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客观的评估持续性正压的作用(CPAP)呼吸衰竭与COVID-19感染相关的管理。早期临床管理有限使用CPAP(3%的患者)与随后的临床管理策略相比有更高比例的CPAP使用(15%)。
设计回顾性病例对照服务评价为一个英国国民健康服务(NHS) 2020年3月到6月期间信托设计并进行单独评估当前护理的效果。
设置急性住院单位Wrightington、维甘和利教学医院NHS信托基金会,一个中型的英国国民健康保险制度的信任。
参与者206例患者抗原确认COVID-19疾病和严重急性呼吸系统综合症承认2020年3月17日至2020年4月3日为早期组(控制),和2020年4月10日至2020年5月11日晚集团(情况下)。后续的所有情况下直到6月11日,患者死亡或放电的最终结果。两组人组成的103名患者。例和对照组年龄和性别相匹配。
结果测量测量结果是病人幸存的比例在时间t(时间COVID-19阳性结果的测试放电/死亡日期)。预测CPAP干预,插管,在照顾家庭和并发症(肾、肺、心脏、高血压和糖尿病)。集群数据的分层Cox比例风险(通过广义估计方程)和模型选择算法是用来确认CPAP对患者的生存和对气体交换的影响以肺泡动脉(一)梯度和时机的CPAP对CPAP治疗患者的生存。
结果CPAP被发现显著(HR 0.38, 95%可信区间0.36到0.40)降低住院患者的死亡风险等于或低于7天。然而,长时间住院CPAP被发现与死亡风险增加有关(HR 1.72, 95%可信区间1.40到2.12)。CPAP启动时在4天的住院,生存概率超过73% (95% CI 53%到99%)。此外,较低的一梯度CPAP病人死亡的风险降低(HR 1.011, 95%可信区间1.010到1.013)。所选模型(最适合)是由性和分层集群案例/对照组。预测因素是年龄、插管、高血压和照顾家庭的居住,被发现是与病人的死亡/放电统计上显著相关。
结论CPAP是一个简单的和具有成本效益的干预。它已经建立了照顾其他呼吸道疾病而不是COVID-19呼吸衰竭。这一评价,建立CPAP作为这个群体的潜在可行的治疗方案的病人在住院的第一天。尚未有有限的可用性CPAP用于COVID-19定量研究。无声的这项工作是受到相对较小的样本大小和回顾性设计(减少了控制潜在的混杂因素的能力),它代表了早期CPAP干预的重要好处的证据。这个评价应该刺激进一步的研究问题和较大的研究设计CPAP COVID-19感染的潜在好处。在全球范围内,这一潜在有益的低成本和低强度治疗可能增加了经济欠发达国家的医疗保健提供意义。
- 呼吸道感染
- 肺炎
- 非侵入性的通风
- 病毒感染
- ARDS
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来自Altmetric.com的统计
关键信息
做ward-based持续性正压(CPAP)有一个角色在降低死亡率COVID-19相关呼吸衰竭?
早期使用CPAP导致死亡率显著降低。
这项研究提供了量化的证据效益和实际补充信息)来支持低成本的使用CPAP COVID-19-associated呼吸衰竭患者的病房。
背景
COVID-19首次报道在2019年晚些时候,宣布大流行2020年3月12日。1 2COVID-19前流行一些试验探讨持续性正压的有效性(CPAP)在急性呼吸衰竭(ARF)提供证据,CPAP提高重要成果包括发展插管,在重症监护室(ICU)的长度和/或医院,3 - 5尽管出现了相互矛盾的信息(例如,最近的一项研究发现,头盔CPAP治疗失败的高达44%的患者严重hypoxaemic ARF由于COVID-19肺炎,6虽然不占CPAP干预的时机)。然而,在大流行开始时,国际指南,包括那些来自谁,没有地址使用CPAP COVID-19病人,专注于高速流鼻氧(HFNO),非侵入式通风(NIV)和侵入性机械通气患者气管插管。相比之下,英国国家健康研究所和卓越护理指导修正在4月6日推荐使用CPAP虽然承认缺乏证据的有效性。7原则问题有关的应用CPAP指南围绕within-ward病毒污染的担忧,而不是担忧功效。
混合呼吸信息干预形成之初COVID-19流行有实质性影响的管理病人Wrightington维根和利教学医院在英国国家卫生服务信任(以下的信任),一个中型组织照顾330人口000人。最初的呼吸衰竭患者与早期重症监护病房内插管和通风。担心感染控制计划使用CPAP和有限HFNO疗法。然而,随着经验的进化和糟糕的结果从通风而闻名,有一个更大的准备考虑使用CPAP。因此,在3月中旬,和合团队成立,准备开始使用CPAP。
有通风的担忧和ICU床可用性。重症监护设备变得很难采购,CPAP机器很难来源。CPAP机器的信任已大量用于睡眠呼吸暂停症患者。这些机器是用来提供空气而不是空气/氧气混合。调整了提供微生物过滤呼气端口使机器的安全使用。协议对CPAP交付,病房准备和PPE中发达国家和详细在线补充文件1。
国际证据,虽然定性,开始出现表明CPAP和HFNO治疗是有前途的。8 9回顾性研究在中国和意大利建议COVID-19患者hypoxaemic呼气末正压通气反应良好,表明和合作为治疗的关键作用和权宜措施防止插管。10 11这些证据的出现,与日益增长的信心使用CPAP在“全球词典”,在实践中导致了重大变化,使用CPAP早些时候COVID-19-associated呼吸衰竭的表现。COVID-19患者的早期CPAP对死亡率的影响信任审计在第一个月的英国流行。12在这个审计,早期CPAP治疗,CPAP入院48小时内,和后期CPAP, CPAP 48小时后给出比较小样本大小(尽管n = 36)。早期介入使用CPAP是由于越来越多的临床医生的信心开始CPAP疗法,早些时候,明显改善患者治疗反应。研究发现,患者最好早些时候开始CPAP疗法临床结果(低死亡率)比病人开始CPAP后2天。12
在这个工作中,我们已经进行了回顾性病例对照研究(英国国民保健服务一家信托公司在服务评估)评价患者的死亡率差异承认开始的时候流行的承认后,临床专业知识与CPAP进展和使用增加了。插管和干预(CPAP)、肺泡动脉(一)梯度,并存病,居住在照顾家庭、性别和年龄是包括在分析中。这个服务评价(本地ID: RD62)信任治理程序,旨在展示和分享的影响紧急病人临床专业知识和服务发展的结果。由于缺乏定量研究CPAP COVID-19病人结果的影响,我们也希望鼓励其他服务评估或研究同一个问题可以进一步验证我们的发现在更大的规模。
方法
研究设计
回顾性病例对照研究是在一个服务评价。数据确认所有504 - 19病人住院3月17日至2020年5月18日。患者年龄和性别匹配的要求意味着最后的样本大小是由限制放置的匹配过程。
信任的患者被诊断出患有COVID-19使用PCR测试从鼻腔和口腔拭子从2020年3月14日。第一个确诊病例是在2020年3月17日。临床资料收集所有积极的病人包括年龄,性别,并存病,居住在护理电子病历系统中的家庭和临床表现。回顾识别、随机、病例和控制进行了2020年5月18日。
由临床医生根据患者选择CPAP单位协议。CPAP机器是ResMed Airsense设备。这些都是旨在提供CPAP空气使用CPAP内泵机。氧是在10 - 15 L / min通过面罩通过端口的面罩。这提供了一个估计50% - -70%部分灵感根据不同氧流量和CPAP的压力。
回顾性病例对照研究发现所有COVID-19患者承认在流行的前3周(3月3日2020年4月17日)创建一个群103例(对照组)。在控制队列只有三个病人收到CPAP疗法。3和4月10之间的期间,有一个临床提供CPAP的发展变化ward-based CPAP服务和新协议支持的早期使用CPAP。控制军团被年龄和性别匹配的病人103例随机选择从过去的250(4月11日2020年5月10日)没有知识的结果。年龄匹配近似匹配的平均年龄差距为0.27年(SD±1.12年)。对于每个的206名患者,主要并发症是识别和分为五类:肺、肾、心脏、高血压和糖尿病。肺诊断分为三个子类:哮喘、支气管扩张、肺气肿。CPAP,气体/交换扩散和插管是干预措施包括在这项研究中。气体交换/扩散评估使用一梯度。这是一个衡量之间的区别的肺泡和动脉氧浓度的氧传递和动脉氧的分压,肺泡水平的升高值是指示性呼吸道疾病。 Finally, a binary variable (yes, no) describing residence in care homes was added. The outcome was identified as the proportion of patients surviving at time t from the COVID-19 result date, with an end point of 11 June 2020. A summary of the baseline characteristics of enrolled patients of both the early (n=103) and late cohort (n=103) is provided in表1。
还没有公众参与这项研究。
统计分析
统计分析采用集群数据的分层Cox比例风险模型(SCPHC)在模型选择算法(即几个模型比较和排名Akaike信息准则(AIC)纠正AIC小样本大小。13尽管占所有被认为是临床重要的变量,这并不能保证提供最好的模型拟合(有些变量可能只是在模型中冗余)。出于这个原因,我们通过测试进行了选型分析预测的所有可能的组合与不同的分层和集群。这是旨在允许识别的CPAP干预的效果最好的拟合模型。AIC是适合小样本大小或当相比模型中参数的数量是不同的。最低的模型AIC值通常被认为是最好的数据拟合模型。14由于计算问题(25个变量的所有可能的组合产生超过3300万模型),由于小样本大小,我们只限制了模型选择二元交互条款(即排除三个或更多预测因子之间的相互作用)。
结果患者生存在时间t的比例,这是时间之日起计算COVID-19测试结果和审查于2020年6月11日。预测是CPAP干预(是/否:编码的1/0),气管插管(是/否:编码的1/0),一梯度(连续变量)、年龄(连续变量),肺疾病(是/否:编码的1/0),肾脏疾病(是/否:编码的1/0),心脏疾病(是/否:编码的1/0),糖尿病并发症(是/否:编码的1/0)和高血压发病率(是/否:编码的1/0)。在肺疾病领域,我们发现哮喘(是/否:编码的1/0),肺气肿(是/否:编码1/0)和支气管扩张(是/否:编码的1/0)。居住在照顾家庭也包括(是/否:编码的1/0)。我们分层Cox比例风险模型(允许非比例风险预测因子)与候选人为分层变量性别(男/女:编码的0/1),年龄超过60岁(低于60 / 60以上:编码的0/1),并发症的数量(把值从0到4,并存病的最大数量经历了由一名患者)。最后,我们包括管理的差异(早期组:控制和后期组:例)通过聚类数据组(例/控制:编码的1/0)。结果是一个边际比例风险模型通过广义估计方程拟合方法,占相关集群内以及响应,并调整小时占这些相关性。每个预测检测通过Schoenfeld non-proportionality比例风险测试。15
如上所述,病例和控制临床管理,因此,病例和控制没有CPAP对non-CPAP病人,但组患者住院前后的管理决定增加COVID-19使用CPAP治疗病人。
额外的分析只进行CPAP的病人。首先,Cox比例风险模型应用CPAP的存活患者一梯度作为额外的预测(三个预测:一梯度开始,结局很梯度和分歧)。最后,kaplan meier CPAP患者存活率的情节和CPAP是住院以来开始时计算。
R-cran所有执行统计分析软件(V.3.6.2)包生存(集群数据的分层CPH、生存概率估计和比例风险测试),survMisc(调整r平方),MuMIn(模型选择和平均)和AICcmodavg CPH模型计算(AIC)。
结果
尽管死亡的人数明显增加组,较低的生存时间和放电时间越长表明更严重的病例流行承认后(表1)。平均死亡年龄相似的两组(1.2年的区别),70岁以上。大多数都是男性,而女性死亡的增加后期组没有统计学意义(p = 0.6为两个样本测试比例平等与连续性校正)。一梯度的显著下降的患者有CPAP是指示性的深刻生理改善扩散后应用CPAP导致改善通风,因此生存。
最后,增加病人看护被记录在爆发(20% controls-early组中,38%的案例以后集团)(表1)。这一发现也增加国家流感大流行期间关心疗养院居民和导致显著的修订政策,最初发表于2020年4月2日,最近修订。16
并发症,图1显示了不同的死亡率与特定疾病或死亡的人口比例这两组的组合。有一些变化在早期和晚期组之间,但只有三个是统计学意义:糖尿病,从19%增加到43%的死亡在早期和晚期组,分别;患者来自照顾家庭,从27%增加到52%;和那些来自护理家庭与高血压,增加从8%降至26%。有趣的是,肺部并发症,如哮喘和肺气肿有类似的低比例两组之间的死亡率(图1)。
每个疾病死亡人数的比例(对角线元素)及其组合(非对角元素)早期组(左)和后组(右)。* *符号表明合并症或并发症的组合比例的早期和晚期组之间有统计学意义(p < 0.05有两个样品测试比例平等的连续性校正)。支气管扩张不包括由于较低的数字。哮喘C,心脏;CH,病人看护;D、糖尿病;E、肺气肿;HTN、高血压;R,肾;
虽然CPAP患者死亡率较低组末,CPAP病人早期组的数量太小,容不下一个直接的比较。CPAP的影响被评估SCPHC通过建模数据。
我们有比较和排名8 388 608模型。最低的最佳模型AIC和最大Akaike重量包括CPAP,性别分层、年龄、插管、高血压和居住在照顾家庭。数据被组织集群(早期或晚期)。这个模型显示失败的假设CPAP变量比例(p = 0.0128) (图2)。
成比例的风险测试。情节展示了Schoenfeld残差不独立,从平滑样条明显(实线)。虚线代表的95%可信区间样条。CPAP,持续性正压。
non-proportionality纠正,我们有时间和CPAP的分层模型,考虑一组不同的时间滞后(低于/高于2、3、4,…,15天)。作为上下文的提醒,时间由COVID-19所花费的时间在医院病人开始COVID-19测试和结果的一天结束病人的死亡或放电。得到最适合的分层CPAP在两个阶层:低于或等于7天,超过7天的时间t成比例的风险测试(p = 0.44)。在此基础上分层我们叫CPAP应用于短的住院患者,7天或更少,“早期CPAP”;和CPAP应用于长期住院患者,也就是说,超过7天,因为“CPAP末”。
从模型选择的结果表明,CPAP采用短住院患者(一个星期内的时间COVID-19测试结果)与死亡风险降低有关,虽然采用CPAP的地方再住院患者(超过一周)与死亡率增加有关(表2)。在看护之家的插管、年龄、高血压、居住与死亡风险增加有关,高血压和之间的交互插管与降低死亡的风险。
CPAP的模型有一个更大的日志可能比没有CPAP的相同的模型,例如,随着年龄的增长,插管、高血压和照顾家庭以及预测和性地层(方差分析检验,p < 0.0001),显示改善模型拟合当分层CPAP是作为预测指标。整体的平方是0.3。
极端(最高和最低)预测生存概率提供了一组预测的组合表3(全表在线补充文件2)。结果表明,CPAP与住院7天或更少的女病人在她60没有高血压和不居住在疗养院生存增加10%同比没有收到CPAP的病人。
气体/交换扩散梯度(一)(表1)的CPAP对所有CPAP患者可用。CPAP生存的患者被发现增加更高一梯度的CPAP (HR 1.011;95%可信区间1.010到1.013)。在图3据报道kaplan meier CPAP病人的存活曲线基于CPAP的时间住院的日子。
CPAP病人的存活率。天是指执行CPAP因为住院的时间。因此,执行CPAP住院的第一天与大生存概率。CPAP,持续性正压。
图3表明当CPAP开始4天或更少的从入学到医院生存概率超过73% (95% CI 53%到99%)1天最多87% (95% CI 73%到100%)。有大幅减少从4到5天与生存概率下降到55%。
最后,我们也比较了CI选择模型中系数的预测的置信区间预测的平均模型(考虑到前5%模型过程中产生模型探索)中描述的文学。14使用的所有可能的组合模型平均预测和地层证实所示的结果表2但随着更广泛,置信区间(表4)。在平均模型一个额外的四个因素相互作用成为重要:肺气肿、哮喘、肾和糖尿病并发症。重要的是要注意,这些平均模型预测的重要性但不是最好的拟合模型的信号弱(但重要)这一变量的影响,因此不能排除未来分析。
讨论
这描述了临床评估团队照顾COVID-19患者改变他们的策略通过引入使用CPAP爆发期间和以越来越大的信心了,早些时候使用可能产生结果的改善。在大流行开始,CPAP被认为是抢救治疗。它被认为是可能阻止一些重症护理病房的病人需要通风。随着临床专业技能的发展,增强了临床知识来自CT扫描,两队改革策略通过使用CPAP早些时候管理途径。这是支撑知识,早期无创呼吸机压力支持与氧气疗法扩大招聘,可能防止高压诱导肺损伤,再吸收肺不张,因此减少了组织压力,血管流和液体泄漏。17这些病理生理变化如果预防早期确保呼吸仍然很低的工作,无需侵入性在某些情况下通风。
正是这种差异策略的关键在理解这些发现从这个评价的重要性。使用CPAP早期病人的过程中承认与降低死亡率有关,而与长期住院患者使用CPAP与死亡率增加相关的结果的分析证实了完整的患者群(SCPHC模型)和CPAP病人只有(kaplan meier存活曲线)。早些时候的崇尚CPAP用来帮助防止进一步的临床恶化,这个评估的战略建议。到目前为止仍缺乏紧急CPAP治疗COVID-19的证据效力。令人鼓舞的是,在英国(2020年4月)的正面案例系列评审24个病人CPAP治疗,表明,58%的患者避免了机械通风和79%的存活率。18此外,有益CPAP对预后的影响已经证明,无有增加死亡率相比,反应者的两倍。19反射和作为证据出现时,我们的经验在发展中保健途径治疗COVID-19可能已经反映在英国和在国际上。20 21
虽然有局限性,目前的评估、交付的工作总结了基于早期临床干预措施与“尽力”。它建立了临床认为CPAP有潜力成为一种有效的治疗选择虽然进一步的发展策略和未来的研究是必要的。虽然这些发现支持使用CPAP只有其他一些研究报道,先前建立的其他因素与死亡率已经在文献中(尤其是年龄)。22
尽管CPAP的角色是最重要的临床结果从这个工作,居住在照顾家庭是最显著的危险因素。COVID-19在维冈的早期感染爆发包括病人看护相对较少,但这增加了随着大流行的发展。COVID-19影响疗养院居民收到了大量媒体的关注在大流行期间和仍然是一个问题。自年初COVID-19大流行(3期2和1之间2020年5月,注册到2020年5月9日)有45疗养院居民899人死亡(无论该死亡发生);这12个526涉及COVID-19,疗养院居民所有死亡的27.3%。死亡涉及COVID-19在疗养院居民中,72.2%(9039人)发生在护理之家,和27.5%(3444人)发生在医院。所有死亡的医院从2020年3月2涉及COVID-19被疗养院居民占14.6%。23因此,这些数据可以表明,照顾家庭无力保护脆弱的居民可能会导致越来越多的承认和死亡率记录在这项研究。重大的政策变化现在发表,最近修订强调加强保护、检测和保护脆弱的居民住在养老院设置。16
其他研究已经证明的重要性COVID-19并存病的死亡率有关。我们选择包括肺、肾、心脏,糖尿病和高血压合并疾病在分析作为新兴数据证明COVID-19患者的风险增加。22 - 28代谢疾病疾病,包括糖尿病、高血压和心血管疾病已被证明是更常见的慢性肺病COVID-19病人和与疾病严重程度的增强。25糖尿病也是现在已知的危险因素迅速发展和预后差,可能导致迅速恶化。28高血压本身也与包括死亡率和复合的不好结果可能会增加开发更多的风险严重COVID-19和通风的需要27(尽管最近的一个分析超过10000 COVID-19死亡,发现高血压的保护因素。22
COPD患者的患病率已经发现低但它被发现的地方,那些严重的疾病有更糟糕的预后29日和呼吸道疾病的严重程度显著影响结果和复苏。30.慢性阻塞性肺病患者一般年龄可能有多个并发症这可以解释贫困的结果。侵入性机械通气的限制选项multimorbid医疗条件也可能增加患者死亡率高。哮喘的另一方面是一种疾病通常影响年轻人口的支柱被吸入类固醇治疗。这提供了一个潜在immune-protective影响患者影响COVID-19导致更好的结果,31日它被发现在这一分析的一般模型
方面的分析在此评价并发症显示死亡率的差异由于特定疾病或在组合并不出人意料。然而,并发症的交互,提供保护,而不是风险(平均模型的结果表4),因此,需要更多的调查。那些改善CPAP也较低意味着一梯度严重缺氧是纠正早期开始CPAP进而促进改善通风。CPAP生存的最重要的因素是初始一梯度,较低的值增加生存相关,是一个新奇的发现自己,需要进一步的研究。CPAP可能减少肺损伤的早期使用COVID-19感染最严重时,让病人从炎症的影响中恢复过来。然而,后期使用功能抢救治疗,虽然提高了一比并不妨碍肺损伤从而导致额外的炎症和生存机会的减少。
由于新兴COVID-19危机,信托准备开发新的治疗模式和模型异常快速的交付时间表。这些是反映自然界的爆发,但也与其他国家相关疫情继续进化。无声的北半球最初是受到最大的爆发在2020年初,南半球已被证明有更大的爆发在2020年中期随着季节的变化和冬季抵达韩国。32医疗保健的南半球有较低的投资和重症监护设施不太完善。他们更可能会不知所措。33需要一个低成本、简单的呼吸支持措施可能是更重要的是随着大流行继续发展。有新兴科学家呼吁证据在COVID-19 CPAP的角色,15这种研究可能提供了部分答案。
本研究确定的一步CPAP的有效性作为一个有效的治疗方法。有不可避免的警告数量很小,研究设计基于不断变化的治疗期间的照片爆发的危机(见限制部分)。进一步的工作可以更仔细地计划地区是一个新兴的爆发。随机对照试验将有助于建立相对CPAP对其他治疗方法的好处。结果还需要等待经济复苏RS研究在英国比较三种通风方法的有效性;CPAP, HFNO和标准治疗(氧气通过正常的面罩/管)。
COVID-19-associated呼吸衰竭的治疗很可能在可预见的未来将是必要的。计划的响应,需要建立最有效,有效的治疗方案,是一个全球首位。
结论和需要进一步研究
治疗COVID-19一直基于经验和已有的其他疾病的经验。使用CPAP一直提倡,但有利于COVID-19肺炎缺乏证据。这项工作建立在前一个审计12显示一个积极的结果(减少死亡率)COVID-19患者当用CPAP治疗后早期住院。由于我们不能信任的大小进一步验证这些发现一个更大的样本量,因此,我们希望这项工作能激励其他组织和人员定量评估使用CPAP COVID-19肺炎。如上所述,这个工作可能特别有用在ICU的低经济设置免费空间是罕见的和经济的解决方案是首选;而且在修改设置。我们建议使用CPAP非侵入性的早期干预可以是一个关键的控制策略,直到找到一个有效的疫苗或药物治疗。
本研究的局限性
读者需要特别小心的解释这项工作小时和生存概率及其翻译的证据。事实上它们是影响小的样本量206例(18 CPAP)和相对低的方差的解释模型。包含这些重要的局限性,我们应用健壮的统计数据(分层和集群模式;平均数以百万计的模型来确定哪些变量是很重要的),允许一个有效的分析小数据集(18 CPAP情况下)。因此虽然有些置信区间仍大,方向性的影响/关联显示强劲(CPAP导纳降低死亡风险的一个星期内),因为大多数的模型我们已经测试了发现了这个重要的协会。
爆发期间,有其他的变化管理的病人明显有机会参与国家恢复试验(https://www.recoverytrial.net)。这给予病人接受药物超出标准治疗的机会。也有变化抗凝时间期间的管理。最后,并不是所有的潜在的预测都包括在内,如种族、其他疗法等等。
确认
做出的杰出贡献我们的多学科和急救护理推广团队所有成员在引进和发展这对病人治疗干预。不愿意承担这种飞跃在信仰适应,学习和分享他们的专业知识,提高护理是不可能的。作者还要感谢史蒂夫·米兰(兰开斯特大学),他在这项研究的网络支持。
引用
脚注
贡献者MF、RS和AA研究的构想。JM导致细化研究的协议。非盟收集和验证数据。KK辅助数据收集。LS分析数据。LS和MF解释统计结果。MF、JM和LS写了初稿。结果和讨论的所有作者编辑和批准最终的手稿。相应的作者证明所有列出作者符合作者的标准,没有其他会议的标准被省略了。
资金作者并没有宣布具体资助这项研究从任何公共资助机构,商业或非营利部门。
相互竞争的利益没有宣布。
病人同意出版不是必需的。
伦理批准服务评估应用程序和协议提交这个项目的研究和开发部门的信任。被授予许可进行评价(当地ID: RD62)
出处和同行评议不是委托;外部同行评议。
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