可以提出了持久的脱机失败。费雷尔et al。73年最近报道的前瞻性随机对照试验结果在43个机械通风病人连续3天没有断奶的审判和随机气管切开,接受和合,或者保持插管后常规断奶的方法。早期拔管与和合导致机械通风和保持持续时间短,不需要气管切开术,降低并发症的发生率,改善这些患者的生存。
病人插管
几个报告所描述的影响和合在急性呼吸衰竭患者若是遇到可怜的候选人因为高龄,衰弱或“停止急救”的秩序74年,75年。这些报告的总体成功率∼60 - 70%。气体交换在成功治疗病人迅速改善。即使呼吸衰竭并没有解决,你们提供症状缓解呼吸困难。
无创通气期间fibreoptic支气管镜检查
几个研究表明或证明fibreoptic支气管镜检查可以在交付和合(CPAP hypoxaemic患者或压力支持加上窥视),并且这种方法改善支气管镜检查,防止后续的并发症和公差指数的必要性76年,77年。
结论
无创通气的成功依赖于各种临床方面和医疗组织,还有很多技术问题。远非细节,他们可以使一个很大的区别1,78年。它们包括病人/通风器接口79年- - - - - -81年、类型的加湿器8和通风机及其功能用于触发和pressurisation30.,82年,83年。一般护理病人的不同于一个病人接受侵入式通风,从而可能极大地影响该技术的成功。现在有一个很好的证据基础的无创性通气的使用在很多不同的条件和设置;然而,它仍然是一个互补疗法入侵通风和临床医生需要注意禁忌症。
- 收到了2003年5月6日。
- 接受2003年7月29日。
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