抽象的
抗结核病(TB)药物是前苏联大多数国家的主要公共卫生威胁。由于没有关于白俄罗斯存在的这个问题的幅度的代表和质量保证的信息,在首都明斯克进行了调查。
在2009年11月和2010年12月期间,连续诊断为新的和68例以前治疗的培养阳性TB患者,居住在明斯克的患者中纳入调查。结核分枝杆菌从每位患者获得分离物并测试对第一和二线抗TB药物的易感性。
多药(MDR)-TB在35.3%(95%CI 27.7-42.8)的新患者中发现,76.5%(95%CI 66.1-86.8)的那些先前治疗。总体而言,两名患者近似的患者有MDR-TB。在107md-TB患者的15名中报告了广泛的耐药TB(14.0%,95%CI 7.3-20.7)。患者<35岁的年龄显示多药TB的多数次数比较低的成绩为25倍。
米斯克城市调查的调查结果令人震惊,代表了世界上曾经记录的最高比例的MDR-TB。这项研究极大地有助于了解白俄罗斯城市地区耐药结核病的负担。
与大多数前苏联国家一样,白俄罗斯的结核病仍然是一个严重的公共卫生问题[1-5.].虽然在过去二十年中,该国结核病的结核病发病率几乎减半,从1990年的每10万人80例到2010年每10万人为45件[6.],对最强大的药物的TB形式的出现,包括多药(MDR)-TB(定义为TB引起的结核分枝杆菌耐肌醇和利福平)[7.]和广泛的耐药性(XDR)-TB(定义为MDR-TB加含氟喹啉和至少一个第二线可注射剂)[7.[已越来越多地记录,可能会危及在控制社区和医院蔓延方面取得的成就玉米菌菌菌株。官方国家统计数据,虽然没有足够的代表或质量保证,表明以前未经治疗的比例(IE。具有MDR-TB菌株的“新建”)TB病例从2003年的8.8%增加到2010年的8.8%(169例)至25.7%(507例)[8.-12.].
在白俄罗斯每年诊断出的大约5000名结核病患者中,有近3000人得到了细菌学确诊,其余2000人仅根据临床和/或放射证据作出诊断[6.].对药物敏感结核病患者采用世界卫生组织(WHO)自2009年以来提出的标准治疗方案[13.],治疗成功率为新的涂片阳性案例,在该年内71%,高于欧洲地区的平均值[6.].在2010年,在2010年,共有1,576名患有MDR-TB的患者。在治疗的密集阶段(6-8个月)期间,患者在19个专用的TB医院中的一项处理,然后要求在213个门诊设施中持续18-24个月之一,并根据国际建议继续进行治疗[7.那13.-15.].
包括俄罗斯联邦在内的邻近国家记录了耐多药结核病非常高的发病率[16.],乌克兰[17.],立陶宛和拉脱维亚[18.];来自俄罗斯邻近普斯科夫州的可靠数据在2008年的28%的TB病例中发现了MDR-TB [19.].鉴于是为数不多的前苏联加盟共和国白俄罗斯没有充分代表和质量有保证的数据的大小耐药性,共和党科学和实用的肺学中心和肺结核(白俄罗斯明斯克)决定进行耐药性调查后,世卫组织的建议(20.].首都明斯克,人口为180万人,被选为本研究的目标区域。该调查旨在调查新的和先前治疗的结核病患者的第一和二线抗结核药物的抵抗力和模式,并探讨耐药性发展的危险因素。在此,我们介绍了该调查的结果。
材料和方法
2009年11月至2010年12月期间,通过共和党科学和肺结核中心和国家结核病学业中心,在肺结核和结核中心和国家结核所参考实验室中实施了调查抗结核病毒性抵抗的调查。可传染病控制(斯德哥尔摩,瑞典),作为白俄罗斯的Supronationatty TB参考实验室[21.].该研究旨在为首都CTB的所有患者产生有关耐药性的代表性信息。所有连续患有新诊断的和先前治疗的培养阳性肺结核病患者留在明斯克≥6个月内,并邀请在三个结核病城市索多斯中的任何一个中注册参加该研究。只有居住在明斯克城市≥6个月的患者被认为有资格入学,以避免在诊断诊断后居住在该国其他地区的受试者的风险,以便寻求更好的医疗保健。新患者被定义为没有先前治疗的历史,用一线抗结核药物(异烟肼利福平,乙胺醇和链霉素)或已接受先前治疗<1个月的人;先前治疗的TB病例是那些已接受≥1个月的先前抗TB治疗的人[13.那20.].在入学前从患者获得知情同意书。通过在Sputum Collection期间进行的临床医生 - LED面试将每位患者收集以下变量:性别;年龄;出生国;治疗历史(新/先前治疗,包括先前治疗的子类别);艾滋病毒状态;教育(大学/学院/中学/小学或下部);家庭的大小(生活在同一个房子里的人数);监禁历史; and history of smoking in the past 5 yrs. Medical records were reviewed to confirm the reliability of the information on previous treatment history gathered during the interview. A random sample of patients (nearly 40% of the total) was re-interviewed during later monitoring visits to assess the quality of the answers provided in the initial interviews. Re-interviews showed full concordance with treatment history information obtained during the initial interviews.
只有培养阳性的患者被纳入分析。患者仅经临床和/或放射学诊断为结核病,肺外结核病病例,由分枝杆菌以外的结核病例玉米菌菌,并且已经排除了已经收到了多个重新治疗方案的患者。共和党科学和肺结核审查中心审查委员会的伦理委员会审查并批准了调查议定书。
每位患者收集两个痰样品。在Bactec Mgit 960(Becton,Dickinson和Company,Franklin Lakes,NJ,USA)进行隔离和鉴定。孤立的玉米菌菌在共和国科学和实用中心派出国家结核病参考实验室,用于使用Bactec Mgit 960用于药物敏感性测试的肺部和结核中心[22.].以异烟肼0.1 μg·L为临界浓度-1;利福平1.0μg·L-1;ethambutol5.0μg·l-1;链霉素1.0μg·l-1;Kanamycin2.5μg·l-1,Amikacin1.0μg·l-1;辣椒素2.5μg·L.-1;和氧氟沙星2.0μg·l-1。
国家结核病参考实验室药物易感性检测的常规外部质量保证系统包括年度水平测试,并由合作伙伴进行了定期的现场监测任务,由合作伙伴进行了Suprantational TB参考实验室。为了进一步确保调查结果的质量,易受抗性和抗性菌株的样品被运送到斯德哥尔摩的超法结核病参考实验室,按照世卫组织建议进行重新检查[20.].在熟练程度测试中和重新检查调查菌株中,两个实验室之间的一致性为最重要的第一和二线药物(Isoniazid,利福平,卡那霉素,Amikacin和Capreomycin)为100%。
数据被双进入EpiInfo(3.5.1版;疾病控制和预防中心,亚特兰大,GA,USA)并使用Stata统计软件进行分析(第10.0版; Stata Corporation,College Station,TX,USA)。Pearson的Chi Squared统计或Fisher的双尾测试用于比较分类变量。在单变量分析中研究了所有变量;具有p值<0.05的那些含有多变量逻辑回归分析。使用向后回归分析检查混淆效果(使用P <0.05的切断,从模型中排除变量)。在所有分析中,针对有限群体和聚类效应纠正了置信区间和p值。
结果
在进气期间,在明斯克市共通知465名患者。其中235(50.5%)符合调查(培养阳性肺结核)的纳入标准。可以对这些患者进行224名(95.3%)的药物敏感性试验。由于培养污染和两(0.9%),九(3.8%)患者必须被排除在外,因为除了玉米菌菌(无花果。1)。其余224名患者中,156例(69.6%)是新的结核病病例,68例(30.4%)是先前结核病治疗病史的患者;157(70.1%)是男性。中位数(范围)年龄是43(19-87)YRS。关于TB治疗历史的数据以及研究人群的额外特征表格1。
在新的Tb病例中的156个分离物中,87例(55.8%,95%CI 47.9-63.6)对至少一种第一线药物和55(35.3%,95%CI 27.7-42.8)抵抗力耐受MDR-结核病。新病例中抗异喹啉,利福平,乙胺酸和链霉素和链霉素表2.。在具有MDR-TB的那些中,5.5%(95%CI 0.0-11.7)具有XDR-TB菌株。在这些结核病和MDR-TB病例中显示出对氧氟沙星,卡那霉素,Amikacin和辣椒霉素的抵抗力表3。
在先前治疗的TB病例中的68个分离物中,在56例(82.4%,95%CI 73.1-91.6)和52例中,发现了对任何一线抗TB药物的耐药性(76.5%,95%CI66.1-86.8)。在先前处理的病例中显示出对异喹啉,利福平,乙胺酸和链霉素和链霉素表2.。
在具有MDR-TB的那些中,23.1%(95%CI 11.2-34.9)具有XDR-TB菌株。在这些先前处理的TB和MDR-TB病例中显示出对氧氟沙星,卡那霉素,Amikacin和辣椒霉素的抵抗力表3。
对于15个分离物(来自先前治疗的TB案例的新的九种,由于Bactec Mgit 960的试验失败,不可用的二线药物易感性测试。由于这些分离物不是MDR-TB,测试尚未重复测试。
正如预期的那样,以前治疗的结核病患者与二线药物的治疗失败表明,与复发案例相比,MDR-TB的风险显着更高,IE。在先前宣布治愈或成功完成治疗后再次患结核病的患者(or 10.6, 95% CI 5.1-22.3;p < 0.001)。有趣的是,默认情况下,IE。与结核病患者进行中断的治疗后患者,与复发案例相比,MDR-TB的风险显着更高(或2.9,95%CI 1.8-4.8; P <0.001)。然而,与新的TB病例相比,发现复发案例具有明显更高的MDR-TB(或2.9,95%CI 1.2-7.7; P = 0.011),具有61.5%(95%CI 41.5-81.6)与新病例中35.3%(95%CI 27.7-42.8)。
总体而言,在参加该研究的224名患者中,MDR-TB在47.8%(95%CI 41.2-54.4)中发现(表2.)。其中14.0%(95%CI 7.3-20.7)发现XDR-TB(表3)。
虽然在研究期间注册了三次TB患者艾滋病毒感染,但随着痰标本培养为阴性,因此在调查中没有注册。
正如预期的那样,先前抗TB治疗的历史是MDR-TB的最强独立因素(或7.4,95%CI 4.3-12.7; P <0.001)。在新的结核病病例中,≤24至34年龄组的MDR-TB的风险比≥35年龄组(或2.0,95%CI 1.3-3.1; P = 0.002)高出两倍。MDR-TB与性别,出生国之间的协会,在过去5年内,历史监禁和吸烟的历史上没有发现统计学意义(表4.)。
讨论
该研究在明斯克市揭示了极高的耐药TB。发现具有MDR-TB的新和先前治疗的结核病病例(分别为35.3%和76.5%)是世界卫生组织抗结核毒性抗药性监测史上的世界任何地方的最高录制的最高记录[19.那23.].该研究还揭示了新的结核病病例(2.0%)和先前治疗的病例(19.4%)中的XDR-TB的令人担忧的比例(19.4%):世界其他地区的MDR-TB更常见的比例[19.那23.].
耐药形式的Tb的非常高的频率表明,在明斯克的结核病治疗组织中以及在白俄罗斯总体上存在严重问题。苏联解散后的动荡年以毒品短缺和以前看不见的社会问题和贫困为特征。结果,出现了一大堆耐药菌株,继续限制国家结核病控制计划的成功,因为我们仍然被几个挑战所面临的。
首先,Tb治疗的门诊期,特别是MDR-TB处理,不够强烈管理:在患者接受动态处理的某些位置,昂贵的第二次药物不足并提供不规则供应。由于旅行的不便或成本,任何治疗方案,首先或二线的动态患者经常违约,以获得毒品,并且不得不错过工作,以及共存,包括未经治疗的酒精成瘾,这是在TB患者中常见的未处理的酒精成瘾这个地区。
其次,耐药性的诊断通常是及时的过程,因为固体培养和药物 - 易感性测试方法最常用于该国。更快速的诊断方法,如液体培养和线探针测定[24.],尚未广泛实现,Xpert MTB / RIF(Cepheid,Sunnydale,CA,USA)[25.]尚未介绍。实施快速诊断,而比固体培养和常规的药物 - 易感性测试更昂贵,可以更快地向临床医生提供关键信息,允许患者迅速启动适当的治疗方案,并防止采集进一步的电阻和限制耐抗性玉米菌菌菌株。
第三,包括行政和个人保护措施,包括行政和个人保护措施,包括行政和单独的保护措施的感染控制措施经常不足,导致抗毒性对药物易感患者的菌株传播。
鉴于其相对先进的全国监测系统,耐药结核病问题的严重性不会成为全国的完全惊喜,这是在22个实验室(明斯克市三个)的药物易感性常规测试药物易感性,并集中收集数据共和党科学和肺结核实用中心。该系统近年来越来越高的耐药性比例越来越高(例如2009年明斯克新案件中26.9%的MDR-TB)[8.-11.].然而,本文所述的研究确保了高质量的测试,在国家结核病参考实验室中集中进行,并由合作伙伴的Supronation TB参考实验室确认,并仔细收集准确的患者治疗历史信息。
常规监测系统报告的耐多药结核病比例远低于本研究中发现的比例:26.9%与新发结核病病例中占35.3%,占60.3%与76.1%在先前治疗的情况下[8.-11.].差异可能是由于患者治疗历史登记中的缺点,或者在其他两个实验室的实验室表现中的潜在弱点,常规对明斯克进行药物敏感性测试。从研究中获得的见解将加强常规监测系统。
当通过子类别分解先前处理的结核病时,在复发案件中发现MDR-TB的频率明显高于新型结核病病例,61.5%与分别为35.3%。这种差异反映了宣布成功治疗患者的程序中可能存在的弱点,IE。由于耐药细菌的剩余耐药细菌,这些患者未成功处理TB,和/或不充分的感染控制措施可能是通常导致TB患者在住院期间重新感染他们的患者的耐药菌株。
如本调查中提供的,单一数据点及时,无法回答耐药TB的情况的问题在明斯克市越来越好。然而,以前未经处理的结核病病例的较年轻年龄组中MDR-TB的患病率较高是可能越来越多的MDR-TB菌株传播的指示,如先前未经治疗的旧年龄组的结核病(发现有较低的MDR比例-TB)可能已经感染了几十年前的菌株。该假设得到了国家常规监测数据支持,近年来,MDR-TB的恶化情况,越来越多的MDR-TB病例。与此同时,该国TB的总体发病率下降了[6.,这意味着结核病控制规划在治疗药物敏感结核病方面取得了相当大的成功,但耐药患者的数量不断增加,这些患者是他人感染的宿主,这对结核病控制规划构成了挑战。耐多药结核病的比例急剧增加新结核病例报告的白俄罗斯国家监视系统(2010年到2003年的25.7% 8.8%)增长可以归因于一个真正的耐药病例数量也减少数量的药物敏感结核病病例和最近的改善实验室服务多年来,这导致了更大的诊断机会。
本研究的一个重要局限性是,从研究中排除了对TB标准化重新治疗方案进行标准化重新治疗方案的患者被排除在研究中。这与世卫组织建议进行避免,包括避免患者已经开始治疗的患者[20.].在大多数国家,这些案件很少,但在白俄罗斯,如在许多其他前苏联国家,这种病例(通常称为“慢性”患者)是常见的并且通常具有高频率的耐药性。忽视这些案件,有助于耐药性的整体负担导致低估了明斯克问题的重力。
前苏联可靠的防结核病耐药监测的地理覆盖率存在显着差距,包括吉尔吉斯斯坦,大多数乌克兰,乌兹别克斯坦,塔吉克斯坦和土库曼斯坦以及大型俄罗斯的大街。因此,前苏联的其他环境完全可能在不知不觉中的抗药性TB的同样高甚至更高的比例,而不是明斯克中的报告。此外,许多设置只有旧数据,许多国家的全国范围都缺乏省级或城市级别的准确数据[19.那23.].
在本报告发表时,白俄罗斯正在开展全国耐药性调查,了解明斯克调查所获得信息的价值,并利用所获得的经验。所有国家都必须认识到耐药性监测作为结核病控制的一个组成部分的重要性[26.那27.].需要采取措施加强实验室和录制和报告系统,并根据需要组织特殊调查,以建立提供代表性和准确数据的耐药监测系统,以获取知情决策。
脚注
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支持声明
通过授予世界卫生组织,美国国际发展机构支持这项研究。
兴趣表
没有宣布。
本文于2016年4月修改,以纠正许可证信息中的错误。
- 已收到2011年8月23日。
- 公认2011年9月21日。
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