文摘
研究报告的住院率高,而且出院后死亡率慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重不同取决于病人的特点,医院资源和治疗标准。本研究旨在探讨病人、资源和组织因素与住院和出院后90天的死亡率和重新接纳欧洲内的慢性阻塞性肺病急性加重慢性阻塞性肺病审计。慢性阻塞性肺病恶化招生的审计收集的数据来自13个欧洲国家。
入院时,只有49.7%的COPD患者肺量测定法的结果,只有81.6%的血液气体。使用逻辑回归分析,风险与住院和出院后死亡率高年龄、酸中毒的呼吸衰竭,后续需要通气支持和伴随疾病的存在。此外,90天的慢性阻塞性肺病的风险重新接纳与先前的招生。每1000个床位只有呼吸道专家的数量,一个变量相关的医院资源,减少出院后死亡的风险。
欧洲慢性阻塞性肺病审计识别风险因素与住院和出院后死亡率和慢性阻塞性肺病重新接纳。寻址等缺陷在慢性阻塞性肺病急性护理提供肺量测定法测量血液气体和提供无创性通气更有规律地将提供机会来改善COPD的结果。
文摘
医院公布COPD恶化需要更好的风险分层:肺量测定法和气体分析改善结果http://ow.ly/RTbdk
介绍
慢性阻塞性肺疾病(COPD)恶化很常见,住院率高,而且出院后死亡率密切相关,文献中报道从2.5%变化到30%根据学科特点和调查的设置(1- - - - - -6]。在最近的系统回顾和荟萃分析,许多慢性阻塞性肺病患者的特点以及并发症与死亡率增加相关显著(7]。来自英国和西班牙国家研究与关注的影响慢性阻塞性肺病治疗标准和资源在医院死亡率和重新接纳。这两个国家使用审计收集临床数据与COPD恶化的病人住院,和医疗相关标准和组织资源。在2010/11,审计方法用于第一次在欧洲慢性阻塞性肺病在13个国家审计调查护理和资源的变化在欧洲(8]。The variability of resources across European hospitals in this COPD audit was substantial, but greater resources in larger hospitals did not guarantee better access to care and the standards of care as described in guideline recommendations were fulfilled in only 15.3% of patients across all hospitals [8,9]。
目前的研究旨在调查病人、资源和组织因素与住院率结果和90天出院后患者的死亡率和90天出院后重新接纳COPD恶化在欧洲慢性阻塞性肺病审计。我们相信,这些因素的识别一个“真实的设置”将提供未来实施干预的机会,导致更好的护理标准和对病人有更好的效果。
方法
研究设计
欧洲慢性阻塞性肺病审计的方法发表在其他地方(8]。简单地说,审计的目的是作为一个试点评估临床实践标准和病人,医疗资源相关因素的临床过程和结果医院公布的慢性阻塞性肺病急性加重。欧洲慢性阻塞性肺病审计是一项观察性研究,连续8周未来的情况下确定的COPD恶化招生13个欧洲国家。研究期间从10月25日至12月19日,从2011年1月3日到2月27日,2010年或根据季节性高峰参与国的慢性阻塞性肺病急性加重。在此期间,每个参与医院完成一个预定义的数据集的资源和组织慢性阻塞性肺病急性护理在线补充表中列出s1。呼吸性酸中毒的风险预测模型是分层严重的pH值< 7.25和温和的pH值7.25 - -7.35 (10,11]。员工资源,即。呼吸道专家或物理治疗师,每1000个床位是标准化。Charlson发病率指数(CCI)评估入院时(12]。所有患者筛选入院时临时情况确定COPD恶化的高级临床医师。入院和出院之间的时间是用来计算基础住院死亡率,和放电后的90天内被用来计算90天出院后死亡率和90天重新接纳风险。
统计数据
统计分析了SPSS 17.0版和SAS。显著性水平是5%。描述研究的人口,意味着±sd、频率和百分比是用于连续变量和分类变量在适当的时候。集团为手段进行评估比较t或方差分析模型(包括成对事后矫正人员测试)和频率的差异交叉表(包括卡方测试)。风险因素的影响进行评估的逻辑回归分析和随机效应模型控制的效果。
结果
来自13个欧洲国家的422家医院参与临床医院公布的审计评估结果COPD急性加重在实际设置。病例管理反映了个人的护理标准的医院。断定所示图1。
的特点提出了慢性阻塞性肺病患者住院了表1。入院时主要症状是呼吸困难(96.2%)。069/16 016年只有81.6%的慢性阻塞性肺病患者(13日)血液气体入院,其中45.4%(5933/13 069)二氧化碳潴留(> 6 kPa),包括16.6%(2164/13 069)明显保留(> 8 kPa)。18.8%(2452/13 041)演示了呼吸性酸中毒;其中,78.3%(1921/2452)被归类为轻度,而21.7%(531/2452)被列为严重。
只有45.0%(865/1921)的患者有轻度酸中毒收到通气支持,而77.2%(410/531)的严重酸中毒的患者通风。比较通风的基本人口和nonventilated病人,没有差异对分布在年龄、吸烟史,但有更多的慢性阻塞性肺病黄金(慢性阻塞性肺病)全球倡议IV期的病人在通风组(39.5% (478/1210)与23.0% (1551/6753))。
016年入学,49.7%(7958/16)患者肺量测定法的结果可用可分为黄金阶段严重程度:25.6%的人归类为黄金IV(2098/7958), 45.5%为黄金III(3737/7958), 26.5%(2175/7958),黄金二世和2.4%(195/7958),我的意思是CCI黄金I和II高于黄金III和IV (2.5±1.7与2.2±1.5,p = 0.001)。
37.6%(6026/16 016)慢性阻塞性肺病的患者报告没有任何其他疾病,而最常见的并发症是心血管疾病(40.5%,6491/16 016)、糖尿病(016年19.9%,3181/16)和慢性肺疾病(20.8%,3328/16 016)(细节在网上补充表s2)。
主要结果:死亡
1727名患者,即。10.8%的人承认与慢性阻塞性肺病加重,在观察期间死于审计。慢性阻塞性肺病住院的790例(45.7%)患者死亡虽然仍在医院,而在90 - 937人(54.3%)死亡天出院后随访。才35岁患者出院的最后90天的跟踪,和两个失访,因此被排除在分析出院后死亡率和重新接纳。在逐步逻辑回归分析,资源、病人和治疗相关因素(详细列表,请参阅在线补充表s1)进行增加/减少住院率的风险,而且出院后死亡。
住院死亡率的风险独立相关的危险因素,如年龄、呼吸性酸中毒和CCI的存在。治疗相关的因素中,只有通气支持与住院死亡率显著相关(表2)。
90天出院后分析,院内死亡(790/16 016),患者仍住院的最后90天出院后随访被排除在分析,离开共有15 191名患者。相关的重要变量提出了90天出院后死亡表3。
住院死亡率的结果,类似的危险因素,年龄,CCI,呼吸性酸中毒和另外以前的招生,出院后死亡的风险增加,而糖尿病降低它的存在。呼吸道专家每1000个床位的数量也减少了出院后死亡。
生存曲线的90天出院后观察期间根据酸中毒的严重性和通气支持所示的类型图2和3。Nonacidotic患者存活率为90.9%(9625/10 589)比例为83.9%(1612/1921)为轻度酸中毒的患者和严重的酸中毒的患者有71.9% (382/531)。创的通风病人的存活率为64.4%(141/219)与80.4%相比无创通气患者(1663/2068),91.0%为那些没有需要通气支持(11 959/13 142),反映了潜在的呼吸衰竭的严重程度。
集团的COPD患者肺量测定的分类,肺功能障碍的严重程度与90天出院后死亡率显著相关(图4)。
主要结果:重新接纳
加剧和放电COPD患者(15 n = 191)进行90天,重新接纳率决定。35.1%(5337/15 191)是在90天内重新接纳。在双变量分析,一个更高比例的重新在慢性阻塞性肺病患者静脉与non-readmitted (29.5%, 851/2880与22.5%,1131/5016)。再次入院的患者有更高的死亡率比non-readmitted(13.4%, 714/5337)患者(2.3%,223/9854)(卡方检验,p = 0.0001)。相关的危险因子在逻辑回归分析,年龄,CCI和以前的招生,重新接纳的风险增加,而糖尿病减少它。类似于死亡,需要通气支持重新接纳的可能性增加(表4)。
讨论
本研究提出了前瞻性的欧洲最大的数据集收集真实的数据对医院公布的医疗质量和结果COPD恶化。的研究证实了这些发现较小的国家审计和凸显了许多欧洲国家的医疗保健质量的差距相比,以证据为基础的建议,和重要的是提供了洞察,干预措施可以可以改善患者的结果。
酸中毒的呼吸衰竭入院时和随后需要通气支持被发现是重要的住院率和一致的预测死亡率和出院后死亡。唯一的因素与降低死亡的风险在90 -天,出院后随访呼吸道专家的数量每1000个床位。
呼吸性酸中毒,反映出恶化的严重程度,是一个发现18.8%的患者承认血液气体可用。从英国和西班牙国家慢性阻塞性肺病审计13,14呼吸性酸中毒)也报告了类似的比例,这个欧洲审计证实了以前的发现。呼吸性酸中毒,分为严重(pH值< 7.25)和温和的pH值(7.25 - -7.35)的代理恶化的严重程度,住院率的重要因素,而且出院后死亡。因此担心18.5%的病人进行了评估和管理没有这个信息。血气分析建议在慢性阻塞性肺病指南(15,16]虽然不完全遵守这些建议首次报道在1997年英国审计(慢性阻塞性肺病17),是关于报告类似的欧洲数字13年后。
在急性呼吸性酸中毒被认为是一个可修改的条件设置和无创通气(NIV)是为数不多的干预措施的有力证据发表文献有效降低死亡率(18- - - - - -20.]。慢性阻塞性肺病患者的高死亡率严重呼吸功能已经指出自1990年代初以来(1,21,22),但被早期改善通风轻微的呼吸性酸中毒的随机对照试验(相关的)21]。这些生存利益不完全转移到日常实践,以通风率45.0%的轻度酸中毒的患者在目前的研究中。此外,和合失败后插管病人的数量非常小,说明你们是一个上限治疗大多数情况下和合后去世。原因推迟或截留和合依赖于医生的决定,但也可能受到的可用性和合和进入重症监护室(ICU)对慢性阻塞性肺病患者,首次报道的R财大et al。(14)慢性阻塞性肺病和证实了这个欧洲审计(9]。这是惊人的指南建议,你们应该在一个专门的设置和入住ICU应考虑为COPD呼吸衰竭(16]。它可能是关键的医疗团队适当的知识和技能这些关键决策。值得注意的是审计证明之间的关联出院后死亡率和呼吸道专家的比例减少到床,支持专家认为早期访问可能是最优的服务模型。
这些研究结果的基础上,我们建议欧洲医院发展慢性阻塞性肺病保健途径包括动脉血液气体分析入院时和随后的决策模型为酸中毒的患者接受和合由呼吸道专家表示,堪比心肌梗死的急性干预模型(23]。
我们观察到35.1%的再入院率在90天内所有的病人出院,出院后也是密切相关的死亡率。重新接纳仍被认为是可避免的,导致建立一个点球系统重新接纳美国的30天内(24- - - - - -26]。然而,重新接纳的预测仍然是贫穷和大多数发表的数据无法显示任何改进的再次住院的比例在慢性阻塞性肺病的罚金26,27]。在我们的研究中,重新接纳有关的风险因素之前的招生,从而可能反映出频繁exacerbator表型。
肺康复计划后的慢性阻塞性肺病急性加重有效减少重新接纳和死亡率(28,29日]。而且包含大量的干预到出院护理包(30.,31日)也已被证明能够降低再次住院的比例。识别的风险因素高度重新接纳率将允许更有活力的为这些病人出院后护理包。
CCI,但没有具体的疾病,尽管相当多的特定并存病了,住院率增加,而且出院后死亡。
重新接纳风险率较低,而且出院后死亡率与糖尿病相关证实了以前的发现较小规模的研究(32,33),但并不说明可能的潜在机制。的论文的防护潜力高身体质量指数在糖尿病患者已讨论了McG汉et al。(32),但仍然是投机。模型的另一种解释是,并发症可能包括身份不明的糖尿病治疗方案,治疗可能导致更少的血糖升级造成的系统性皮质类固醇疗法在B的研究被认为是有害的阿克尔et al。(34)和Chakrabartiet al。(35]。
肺功能测试结果证实慢性阻塞性肺病的诊断和分类的严重性疾病没有可用> 50%的患者入院的时候。当可用时,慢性阻塞性肺病IV期的病人有较高需要通气支持。肺量测定法数据提供给承认医生将有助于确定诊断和risk-stratify病人。肺量测定法的可用性可能会影响急症护理的决策模型和出院护理包。
我们承认,欧洲慢性阻塞性肺病审计的局限性一样成立试点评估潜在的广泛的欧洲数据收集。因此,选择偏见有关自愿参与中心显然可能是个问题。参与医院在国家层面没有随机招募,导致流域的人口国家之间的巨大差异。因此,一个国家的结果不被认为是代表国家人口慢性阻塞性肺病。然而,对于英国和西班牙等国最高的国家审计经验36,37)没有显著差异的结果当少数中心参加欧洲审计。缺乏数据来自德国和法国等欧洲国家,然而,在所有欧洲限制结果的概括。此外,审计数据不能与相关的标准和缺乏肺量测定法包括一半的情况下提出了问题确认诊断。然而,审计是一个准确的反应真实的临床实践,并突出RCT-based证据间的缝隙的理想的临床实践和标准在日常保健。
试点研究不是为了检测指南建议的实施障碍,但只显示了护理质量的差距。审计的目的是识别缺陷的护理来衡量标准,然后挑战临床医生形成行动计划改善护理之前再次测量的质量在他们给病人护理实践(38]。
总之,欧洲慢性阻塞性肺病审计识别领域的临床实践如果提高导致对病人有更好的效果。这是不可接受的,一半的慢性阻塞性肺病患者承认没有记录呼吸量测定法确认诊断和预测风险的个人。也不能接受五分之一的患者不进行血气分析关键决策关于通气支持。此外,这项研究确定呼吸内科医生的数量作为一个可改变的危险因素影响出院后死亡。
总之,这项研究要求优化COPD恶化的风险分层入院时,有效地识别呼吸性酸中毒在第一个小时的承认,部署专家呼吸道护理团队在放电时间和遵循这些危险因素实施以证据为基础的干预措施。
确认
作者要感谢所有的欧洲临床医生和统计团队贡献诉Abraira-Santos, a . Lopez-Quilez j .剑鱼和a . Schrott。
欧洲慢性阻塞性肺病审计团队成员如下。数据分析团队:诉Abraira-Santos, a . Lopez-Quilez j .剑鱼和a . Schrott。国家国家专家(按字母顺序):o . Burghuber和r . Kohansal(奥地利),w·詹森和诉海纳(比利时)、n Miculinic和h Puretic(克罗地亚),n Tzanakis和大肠Nontas Kosmas(希腊),麦科马克和t .麦克唐奈(爱尔兰),c . Farrugia琼斯(马耳他),j . Chorostowska-Wynimko(波兰),g . Sowula f . Mihaltan m . Alexandru Bogdan,即Munteanu(罗马尼亚),即Solovic和r . Tkacova(斯洛伐克),f . Pozo-Rodriguez和j·Ancochea(西班牙),d . Stolz(瑞士),m . Polatli森和大肠(土耳其),c . Bucknall Welham和c·劳斯(英国)。项目经理:m·汗·m·Zarelli大肠Lechat和r白金汉。188bet官网地址欧洲呼吸学会COPD审计联络官:g·乔斯。
脚注
社论评论看欧元和J2016;47:14日至15日(DOI:10.1183/13993003.01981 -2015]
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
支持声明:本研究支持的欧洲呼吸协会。188bet官网地址为这篇文章一直存放在资助信息FundRef。
利益冲突:披露可以找到与本文的在线版本www.qdcxjkg.com
- 收到了2014年7月30日。
- 接受2015年8月17日。
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