文摘
家里通风是一个增长领域。在1990年代迅速扩张刺激了非侵入式通风的发展(NIV)通过面具和承认增加数量的患者团体可以受益。虽然病人接受你们在家里超过那些接受侵入式通风通过气管造口术,欧洲国家之间在实践中有实质性的变化。
证据表明,个体发展通气失败由于胸壁疾病或稳定的神经肌肉疾病如老脊髓灰质炎受益于夜间和合是压倒性的。进步杜氏肌萎缩症等神经肌肉疾病患者和肌萎缩性脊髓侧索硬化症也可以获得生命的延长,缓解症状,改善生活质量。
通风在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者仍存在争议。多中心随机对照试验的长期氧疗法(LTOT)与和合+ LTOT在慢性阻塞性肺病产生了不同的结果,尽管某些子组,如。那些反复感染发作需要短期和合,患者年龄> 65岁,和那些不受控制的血碳酸过多症LTOT或夜间症状肺换气不足,可能会受益。
在年龄谱的另一端,几个月的孩子可以成功地处理非侵入式通风。大部分在儿科工作家里通风集中在儿童先天性神经肌肉疾病。现在压力预设上下两层的通风在成人和儿童呼吸机的主要形式。对主通风机病人出院计划是至关重要的,一个合理的风险管理策略应在的地方。
通风在家里可以交付具有侵略性通过气管造口术或动物的面具间歇积极或负压设备。
1990年代和1980年代见证了一场实质性增加家庭ventilator-dependent患者由于幸存的关键疾病的患者数量的增加,技术进步和无创通气的影响。一个相对较小的比例不断需要通风,这些患者接受间歇正压通气通过气管造口术(T必经IPPV),尽管越来越多使用24小时和合。最大的扩张已经在病人使用和合通过在睡眠期间一个面具。本文主要关注家庭正压和合,而且对比这与T的IPPV和负压通风(NPV)相关的地方。
人口统计资料
亚当斯et al。1发现你们负责47%的慢性ventilator-assisted个体的数量的增长在明尼苏达州(美国)在1992年和1997年之间。意识到你们可能改变的自然历史条件和减轻症状也导致通气支持应用程序的情况下,这是迄今为止感觉不恰当的提供这种援助(如。肌萎缩性脊髓侧索硬化症(ALS) /运动神经元病(MND))。这是符合社会期望的转变为慢性疾病患者2。
在明尼苏达系列中,有110%的数量增加ventilator-dependent病人在1986年到1992年之间,在1992年和1997年之间增加了42%1。协会1998年的报告国家倒le Traitement住所de l 'Insufficance Respiratoire chronique天文台(法国国家数据库)表明,和合几乎成倍增加的吸收从1988年开始,在1990年与500人接受和合,3000年1998年1996年和4500年3。相比之下,1988年2000人使用气管造口通风;在1996年这一数字已经增加到2500,但随后显示一个下降的趋势在1998年2000名患者使用T IPPV应承担的。美国的调查发现,35%的患者接受通气支持< 24 h·天−1,即。大多数是高度ventilator-dependent。这不同于其他地方,结果表明,大比例的患者接受家里通风只使用夜间或者夜间+兼职日鼻间歇正压通气(NIPPV)。这种差异可以用这一事实来解释美国研究只包括患者使用呼吸器和备用呼吸频率,所以那些使用上下两层的机器没有备用频率(自发模式)晚上被排除在外。
美国研究表明,年龄显示大多数通气增加< 11年,> 70岁的依赖1。阻塞性肺疾病是主要的指示在老年患者通气支持,和法国的数据还表明,吸收的速度家里通风在阻塞性迅速增加超过限制条件。不足为奇的是,针对年轻的接受者和长期性的条件下,较长时间的神经肌肉组通风(> 5年)。
一份来自欧洲委员会的人口普查的初步结果显示宽变化在19000年的管理实践ventilator-dependent患者中确定16个欧洲国家4。例如,家里通风每100000人口的流行范围从10在瑞典和英国4.1到0.6在希腊。在不同的疾病种类也变化很大,比例如。慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者占主导地位在意大利和葡萄牙,而在荷兰,丹麦、瑞典和挪威,比例更多患者神经肌肉疾病通风。不能因为这些疾病的患病率是不同的。差异可能是由于历史原因,中心已经开始回家通风机项目最近倾向于关注慢性阻塞性肺病患者,而那些开始提供服务在1970年代和1960年代有一个大的神经肌肉和胸壁(限制性)患者。
这些异常,因此,轴承是什么证据支持使用家里和合限制性疾病,进步的神经肌肉疾病,儿科呼吸衰竭和慢性阻塞性肺病?
家里通风限制性通气障碍
通气模式的比较
从历史上看,收获丰富的经验已经在使用所有形式的家庭通气支持限制障碍;然而,大多数研究病例系列和很少有患者的随机对照试验胸壁或神经肌肉疾病。在早期的研究中,唯一可用的通气模式是NPV和T-IPPV。长期的经验(46岁)住处的通风最近被出版5。作者描述的使用NPV、口腔通风和和合560年神经肌肉疾病患者治疗牧场洛杉矶朋友医疗中心(美国CA唐尼)1949 - 1995。绝大多数(n = 500)有急性脊髓灰质炎和招募的系列。大多数(76%)的这些NPV在2岁断奶。报告叙述了小儿麻痹症患者的后续课程仍然ventilator-dependent后2年,和进一步的组中其他形式的神经肌肉和胸壁疾病(如。杜氏肌营养不良症(DMD)、肌病、脊髓性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬化症和脊柱侧凸)。总的来说,长期随访数据可供79名患者。值得注意的是,14日25 postpolio病人和所有必需non-DMD和肌病患者NPV最终转移到气管造口术通风,很大程度上是因为血碳酸过多症不能充分控制。九10死亡发生在患者使用NPV,尽管并非所有这些可能归因于呼吸的原因。有趣的是,67%的病人接受正压和合报道有利的结果(改进的独立和健康意识)相比,只有29%的人接受净现值。问题,如机器不适和self-discontinuation负压通风发生超过两倍的用户,而那些接受和合或口头通风,而且,引人注目的是,住院率增加了令人惊讶的NPV开始后的八倍,但减少了36%的开始和合或口头间歇正压通风。
这些结果进行解释时应特别谨慎的研究有很多限制:长期招聘期间,设备的发展,医疗团队改变,病人人口转移从几乎完全由postpolio组成情况下异构混合少量在每个类别,和病人团体并不匹配。这些主要的局限性,但结果表明,净现值比正压和合效率较低。此外,研究结果表明,肺功能恶化和住院的数量可能会减少在那些nonprogressive病态接收和合。
T IPPV应承担的现在很少在限制性显示患者除了在极端情况下呼吸机依赖和/或标志着球的弱点(如。在某些情况下,神经肌肉疾病的)。
在1980年代初推出后,你们在1986/1987进入主流临床实践;因此,长期的经验比NPV不可避免地更加有限。然而,病人接受的总数据库和合迅速扩张,现在使用的患者数量远远超过了住处的负压技术。与NPV,你们也是第一个应用限制性通气患者病理(如。脊柱侧凸和神经肌肉疾病)。
生存与非侵入式通风及其生理效应
在法国大型多中心系列中,持续的住处的和合的3年应承担的概率是75 - 80%患者脊柱侧凸和post-tuberculous限制性疾病6。也见过类似的结果在一个只有英国队列显示一个5年精算持续住处的和合的概率79%(95%可信区间(CI) 66 - 92%)在scoliotic患者中,100% postpolio患者,94% (95% CI 83 - 100%) post-tuberculous肺病患者和81% (95% CI 61 - 100%)和神经肌肉紊乱有关不包括脊髓灰质炎7。相比之下,43%的5年应承担的概率在慢性阻塞性肺病患者在支气管扩张和< 20%。在这项研究中,继续你们的概率将几乎完全等同于生存因为中断和合是死亡的主要原因。在法国人群中,7%的scoliotic患者停止和合自愿和3%发展为气管造口术通风。几乎三分之一的DMD患者转移到T IPPV应承担的。英国和法国系列证明动脉血气在和合维护良好的长期紧张关系。重要的是,法国的概率数据显示,生存5年脊柱侧凸患者长期使用和合明显优于使用氧疗法(LTOT) (73与60%)。正如预期的那样,一种生存优势也在post-tuberculous肺部疾病患者(60与53%)。
无创通气对发病率的影响和生活质量
改善发病率也不断出现在和合用户限制障碍。分类帐et al。6报告的天数显著减少了作为住院≥2年和合脊柱侧凸患者启动后,post-tuberculous肺病和模式,这意味着有价值的经济储蓄。
一个英国小组完成了36项短小精悍的健康调查(SF 36)应承担的健康状况问卷给其他组比较结果患有慢性疾病如糖尿病和缺血性心脏病7。虽然身体功能下降与年龄人口规范,心理健康和能源/活力是相同的。生活质量分数,睡眠质量是一个重要因素,与流行的看法相反,病人使用夜间和合额定平均(67%)或他们的睡眠质量非常好(27%),只有5%的受访者认为睡眠质量差。
大多数人发现,和合是不便的主要限制因素(19%)、鼻症状/面具问题(9%),胃扩张(3%)和噪声(3%)7。可以看出鼻副作用和掩盖问题不太流行期间长期比短期和合和合,用不太密集的和更大的时间内可用于优化面具和减少副作用。
家里通风进步的神经肌肉疾病
尽管家里通风稳定胸壁和神经肌肉疾病可能对死亡率和发病率产生重大影响,在进步的条件下,改善生活质量和缓解症状更相关。然而,它变得清晰,和合ALS / MND可以延长生存以及改善部分患者的生活质量,而且,在DMD,完全可以看到大量增加生存。
运动神经元疾病/肌萎缩性脊髓侧索硬化症
呼吸衰竭,往往加剧了胸部感染,是终端事件在许多进步的神经肌肉疾病患者。MND (ALS)是最常见的这些障碍;其他进步的条件如DMD和被认为是低于脊髓性肌萎缩症。很明显,辅助通风可以延长病人的生命和改变这些疾病的自然历史;然而,干预对生活质量的影响尚未系统研究和数据主要来自不受控制的系列。T必经IPPV已广泛用于ALS / MND在美国绕开进步球问题。在实践中,选择的病人通常是深受保险,独立财务资源和护理人员的可用性程度。Salamandet al。8报道一个1年存活率为24%在24 MND患者T IPPV应承担的回家。然而,奥本海默9证明改进的结果,高达85% 1年存活率。在本系列中,> 50%的患者存活了≥3年使用T IPPV应承担的回家。法国组患者接受鼻/口头通风或者T IPPV显示瞬态改善肺功能,和所有病人可以出院回家10。显然,T IPPV应承担的是唯一严重的球疾病患者通气的选项。
负压技术不太可能有助于MND可能加重睡眠期间上呼吸道障碍和恶化抱负。NPV已被证明在一些研究减少呼吸困难的症状,然而11,12。
从理论上讲,你们应该有助于MND患者和早期呼吸肌肉的参与,因为它可以帮助稳定在睡眠期间上呼吸道。和合ALS / MND的对照研究,平托et al。13有显著提高呼吸功能不全患者的生存期使用上下两层的通气支持nonventilated对照组相比。然而,这个研究显示没有改善的生活质量工具。Aboussouanet al。14还发现,是改善患者预后可能容忍和合。最近,Kleopaet al。15显示改善生存和下降的速度较慢,肺活量(VC)在ALS / MND患者和合一旦VC跌破50%的预测价值。进一步研究表明增加能量和活力的病人后又开始,尽管体力继续下降16。至关重要的是要注意,一旦白天动脉二氧化碳张力(P,有限公司2)高于6.0 kPa,严重通气呼吸困难迫在眉睫。球症状不是禁忌和合如果轻度或中度,但可能使公差和合更加困难的病人14。
杜氏肌萎缩症
土堆et al。17表明,平均而言,DMD患者成为坐在轮椅上的年龄10岁和50%开发一个重要的脊柱侧凸。没有通气支持平均死亡年龄∼19年,有73%的死亡由于hypercapnic发生呼吸衰竭。只有不到20%的患者死于急性感染恶化,9%的死亡是由心脏疾病。
肺功能变化的发展模式被分为三个阶段:初始阶段,在第一个10年,在此期间用力肺活量(FVC)增加预测;第二阶段,在此期间,肺容积高原肌肉无力,脊柱侧弯,如果存在,成为清单;最初和最后一个阶段,在此期间,FVC下降缓慢,但可能随后下降多达250毫升·年−1在过去的几年里的生活18。峰VC是预后因子峰值VC的< 1200毫升与平均死亡年龄为15.3岁,而值超过1700毫升导致生存到21岁17。心脏介入的传导缺陷和扩张或肥厚性心肌病。扩张型心肌病,心脏肥大和左心室功能障碍是最常见的异常。Nigroet al。19发现心脏疾病的临床前证据在25%的DMD患者年龄在6 - 10岁年< 6岁和59%。临床心脏介入显然是存在于所有患者的年龄18岁,和∼72%的患者症状。这很重要,因为呼吸困难和疲劳由于心脏衰竭可能错误地归因于呼吸衰竭。
在1980年代中期之前,可用的选项通气支持T高IPPV喉舌通风,负压设备,pneumobelt和摇床。亚历山大et al。20.报告的一系列后期DMD患者通气援助长达7年。病人使用各种技术,包括喉舌IPPV,胸甲,pneumowrap和摇床,长期持续的非侵入性方法的目的,避免气管造口术。治疗开始血碳酸过多症症状和通气支持持续平均3.4岁。护理是社区和患者据报道有意义的生活质量。相比之下,土堆et al。17管理IPPV通过一个有孔的气管造口术在一系列的DMD患者acute-on-chronic发展后呼吸衰竭或夜间肺换气不足的症状。中度和重度所有受试者脊柱侧凸和VC的< 550毫升。进行气管造口术16-23年岁,没有一个病人需要白天通气支持,允许他们完成教育和继续与其他活动。值得注意的是,一些病人死于气管造口相关并发症。
口服间歇正压通气模式也被有效使用21可以使用,除了其他模式通气期间兼职的一天。
山et al。22检查负压的影响在DMD患者年龄∼23岁意味着VC∼300毫升。监测睡眠呼吸证实几乎所有患者> 5集·h−1睡眠呼吸障碍伴有睡眠中断和稀释在NPV。这些事件主要是阻塞性呼吸暂停或hypopnoeas。补充氧气并不有助于减轻呼吸障碍,并倾向于延长此类事件的持续时间。作者发现有必要使用鼻持续气道正压(CPAP)在两个病人和在另一个作为兼职NPV气管造口术。所有这些原因,和合几乎肯定是在DMD的治疗选择,虽然初步研究比较不同通气模式在模式产生不确定的结果23,一些中心(尤其是法国)遵循stepped-care计划。在英国,患者最初和合但是进展到T IPPV应承担的处理,如果极端呼吸机依赖或严重的球问题发展6。
没有使用辅助通风的控制研究DMD患者夜间和日血碳酸过多症。然而,和合所探索的长期效应比较临床过程和肺功能在五hypercapnic病人和合,对照组5患者没有收到通气支持24。在2年里,所有的受试者接受和合幸存下来,而对照组的四个五个死亡(平均生存9.7个月)。6个月后,意味着减少风险和最大呼吸量明显大于对照组。虽然这些受试者不随机治疗和一个年长的年龄,有一个趋势上升P,有限公司2对照组和低潮汐卷,这些结果强烈表明,和合是有价值的在一些DMD患者延长生存。山25得出结论,夜间和合的证据hypercapnic DMD患者症状是如此有说服力,研究活动应关注而不是是否它是如何工作的。
最近的工作倾向于支持这一概念。英国一系列连续23个DMD病人谁提出hypercapnic通气失败,都是成功治疗使用和合作为通气支持的唯一模式26。生存1年是85%,5年73%。大多数英国病人只需要夜间和合第一3 - 5年,只有后来变得更加ventilator-dependent白天。球的参与是一个晚期的现象。生活质量分数,使用SF 36应承担的问卷测量,与那些获得在其他ventilator-dependent病人组26。
巴赫et al。27“生活满意度”调查ventilator-dependent DMD患者。使用邮政调查,生活满意度在82年评估DMD病人和273个身体完整的医疗保健专业人员(护士、医生和治疗师)。这些卫生保健专业人士也被要求估计已知个人DMD患者的生活质量。规模为1(完全不满意)到7(完全满足),为DMD患者平均评分为4.9,而只有12.5%的人承认他们的生活不满,尽管32例接受24小时通气支持。卫生保健工作者的平均评分并不明显不同于5.4,9%表示不满他们的生活。重要的是,医务工作者一直低估了DMD患者的生活质量。不幸的是,信息的影响和合DMD似乎并没有过滤所有中心管理这样的病人,他们中的一些人不讨论机械通气患者的选择,因为误解,结果在一个贫穷的生活质量28。
变得更清晰,使用非侵入性吸气和呼气技术与高效的物理治疗至少是一样有效的入侵气管造口术通风在某些病人,只要有合理的保护球函数。巴赫et al。29日回顾性比较,表明非侵入性的协议包括吸气和呼气艾滋病(如。咳嗽吹气/呼出)显著降低肺发病率和住院率比传统气管造口术通风DMD患者。
预防性使用无创通气杜氏肌萎缩症
上面的报告详细描述了使用辅助通风与建立个人症状慢性肺换气不足。作为这项工作的延伸,它已经表明,就业和合在病程早期,之前的发展明显的症状,可能更有益影响的自然历史条件,减少肺功能的下降。法国一项研究解决这个问题,并没有发现证据表明,早期引入和合normocapnic DMD患者肺功能改善或提供了生存优势,事实上,伤害可能如果没有充分通风监测结果30.。毫不奇怪,这种治疗是不容忍。因此,预防性使用和合DMD不能推荐。
儿童的家庭机械通气
报告发表在1990年代反映了从侵袭性转移到非侵入性技术,尤其是在儿童神经肌肉疾病31日,32。儿童虽然NPV已经使用多年,研究比较不同通气技术在这个年龄段是缺乏。早期的工作表明< 8 - 10岁的儿童年无法应对鼻面罩已经反驳了33。爱尔兰人,Fortenberry31日表明,上下两层的和合可以有效地用于儿童肺泡肺换气不足由于慢性上呼吸道阻塞,颅面紊乱和神经肌肉疾病。甚至儿童发育迟缓能够容忍面具,气管造口术是可以避免的。经验报告的使用夜间通风面具在40岁儿童与neuromusculoskeletal疾病months-16 9岁32。在这些患者中,显著改善在夜间和白天的动脉血液气体被认为的紧张关系。大部分孩子使用预设压力通风(如。BiPAP;美国PA Respironics公司,Murrysville;沥青PV401;布瑞亚医疗、萨利英国;刺骨的;B&D Electromedical,英国埃文河畔斯特拉福)。大约一半是接受正面的面具,年长的孩子倾向于鼻面罩。在一些病人增长速度明显好转。三个孩子(两个脊髓性肌肉萎缩症和先天性肌肉萎缩症)死在平均随访30个月(范围1 - 105个月)。总体生存在另一群孩子要求家里通风是85%。 In most cases, survival is related to the progression of the underlying condition, although it is clear that, in some conditions (如。DMD),自然历史的障碍是改变了的通气支持。除了在DMD,没有公司数据的儿童和婴儿接受你们的生活质量。
儿童的面具通风问题
有证据表明,长期使用面具太紧会影响面部增长,导致一些孩子midfacial发育不全34。这似乎更有可能的是,如果孩子开始和合或CPAP岁前8年,面部肌肉薄弱。定期评估面部发展为宜。面具之间的交替,鼻面罩和鼻插头,一起使用定制的面具,可能分配压力更广泛长期的面部骨骼,从而减少这个问题。最终更好的掩模设计和进一步研究儿童更容易受到影响。
家庭机械通气在慢性阻塞性肺疾病
T必经IPPV已经把在COPD患者长期使用。在法国回顾性队列,T IPPV应承担的用户显示最初的生存比LTOT接受者,但长期死亡率也不例外35。可以有显著的死亡率和发病率与气管造口术本身;因此,非侵入式模式是可取的。一些小的不受控制的研究表明,NPV可能有作用,但是与患者随机对照试验,NPV或虚假的NPV显示没有好处,可怜的合规与负压设备36。
与广泛的评估和合的急性发作,有更少的住处的和合的大规模随机对照试验与LTOT稳定慢性阻塞性肺病慢性呼吸衰竭患者。后最初病例系列报告,展示了在1980年代使用家和合的可行性37,38,几家大型队列研究已经出版7。在一系列法国家里和合接受者,分类帐et al。6描述50 COPD患者,其中26与和合由于慢性通气治疗失败和24收到和合acute-on-chronic恶化之后。通气支持的开始时平均年龄是63岁,在一秒钟用力呼气量的pred 39%。这些患者中,88%收到LTOT除了和合。相对较高的患者数量停止和合,16%死亡。继续和合在3岁的概率为53%。总的来说,动脉氧张力(P啊,一个2)从6.5上升到7.3 kPa(49 55毫米汞柱)(p = ns)P,有限公司2从7.2下降到6.1 kPa(54 46毫米汞柱)(p < 0.02)。作者暗示可能会获得更好的结果——你们已经开始在疾病的自然历史。在英国系列中,类似的生存结果,尽管管理有所不同,大多数患者仅接受和合,不补充氧气,如果是夜间动脉氧饱和度(年代啊,一个2)和合> 90%7。5年应承担继续和合这组的概率是43%。六的33名患者死于呼吸衰竭和5(15%)退出治疗因为糟糕的宽容。从最初的意思是±sdP啊,一个26.1±0.8 kPa(46±6毫米汞柱)P,有限公司28.2±1.7 kPa(62±13毫米汞柱),意味着增加P啊,一个20.8 kPa(6毫米汞柱)和减少P,有限公司20.9 kPa(7毫米汞柱)在1年。
交叉研究和生理结果在慢性阻塞性肺疾病
短期的交叉研究比较和合和合+ LTOT产生了不同的结果,由于病人选择的差异几乎可以肯定。在一项研究中,在周日没有改善P啊,一个2,P,有限公司2、动脉碳酸氢盐浓度和pH值或肌肉力量被氧气治疗2周后,和合或者18 + LTOT,虽然意思年代啊,一个2在孤独和和合加氧增加,而和合39。睡眠质量是最和合肢体受损。然而,它是可能的,这一短期(2周)应承担协议,充分适应和合期间没有发生的研究,和压力支持的水平很低(平均12而言不啻2O)。一个3月研究和合与虚假的和合是由同性恋et al。40。只有四个七个病人容忍上下两层的和合,没有看到改变动脉血气的紧张关系。这是按照早前的交叉研究,结果证明类似可怜的遵从性和最小的生理影响41。
相比之下,两个研究显示昼夜的改善P啊,一个2和P,有限公司2慢性阻塞性肺病患者使用和合LTOT相比38,42。这差异的结果只能解释为,研究表明受益更大程度的患者招募hyercapnia和旨在控制夜间血碳酸过多症,而不是其他呼吸道肌肉。
考虑到上述资料,毫不奇怪,最近的一项荟萃分析的交叉研究持续≥3个月显示,和合的意思是影响很小,汇总结果的95%可信区间穿越零(即。没有显著的影响)气体交换时,肺功能、运动耐量,睡眠效率和呼吸道肌肉力量被认为是43。这些研究没有设计检查死亡率,然而。
的生活质量
如上所述,在很多研究中,只有生理指标和合评估之前和之后,显然这些并不能说明整个故事治疗的影响对一个人的生活。Meecham琼斯et al。42使用圣乔治呼吸问卷调查显示,改善症状和疾病影响总分与和合与氧疗法相比,被认为与一个小恶化。使用SF 36应承担的工具,和合用户被证明有类似的健康状况组与其他慢性疾病如糖尿病或心脏衰竭7,这与普遍认为的家用呼吸机用户体验穷人的生活质量。与其他组呼吸机用户比较,然而,慢性阻塞性肺病患者的健康状况明显比那些限制性疾病,在某些领域,是低于其他那些进步的障碍,例如DMD。显然,这些比较是有问题的年龄和通风时间不同,和结果可能受到更高水平的COPD组的抑郁和焦虑。
随机对照试验在慢性阻塞性肺疾病无创性通气
从长期的欧洲多中心随机试验的初步结果和合与LTOT +和合稳定慢性阻塞性肺病没有你们的整体优势,但表明特定的子组(比如年龄> 65岁)效益和住院可能减少,虽然感染发作的频率不是一个研究设计时主要终点44。意大利多中心最近的一项研究显示低P,有限公司2,减少呼吸困难评分,提高COPD患者的生活质量用和合LTOT相比45。住院组没有差异,但重症监护室招生落在你们的用户。进一步研究表明减少招生三个月,但这不是长期保持的46。很明显,需要进一步明确的随机试验频率与恶化,住院治疗和生活质量的关键措施,结果以及生存。与此同时,一个合理的结论从现有证据,住处的和合不太可能有效的最稳定的慢性阻塞性肺病患者,特别是如果他们是normocapnic。然而,子群与严重的血碳酸过多症,LTOT耐受性差,夜间肺换气不足和/或复发性感染发作可能受益。
遵守住处的无创性通气在限制性疾病和慢性阻塞性肺病
在法国6和英国7组系列、中止与和合更高利率COPD患者比限制性的障碍。分类帐et al。6发现85%的kyphoscoliotic患者长期持续和合而56%的慢性阻塞性肺病患者。在英国系列中,只有5 180名(3%)患者停止和合由于贫穷的宽容和这些都是慢性阻塞性肺病患者。这表明之间的权衡症状救济和阻碍价值不如在慢性阻塞性肺病患者。当然,生理水平的改善增加昼夜P啊,一个2和P,有限公司2和生存在阻塞性肺疾病限制病人有益。更高的停药率在慢性阻塞性肺病患者,因此,解释为宽容和更高的死亡率较低。。克里内et al。47发现65% 40(26)的患者继续住处的和合在6个月,另有7.5%已经发展到气管切开术通风。这些慢性阻塞性肺病患者的百分之五十,所以,在这里,COPD患者的容忍度较低。
通气支持的作用机制
通气支持的潜在作用机制包括:1)改善呼吸道肌肉功能;2)化学敏感性增加;3)减少了机械载荷;4)提高睡眠质量。当然,很可能的作用机制不同限制性和阻塞性肺疾病患者之间,的确,在某种程度上可能会有所不同从病人病人依赖底层的病理生理学
胸壁和神经肌肉疾病
改善hypercapnic通气反应可能是一个重要的作用机制和合胸壁和神经肌肉的病人。Annaneet al。48表明,在减少P,有限公司2启动后出现的和合神经肌肉疾病,脊柱侧凸患者与增加的斜率二氧化碳通气反应(r =−0.68, p = 0.008)。本研究显示没有改善呼吸道肌肉力量或肺力学。一个额外的机制导致化学敏感性增加有限公司2可能是公司的本事吗2商店校正后隔夜血碳酸过多症。从研究由Nickol初步数据et al。49确认显著增加hypercapnic通气反应在胸壁和neuromsucular患者,相比仅小幅增加慢性阻塞性肺病患者。在这个工作中,呼吸肌肉力量的某些方面改善轻微程度使用侵入性测量通过食管的气球。
慢性阻塞性肺疾病
艾略特et al。50发现的下降之间的相关性P,有限公司2和减少气体捕获后和合COPD患者,建议减少肺水可能是一个因素。这项研究还显示碳酸氢根离子浓度和减少基地过剩,通气反应和重置P,有限公司2在一个较低的水平,说明改善化学敏感性,见neuromusculoskeletal病人。
Schonhoferet al。51发现了一个小使用和合改善COPD患者的睡眠质量,尽管如此,有趣的是,患者使用和合白天经历了类似的改善动脉血气紧张晚上那些使用和合。这个结果应该对比发现,在一个短期的研究中,睡眠质量经过2周的和合是比氧气治疗52。
最近的工作检查的影响暂时中止和合的病人以前使用这个成功,并且可能阐明作用机制53。11例严重稳定的通气衰竭患者登记,其中六个慢性阻塞性肺病。和合撤回了6天,直到病人显示显著恶化症状或动脉血气的紧张关系。五的11个病人与慢性阻塞性肺病(3)需要重头再来的和合前6天,因为动脉血气的紧张局势的恶化,这是不一定伴随着增加的症状。在这些患者中,也有减少潮汐卷和吸气肌肉力量(最大吸气压力),表明一定程度的呼吸肌肉无力。睡眠架构没有评估的研究。结果表明,病人停止和合应该密切关注,随着大量的发展失代偿性的alveloar肺换气不足。
选择患者家庭机械通气和启动时间
基于家庭通风的结果在上述各诊断,并更好的理解其作用机理,哪些患者应该选择和什么时候自然历史的疾病?这些问题已经被最近的共识会议上解决54。总之,这份报告建议家里和合限制患者症状(如。呼吸困难和早上头痛)和一个白天P,有限公司2> 6.0 kPa,夜间血氧定量法测量> < 88% 5分钟或最大吸气压力的< 60而言不啻2啊,或者一个FVC pred < 50%。关于学位的标准睡眠呼吸障碍并不是基于发表的研究。在缺乏进一步的证据,目前许多中心发起和合当夜间症状肺换气不足。等到病人变得hypercapnic白天,在某些情况下,如。MND /肌萎缩性侧索硬化症,可能导致无法控制的代谢失调。
共识会议表明,家里和合应该使用稳定的慢性阻塞性肺病患者与一个症状P,有限公司2> 7.3 kPa或P,有限公司26.7 - -7.2 kPa和夜间血氧定量法测量> < 88% 5分钟的氧气在2 l·分钟−1,或复发hypercapnic发作(超过一分之二的12个月里)。同样,这不是基于试验结果的信息。然而,累积经验表明,慢性阻塞性肺病患者最有可能受益是那些明显症状睡眠呼吸紊乱(特别是如果有同时共存的阻塞性睡眠呼吸暂停),那些不能容忍LTOT严重血碳酸过多症和个人“旋转门”hypercapnic发作。
其他用途的通风
无创通气期间肺康复
和合在肺康复计划的使用,从理论上讲,一个有吸引力的主张又可能使严重的慢性阻塞性肺病患者运动在更高的级别上,因此实现一个增强培训效果。已经表明,吸气压力支持在跑步机上锻炼减少呼吸困难,增加步行的距离减少吸气肌肉上的负载55,56。有可能进步运动中的动态生成恶性通货膨胀可能成功卸载的呼气正压。normocapnic COPD患者随机的对照试验肺康复计划或肺康复+家和合8周显示穿梭行走,显著改善慢性呼吸道疾病问卷得分在收到你们的集团57。P啊,一个2和合肢体也有所改善。然而,肺康复组病人没有和合显示改善运动耐量,这是典型的一个标准的8周计划和日常使用的和合是低2.1 h。这是一个需要进一步调查。
无创通气充血性心脏衰竭
睡眠呼吸紊乱是常见的在充血性心脏衰竭,而且,如果存在,预后恶化。患者的潮式呼吸和呼吸周期和阻塞性睡眠呼吸暂停,捕捉通风一夜之间(如。使用Resmed Autoset CS装置;Resmed,阿宾顿,英国),目的是增加有限公司2水平控制的方式看上去好像它可能证明是一个令人兴奋的新方式,改善心脏功能,症状负载和预后。这种方法需要与其他治疗方法相比,如氧气治疗和CPAP。
风险管理在ventilator-dependent耐心
放电规划ventilator-dependent病人需要仔细关注风险管理。很明显这些计划更详细的个人要求T比那些使用夜间IPPV和合。重要的方面包括通气设备定期维护和故障服务,提供耗材,为护理人员能力培训,准备进入评估和缓解招生58。
结论
有确凿的证据表明,非侵入式通风可以延长生存期和改善生活质量在许多胸壁和神经肌肉疾病。在其他情况下,它可以减轻夜间通气和呼吸困难的症状。在稳定的慢性阻塞性肺疾病患者中,公司缺乏证据,虽然具体的子组(表1中获益⇓)。
- 收到了2003年3月18日。
- 接受2003年6月29日。
- ©人期刊有限公司