摘要
耐抗结核病(TB)药物是前苏联的大多数国家主要的公共健康威胁。作为对这个问题的严重程度没有代表性和有质量保证的信息在白俄罗斯存在,一个调查是在明斯克的首都进行。
2009年11月和2010年12月间,156连续诊断新68居住在明斯克以前处理过的培养阳性的肺结核病人在调查的患者。结核分枝杆菌分离株从每个患者获得,并检测对一线和二线抗结核药物的敏感性。
多药抗性(MDR)-TB在新患者35.3%(95%CI 27.7-42.8)和先前处理的那些的76.5%(95%CI 66.1-86.8)找到。总体而言,近二分之一的患者参加了MDR-TB。广泛耐药TB报告了的107 MDR-TB患者15(14.0%,95%CI 7.3-20.7)。患者<年龄35岁已经显示比那些年龄耐多药结核病的两倍高比值比> 35岁。
本次调查在明斯克市的调查结果令人震惊,表示MDR-TB有史以来世界上比例最高的。这项研究大大助长了耐药结核病的白俄罗斯城市地区的负担的认识。
白俄罗斯的结核病(TB),如前苏联大多数国家,仍然是严重的公共卫生问题问题[1-5.].尽管在过去的20年里,该国的结核病发病率几乎减少了一半,从1990年的每10万人80例降至2010年的每10万人45例[6.],对最有效药物具有耐药性的结核病形式的出现,包括耐多药结核病(定义为由结核分枝杆菌耐异烟肼和利福平)7.]和广泛耐药(XDR)-结核(定义为耐多药结核加上对氟喹诺酮类药物和至少一种二线注射药物的耐药性)[7.[已越来越多地记录,可能会危及在控制社区和医院蔓延方面取得的成就玉米菌菌菌株。官方国家统计数据,虽然没有足够的代表或质量保证,表明以前未经治疗的比例(IE。具有MDR-TB菌株“新”)TB病例已经从8.8%,2003年(第169例增加)到25.7%,2010年(507例)[8.-12.].
在白俄罗斯每年诊断患有TB的约5,000名患者中,近3,000个细菌学证实诊断,其余2,000只诊断为临床和/或放射性证据[6.].患有药物敏感结核病的患者是根据世界卫生组织(自2009年以来)提出的标准方案治疗[13.],当年新痰检阳性病例的治疗成功率为71%,高于世卫组织欧洲区域的平均水平[6.].在2010年,在2010年,共有1,576名患有MDR-TB的患者。在治疗的密集阶段(6-8个月)期间,患者在19个专用的TB医院中的一项处理,然后要求在213个门诊设施中持续18-24个月之一,并根据国际建议继续进行治疗[7.那13.-15.].
附近的国内会计师于附近的国家(包括俄罗斯联邦)已经记录了很高的MDR-TB频率[16.],乌克兰[17.],立陶宛和拉脱维亚[18.];来自俄罗斯邻近普斯科夫州的可靠数据在2008年的28%的TB病例中发现了MDR-TB [19.].鉴于白俄罗斯是少数前苏联共和国之一,没有足够的代表性和质量保证的数据,质量保证的数据,共和党科学和肺结核(明斯克,白俄罗斯)决定进行耐药调查遵循谁的建议[20.].明斯克的首都,拥有180万人口,被选定为这项研究的目标区域。该调查旨在在新的和先前治疗的肺结核病例进行调查水平和抵抗的模式,以一线和二线抗结核药物,并探讨危险因素耐药性的发展。在此,我们提出了本次调查的结果。
材料和方法
2009年11月至2010年12月期间,通过共和党科学和肺结核中心和国家结核病学业中心,在肺结核和结核中心和国家结核所参考实验室中实施了调查抗结核病毒性抵抗的调查。可传染病控制(斯德哥尔摩,瑞典),作为白俄罗斯的Supronationatty TB参考实验室[21.].该研究旨在为首都CTB的所有患者产生有关耐药性的代表性信息。所有连续患有新诊断的和先前治疗的培养阳性肺结核病患者留在明斯克≥6个月内,并邀请在三个结核病城市索多斯中的任何一个中注册参加该研究。只有居住在明斯克城市≥6个月的患者被认为有资格入学,以避免在诊断诊断后居住在该国其他地区的受试者的风险,以便寻求更好的医疗保健。新患者被定义为没有先前治疗的历史,用一线抗结核药物(异烟肼利福平,乙胺醇和链霉素)或已接受先前治疗<1个月的人;先前治疗的TB病例是那些已接受≥1个月的先前抗TB治疗的人[13.那20.].在纳入研究前获得患者的知情同意。在收集痰液期间,通过临床医生主导的访谈,对每个患者收集以下变量:性别;年龄;国家的诞生;治疗史(新/以前治疗过,包括以前治疗的子类别);艾滋病毒状况;教育程度(大学/学院/中学/小学或更低);住户人数(住在同一幢房屋的人数);历史的监禁; and history of smoking in the past 5 yrs. Medical records were reviewed to confirm the reliability of the information on previous treatment history gathered during the interview. A random sample of patients (nearly 40% of the total) was re-interviewed during later monitoring visits to assess the quality of the answers provided in the initial interviews. Re-interviews showed full concordance with treatment history information obtained during the initial interviews.
只有患有阳性培养的患者分析。只有临床和/或放射学诊断的患者,肺外结核病,结核病患者引起的分枝杆菌玉米菌菌具有已经接收到,并且患者多于一个的再治疗方案被排除在外。共和党的科学性与应用中心肺病和结核病的审查委员会的伦理委员会审查和批准了调查协议。
每位患者收集两个痰样品。在Bactec Mgit 960(Becton,Dickinson和Company,Franklin Lakes,NJ,USA)进行隔离和鉴定。孤立的玉米菌菌使用BACTEC MGIT 960被送到了国家结核病参比实验室在共和党科学性与应用中心肺病和肺结核的药物敏感试验22.].使用以下临界药物浓度:异烟肼0.1μg·l-1;利福平1.0μg·l-1;乙胺丁醇5.0微克·L-1;链霉素1.0μg·l-1;卡那霉素2.5微克·L-1,阿米卡星1.0微克·L-1;卷曲霉素2.5μg·L-1;氧氟沙星2.0 μg·L-1。
对药物敏感性试验在国家结核病参比实验室的常规外部质量保证体系,包括年度水平测试和定期现场由合作伙伴跨国结核病参比实验室监测任务。为了进一步确保调查结果的质量,敏感和抗性菌株的一个样品被运到了超国家TB参考实验室在斯德哥尔摩用于再检查按照WHO的建议[20.].在能力验证演习,并重新检查调查株,两个实验室之间的一致性为100%,为最重要的一线和二线药物(异烟肼,利福平,卡那霉素,丁胺卡那霉素和卷曲霉素)。
数据被双进入EpiInfo(3.5.1版;疾病控制和预防中心,亚特兰大,GA,USA)并使用Stata统计软件进行分析(第10.0版; Stata Corporation,College Station,TX,USA)。Pearson的Chi Squared统计或Fisher的双尾测试用于比较分类变量。在单变量分析中研究了所有变量;具有p值<0.05的那些含有多变量逻辑回归分析。使用向后回归分析检查混淆效果(使用P <0.05的切断,从模型中排除变量)。在所有分析中,针对有限群体和聚类效应纠正了置信区间和p值。
结果
在进气期间,共有465例患者在明斯克市进行了通报。他们的235(50.5%),达到了调查(培养阳性的肺结核)的纳入标准。药敏试验可以对这些患者的224(95.3%)来执行。九(3.8%)患者因为比其他分枝杆菌的生长被排除在外,因为文化的污染和两个(0.9%)玉米菌菌(无花果。1).其余224例患者中,156例(69.6%)为新发结核病患者,68例(30.4%)为既往结核病治疗史;157例(70.1%)为男性。中位(范围)年龄为43(19-87)岁。关于结核病治疗史和研究人群的其他特征的数据显示在表格1。
在156例新发结核病例中,87例(55.8%,95% CI 47.9-63.6)对至少一种一线药物耐药,55例(35.3%,95% CI 27.7-42.8)耐多药结核。新发病例对异烟肼、利福平、乙胺丁醇和链霉素的耐药性表2.。在具有MDR-TB的那些中,5.5%(95%CI 0.0-11.7)具有XDR-TB菌株。在这些结核病和MDR-TB病例中显示出对氧氟沙星,卡那霉素,Amikacin和辣椒霉素的抵抗力表3。
从先前治疗结核病例68个分离株,任何一线抗结核药耐药56例(82.4%,95%CI 73.1-91.6)和52例MDR-TB(76.5%,95%CI,发现66.1-86.8)。抗异烟肼,利福平,乙胺丁醇和链霉素在先前治疗的病例中示出表2.。
在具有MDR-TB的那些中,23.1%(95%CI 11.2-34.9)具有XDR-TB菌株。在这些先前处理的TB和MDR-TB病例中显示出对氧氟沙星,卡那霉素,Amikacin和辣椒霉素的抵抗力表3。
15株(9从新和六个从先前治疗结核病例)二线药物敏感性测试是不可用由于BACTEC MGIT的测试失败的那些分离株不MDR-TB 960试验是不重复。
正如预期的那样,以前治疗结核病例人用二线药物治疗未能相比显示出复发的病例MDR-TB的显著较高的风险,IE。在先前宣布固化或成功完成处理后,用TB回来的患者(或10.6,95%CI 5.1-22.3; P <0.001)。有趣的是,默认情况,IE。与复发病例相比,中断治疗后复发的结核病患者发生耐多药结核病的风险也显著更高(OR 2.9, 95% CI 1.8-4.8;p < 0.001)。然而,与新结核病例相比,复发病例的耐多药结核比例明显更高(OR 2.9, 95% CI 1.2-7.7;p=0.011), 61.5% (95% CI 41.5-81.6)相对35.3%(95%CI 27.7-42.8)的新发病例。
总体而言,在纳入研究的224例患者中,发现耐多药结核病的患者占47.8% (95% CI 41.2-54.4) (表2.).其中14.0%(95%CI 7.3-20.7)发现XDR-TB(表3).
虽然在研究期间注册了三次TB患者艾滋病毒感染,但随着痰标本培养为阴性,因此在调查中没有注册。
正如预期的那样,以往的抗TB治疗的历史是为MDR-TB最强的独立系数(或7.4,95%CI 4.3-12.7; P <0.001)。中新TB病例,MDR-TB的≤24至34岁年龄组的风险比≥35-YR年龄组中高两倍(OR 2.0,95%CI 1.3-3.1; P = 0.002)。均未发现耐多药结核病和性别,出生年月,学历,家庭规模,入狱的历史,在过去的5年吸烟的国家之间的关联是统计学显著(表4.).
讨论
该研究在明斯克市揭示了极高的耐药TB。发现具有MDR-TB的新和先前治疗的结核病病例(分别为35.3%和76.5%)是世界卫生组织抗结核毒性抗药性监测史上的世界任何地方的最高录制的最高记录[19.那23.].该研究还揭示了新的结核病病例(2.0%)和先前治疗的病例(19.4%)中的XDR-TB的令人担忧的比例(19.4%):世界其他地区的MDR-TB更常见的比例[19.那23.].
结核病的抗药性形成非常高的频率在白俄罗斯表示严重问题的存在结核病治疗在明斯克组织,以及整体。通过药物短缺和前所未见的社会问题和贫困苏联解体后的动荡岁月进行了表征。其结果是,耐药菌株的显著池出现了今天继续限制国家结核病控制项目的成功,因为我们仍然被几个面临的挑战。
首先,结核病治疗的门诊阶段,特别是耐多药结核病治疗的管理力度不够:在一些病人接受门诊治疗的地方,昂贵的二线药物不足,而且供应不定期。接受任何一线或二线治疗方案的流动病人,由于获取药物的不便或费用,以及不得不错过工作,以及共存的社会问题,包括未经治疗的酒精成瘾,这在世界该地区的结核病患者中很常见。
其次,耐药诊断往往是一个及时的过程,因为固体培养和药敏试验方法在该国最常用。更快速的诊断方法,如液体培养和线探针分析[24.]尚未广泛实施,Xpert MTB/RIF(仙父,Sunnydale, CA, USA) [25.]尚未介绍。实施快速诊断,而比固体培养和常规的药物 - 易感性测试更昂贵,可以更快地向临床医生提供关键信息,允许患者迅速启动适当的治疗方案,并防止采集进一步的电阻和限制耐抗性玉米菌菌菌株。
第三,包括行政和个人保护措施,包括行政和个人保护措施,包括行政和单独的保护措施的感染控制措施经常不足,导致抗毒性对药物易感患者的菌株传播。
耐药结核病的问题的严重性不来为国家完全是个意外,因为其相对先进的全国监控系统,定期测试在22个实验室药敏(三家在明斯克市)和中央收集数据共和党的科学性与应用中心肺病和结核病。该系统已显示出近几年的耐药性越来越高的比例(例如2009年明斯克新病例中耐多药结核病占26.9%)[8.-11.].然而,研究中所描述这里已确保高品质的测试,在中央国家结核病参比实验室通过合作伙伴跨国结核病参比实验室,以及准确的患者治疗历史信息,认真收集进行确认。
常规监测系统报告的MDR-TB比例相当低于本研究中的比例:26.9%相对新结核病病例35.3%和60.3%相对76.1%曾接受治疗的个案[8.-11.].这种差异可能是由于常规监测系统在登记患者治疗史方面存在缺陷,或者在明斯克常规进行药敏试验的另外两个实验室的实验室性能存在潜在缺陷。从这项研究中获得的见解将加强常规监测系统。
当通过子类别分解先前处理的结核病时,在复发案件中发现MDR-TB的频率明显高于新型结核病病例,61.5%相对分别为35.3%。这种差异反映了宣布成功治疗患者的程序中可能存在的弱点,IE。如患者没有成功治疗结核病摆在首位,由于剩余的耐药细菌,和/或感染控制不力,措施可能是常见的导致结核病患者重新感染住院期间他们的同胞患者耐药菌株。
正如本调查所提供的那样,单一的时间数据点无法回答明斯克市的耐药结核病情况是在好转还是恶化的问题。然而,更高的耐多药结核病患病率以前未经治疗的结核病例的年轻人群的信号可能增加耐多药结核病菌株的传播,从老年群体中以前未经治疗的结核病例(发现低比例的mdr - TB)可能是几十年前感染菌株。这一假设得到了国家常规监测数据的支持,近年来,耐多药结核病形势不断恶化,耐多药结核病绝对病例数不断增加。与此同时,该国结核病的总体发病率有所下降[6.]暗示TB控制程序在治疗药物易感结核病方面具有相当大的成功,但是由代表其他人感染储层的耐药患者的生长较大的耐药患者挑战。国家监察系统报告的白俄罗斯新结核病案例中MDR-TB比例急剧增加(2010年2003年的25.8%)可归因于耐药案件数量的实际增长,但也可归因于近年来,近年来,近年来的药物易感结核病病例数量和改善实验室服务的减少,导致诊断更多。
本研究的一个重要局限性是,从研究中排除了对TB标准化重新治疗方案进行标准化重新治疗方案的患者被排除在研究中。这与世卫组织建议进行避免,包括避免患者已经开始治疗的患者[20.].在大多数国家,这些案件很少,但在白俄罗斯,如在许多其他前苏联国家,这种病例(通常称为“慢性”患者)是常见的并且通常具有高频率的耐药性。忽视这些案件,有助于耐药性的整体负担导致低估了明斯克问题的重力。
前苏联可靠的防结核病耐药监测的地理覆盖率存在显着差距,包括吉尔吉斯斯坦,大多数乌克兰,乌兹别克斯坦,塔吉克斯坦和土库曼斯坦以及大型俄罗斯的大街。因此,前苏联的其他环境完全可能在不知不觉中的抗药性TB的同样高甚至更高的比例,而不是明斯克中的报告。此外,许多设置只有旧数据,许多国家的全国范围都缺乏省级或城市级别的准确数据[19.那23.].
在本报告发表时,白俄罗斯正在全国范围内进行耐药调查,知道从明斯克调查中获得的信息的价值并利用获得的经验。所有国家都必须认识到耐药监测作为TB对照的一组成分的重要性[26.那27.].需要采取措施加强实验室和录制和报告系统,并根据需要组织特殊调查,以建立提供代表性和准确数据的耐药监测系统,以获取知情决策。
脚注
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支持声明
这项研究得到了美国国际开发署(US Agency for International Development)对世界卫生组织(World Health Organization)的资助。
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本文于2016年4月修改,以纠正许可证信息中的错误。
- 已收到2011年8月23日。
- 公认2011年9月21日。
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