抽象的
研究报告称,慢性阻塞性肺疾病(COPD)加重的住院和出院后死亡率较高,这取决于患者特征、医院资源和治疗标准。本研究的目的是在欧洲慢性阻塞性肺病审计中调查与住院和90天出院后死亡率和再入院COPD加重相关的患者、资源和组织因素。审计收集了来自13个欧洲国家的COPD急性加重入院的数据。
在入院时,只有49.7%的COPD患者有肺测量结果可用,只有81.6%的血气测量结果可用。使用logistic回归分析,与住院和出院后死亡率相关的风险是较高的年龄,存在酸中毒呼吸衰竭,随后需要呼吸支持和存在共病。此外,90天COPD再入院风险与既往住院相关。只有每1000张病床的呼吸专科医生人数(与医院资源相关的变量)降低了出院后死亡的风险。
欧洲COPD审计识别与医院内和出院后死亡率和COPD入伍相关的风险因素。解决急性COPD护理的缺陷,如制造肺活量测量和测量血液,并更加定期提供非侵入性通风,将提供改善COPD结果的机会。
抽象的
入住的医院COPD Exacterbation需要更好的风险分层:肺活量测定和天然气分析改善了结果http://wly/rtbdk.
介绍
慢性阻塞性肺病(COPD)恶化是常见的,并且与高中和出院后的死亡率有关,在文献中报告的是,根据主题特征和调查的设定,从2.5%到30%的情况下发生变化[1-6.].在最近的系统审查和荟萃分析中,COPD患者的许多特征以及可致死性显着与死亡率增加有关[7.].来自英国和西班牙的国家研究相反,侧重于在COPD死亡率和入院的医院治疗标准和资源的影响。两国使用审计收集住院患者与COPD加剧的患者的临床数据,以及相关标准的护理和组织资源。2010/11,审计方法是在13个国家的欧洲COPD审计中首次使用,调查欧洲的护理和资源的变化[8.]。欧洲医院资源的可变性在这一审计审计中很大,但较大的医院资源在所有医院的15.3%的患者中,较大的医院资源并不能保证更好地获取护理,并在所有医院的15.3%的患者中满足了如此指南建议所描述的护理标准[8.那9.].
目前的研究旨在调查与欧洲COPD审计中COPD加重患者住院结局、90天出院后死亡率和90天出院后再入院相关的患者、资源和组织因素。我们相信,在“真实世界环境”中识别这些因素将为未来实施干预提供机会,从而为患者带来更好的护理标准和更好的结果。
方法
学习规划
欧洲COPD审计的方法已在其他地方发表[8.].简而言之,审计被设计为试点,以评估临床实践标准和患者和资源相关因素,用于医院录取的COPD治疗的护理和结果的临床过程。欧洲COPD审计是一项观察研究,在13个欧洲国家连续8周的前瞻性案例确定COPD恶化招生。该研究期从2010年10月25日至12月19日或2011年1月27日开始,根据参与国家的COPD Exacterbations的季节性高峰期至2011年2月27日。在此期间,每个参与医院都完成了关于资源的预定裁定数据集和在线补充表S1中列出的急性COPD护理组织。对于风险预测模型,呼吸酸中毒分层为严重的pH <7.25和pH7.25-7.35的温和[10.那11.].工作人员资源,IE。每1000张病床配备呼吸专科医生或物理治疗师。在入院时评估Charlson共病指数(CCI) [12.].所有患者在入院时筛查,由一名资深临床医生确定COPD急性加重的临时病例。以入院至出院时间为基础计算住院死亡率,以出院后90天时间为基础计算出院后90天死亡率和90天再入院风险。
统计数据
采用SPSS 17.0和SAS进行统计分析。显著性水平设置为5%。对于研究人群的描述,平均值±sd当适当时,频率和百分比用于连续变量和分类变量。通过T-Tests或Anova模型进行分组比较(包括成对)评估后HOCScheffé的测试)和克罗斯塔布斯的频率差异(包括Chi平方测试)。通过对国家效应控制的逻辑回归分析和随机效果模型来评估风险因素的影响。
结果
来自13个欧洲国家的422家医院参与了临床审计,评估在真实环境中住院的COPD加重的结果。病例管理反映了个别医院的护理标准。病例确定见图1.
介绍了与加剧COPD住院的患者的特征表格1.入院的主要症状是呼吸困难(96.2%)。只有81.6%的COPD患者(13 069/16 016)患上血液,其中45.4%(5933/13 069)具有二氧化碳保留(> 6 kPa),其中包括16.6%(2164/13 069)明显的保留(> 8 KPA)。18.8%(2452/13 041)显示呼吸道中毒;其中,78.3%(1921/2452)分类为温和,而21.7%(531/2452)被归类为严重。
只有45.0%(865/1921)患者轻度酸中毒的患者接受透气载体,而77.2%(410/531)严重酸性患者通风。比较通风和非透明患者的基本人口统计数据,对年龄或吸烟历史的分布没有差异,但有更多的COPD金(慢性阻塞性肺病疾病的全球倡议)IV阶段的通风组患者(39.5%(478/1210)相对23.0%(1551/6753))。
016年入学,49.7%(7958/16)患者肺量测定法的结果可用可分为黄金阶段严重程度:25.6%的人归类为黄金IV(2098/7958), 45.5%为黄金III(3737/7958), 26.5%(2175/7958),黄金二世和2.4%(195/7958),我的意思是CCI黄金I和II高于黄金III和IV(2.5±1.7相对2.2±1.5,p = 0.001)。
37.6%(6026/ 16016)的患者报告COPD无其他共病,而最常见的共病为心血管疾病(40.5%,6491/ 16016)、糖尿病(19.9%,3181/ 16016)和慢性肺病(20.8%,3328/ 16016)(详情见在线补充表s2)。
主要结果:死亡
1727名患者,IE。10.8%的COPD患者在审计观察期间死亡。790例(45.7%)住院COPD患者在住院期间死亡,而937例(54.3%)在出院后90天随访期间死亡。35例患者直到90天随访结束后才出院,2例随访失败,因此被排除在出院后死亡率和再入院分析之外。在逐步logistic回归分析中,对资源、患者和治疗相关因素(详细列表见在线补充表s1)进行了住院和出院死亡风险增加/减少的测试。
住院死亡风险与患者相关因素如年龄、存在呼吸性酸中毒和CCI独立相关。在治疗相关因素中,只有呼吸支持与住院死亡率显著相关(表2.)。
在出院后90天的分析中,住院死亡(790/16 016)和出院后90天随访结束时仍在住院的患者被排除在分析之外,共留下15 191例患者。与出院后90天死亡率相关的显著变量列于表3.
与住院死亡率的结果相似,患者相关因素、年龄、CCI、存在呼吸性酸中毒和既往住院史增加了出院后死亡的风险,而糖尿病的存在降低了风险。每1000张病床中呼吸专科医生的人数也降低了出院后死亡率。
根据酸中毒的严重程度和通风载体类型的90天后出院观察期的存活曲线图2.和3..非酸中毒患者的生存率为90.9%(9625/10 589),而轻度酸中毒患者的生存率为83.9%(1612/1921),重度酸中毒患者的生存率为71.9%(382/531)。有创通气患者的生存概率为64.4%(141/219),而无创通气患者的生存概率为80.4%(1663/2068),不需要呼吸支持的患者的生存概率为91.0%(1159 /13 142),反映了潜在呼吸衰竭的严重程度。
在患有肺活算患者的COPD患者中,肺功能障碍的严重程度与90天后排放后死亡率显着相关(图4)。
主要结果:入院
随后持续加剧和排放的COPD患者(N = 15 191),并确定了再入院率。35.1%(5337/15 191)在90天内被预留。在双方分析中,与非预留相比,预留患者的比例较高(29.5%,851/2880)是COPD IV相对22.5%,1131/5016)。预留患者的死亡率较高(13.4%,714/5337),而不是未预留的患者(2.3%,223/9854)(Chi-Squared试验,P = 0.0001)。在逻辑回归分析中,患者相关因素,年龄,CCI和以前的入学,增加了再入院的风险,而糖尿病则减少了它。类似于死亡率,对透气支持的需求增加了再入院的可能性(表4.)。
讨论
本研究提供了欧洲最大的前瞻性收集的COPD急性加重治疗质量和预后的真实数据集。这项研究证实了来自较小国家审计的发现,并强调了许多欧洲国家在医疗质量方面与循证建议的差距,重要的是,它提供了关于可以在何处采取干预措施以改善患者预后的见解。
accercisce呼吸呼吸衰竭和随后的通风载体需求被认为是院内死亡率和出院后死亡率的重要和一致的预测因素。在排放后的90天后续后续随访期间与死亡风险有关的唯一因素是每1000张床的呼吸专家数量。
呼吸酸中毒,反映了加剧的严重程度,是18.8%的血液可用血液患者的发现。来自英国和西班牙的国家COPD审计[13.那14.]报告了类似比例的呼吸道中毒,而这种欧洲审计证实了以前的研究结果。呼吸酸中毒,当被分成严重(pH <7.25)和轻度(pH7.25-7.35)作为加剧的严重程度的替代品,是在医院内和出院后死亡率的强烈预测因素。因此,担心18.5%的患者在没有此信息的情况下进行评估和管理。在COPD指南中建议血气分析[15.那16.尽管不完全遵守这些建议是在1997年英国慢性阻塞性肺病审计中首次报道的[17.13年后,在欧洲各地报告了类似的数据,令人担忧。
呼吸酸中毒被认为是急性设定和非侵入性通气(NIV)的可改性病症,是出版文献中有效减少死亡率的强有力的缺点之一[18.-20.].自20世纪90年代初以来,已经注意到呼吸功能严重受损的COPD患者的高死亡率[1那21.那22.],但在随机对照试验(rct)中,早期通气治疗轻度呼吸性酸中毒得到改善[21.].这些生存益处并没有完全转化到日常实践中,如本研究中45.0%的轻度酸中毒患者的通气率。此外,NIV失败后插管患者的数量非常少,说明NIV对大多数死于NIV的病例是一种上限治疗。延迟或保留无创通气的原因取决于医生的决定,但也可能受到无创通气的可用性和COPD患者进入重症监护病房(ICU)的机会的影响财大等等。[14.,并得到本次欧洲慢性阻塞性肺病审计的确认[9.].当准则建议NIV应该在专用的环境中提供NIV时,这是令人担忧的,并且ICU入学应考虑COPD的呼吸失败[16.].它可能是医疗团队具有适当知识和技能的关键,以便制定这些关键决策。值得注意的是,审计证明了降低后后死亡率和呼吸专家与床单的比例之间的关联,这支持早期获得专家的观点可能是最佳服务模式。
在这些调查结果的基础上,建议欧洲医院开发一种COPD护理途径,包括分析入院时动脉血液和随后的酸性患者的决策模型,以获得与急性干预模型相当的呼吸专家所指出的对于心肌梗塞[23.].
我们观察到所有患者在90天内出院的35.1%的阅约率,也与出院后死亡率密切相关。入住仍被认为是可避免的,并导致在美国30天内建立罚款系统[24.-26.].然而,由于财务处罚,入院的预测仍然差,大多数已发布数据都未能显示COPD中的入院率的任何改善[26.那27.].在我们的研究中,即入院与先前录取的危险因素有关,从而可能反映了频繁的加剧器表型。
COPD急性加剧后的肺部康复计划有效减少了再入院和死亡率[28.那29.].此外,将许多干预夹在放电护理束中[30.那31]还被证明减少了入院率。鉴定与入院率高度相关的风险因素将使这些患者量身定制更剧烈的放电后护理束。
CCI,但没有具体的疾病组,虽然调查了相当数量的特定组合性,与医院内和出院后的死亡率增加有关。
与糖尿病相关的再入院风险和出院后死亡率较低证实了以前较小的研究结果[32那33]但不阐明可能的潜在机制。糖尿病患者在糖尿病患者中较高体重指数的保护潜力的目的已经讨论过CG汉等等。[32],但仍然投机。另一个解释模型是,该组合可能包括在糖尿病治疗中的未识别治疗方案可能导致较少的血糖升级由全身皮质类固醇治疗造成的血糖升级,认为在B的研究中被认为有害阿克尔等等。[34)和Chakrabarti等等。[35].
在>50%的患者入院时,肺功能检测结果无法确定COPD的诊断和疾病的严重程度。当有条件时,COPD IV期患者对呼吸支持的需求更高。肺活量测量数据可提供给临床医生,这将有助于确认诊断和对患者进行风险分层。肺活量测定的可用性可能会影响急性护理和出院护理的决策模型。
我们承认,欧洲COPD审计有限制,因为它被确定为试点,以评估普遍欧洲数据收集的潜力。因此,与自愿参与中心相关的选择偏差显然可能是一个问题。在国家一级的参与医院没有随机招募,这导致了各国人口集水区的各种各样的变化。因此,单一国家的结果不被视为国家科技委员会人口代表。但是,对于英国和西班牙等国家,国家审计经验最高[36那37当较少数量的中心参与欧洲审计时,结果没有显着差异。然而,欧洲和法国等欧洲国家的数据缺乏欧洲和法国的数据限制了所有欧洲各种结果的概括。此外,审计数据与RCT的标准没有比较,并且在一半的案例中没有肺活量测量结果引发了关于确认诊断的问题。尽管如此,审计是对现实世界临床实践的准确反映,并突出了基于RCT的理想临床实践的证据与常规护理中的标准之间的差距。
试点研究旨在旨在检测实施指南建议的障碍,但只显示了护理质量的差距。审计的目的是确定衡量标准的护理缺陷,然后挑战临床医生以形成行动计划,以便在其实践中再次测量给予患者的护理质量[38].
总而言之,欧洲慢性阻塞性肺病审计确定了临床实践领域,如果这些领域得到改善,将会为患者带来更好的结果。不可接受的是,有一半的COPD患者没有记录肺测量以确认诊断,也没有对个体风险进行分层。同样不可接受的是,五分之一的患者在做出有关呼吸支持的关键决策时不进行血气分析。此外,该研究确定呼吸内科医生人数是影响出院后死亡率的一个可改变的风险因素。
总之,该研究要求优化COPD加剧的入学风险分层,在入场的第一个小时内有效地识别呼吸酸中毒,在卸货处部署专业呼吸护理团队,以实施基于证据的干预措施。
确认
作者要感谢欧洲所有贡献的临床医生,以及V. Abraira-Santos、A. Lopez-Quilez、J. Dorado和A. Schrott的统计团队。
欧洲慢性阻塞性肺病审计小组成员如下。数据分析团队:V. Abraira-Santos, A. Lopez-Quilez, J. Dorado, A. Schrott。国家专家(按国家字母顺序排列):o . Burghuber和r . Kohansal(奥地利),w·詹森和诉海纳(比利时)、n Miculinic和h Puretic(克罗地亚),n Tzanakis和大肠Nontas Kosmas(希腊),麦科马克和t .麦克唐奈(爱尔兰),c . Farrugia琼斯(马耳他),j . Chorostowska-Wynimko(波兰),g . Sowula f . Mihaltan m . Alexandru Bogdan,即Munteanu(罗马尼亚)I. Solovic和R. Tkacova(斯洛伐克)、F. Pozo-Rodriguez和J. Ancochea(西班牙)、D. Stolz(瑞士)、M. Polatli和E. Sen(土耳其)、C. Bucknall、S. Welham和C. Routh(联合王国)。项目经理:M. Haan, M. Zarelli, E. Lechat和R.J. Buckingham。188bet官网地址欧洲呼吸协会慢性阻塞性肺病审计联络官:G. Joos。
脚注
有关编辑评论,请参阅欧元和J2016;47:14-15 [DOI:10.1183/13993003.01981 -2015]
这篇文章有补充资料可从www.qdcxjkg.com.
支持声明:本研究得到欧洲呼吸协会的支持。188bet官网地址本文的资助信息已存入FundRef.
利益冲突:可以在本文的在线版本旁找到披露www.qdcxjkg.com.
- 收到了2014年7月30日。
- 公认2015年8月17日。
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