摘要
目前还缺乏关于健康饮食模式对控制哮喘的益处的严格研究。
我们将90名客观证实哮喘未得到控制且饮食质量较低(饮食方法控制高血压(DASH)评分<6 / 9)的成年人随机分为6个月DASH行为干预组(n=46)或常规护理对照组(n=44)。意向治疗分析使用重复测量混合模型。
参与者为中年,67%为女性,多种族。与对照组相比,干预参与者的DASH评分有所改善(平均变化(95% CI) 0.6 (0,1.1))与−0.3(−0.8,0.2);差异0.8(0.2,1.5))和主要结局,哮喘控制问卷评分(−0.2(−0.5,0)与0(−0.3,0.3);差异−0.2(−0.5,0.1))。与对照组相比,迷你哮喘生活质量问卷总体和子领域得分变化的平均组差异始终有利于干预:总体0.4 (95% CI 0, 0.8),症状0.5(0,0.9),环境0.4(−0.1,1.0),情绪0.4(−0.2,0.9),活动0.3(0,0.7)。这些差异不大,但具有潜在的临床意义。
DASH行为干预改善了饮食质量,并有望在哮喘不受控制的成年人中改善哮喘控制和功能状态。有必要进行全面的疗效试验。
摘要
饮食计划对哮喘控制和未控制哮喘的成年人的功能状态具有临床益处http://ow.ly/R8zUn
简介
近年来,哮喘患病率有所上升,目前影响了1800万美国成年人[1].饮食结构的改变和饮食质量的恶化是导致这一趋势的因素[2],以及哮喘控制不良[3.].一些研究调查了某些食物的潜在益处(如。水果、蔬菜和鱼类)和营养素(如。维生素C、D和E,以及ω-3脂肪酸)用于改善成人哮喘的控制;然而,证据参差不齐,质量不足,无法为临床和公共卫生实践提供信息[4- - - - - -7].最近的几项研究侧重于饮食模式,而不是特定的食物或营养素及其与成人哮喘控制的关系[6,8].Lv等.[9]表明饮食模式与成人哮喘患病率或发病率之间没有相关性,尽管系统综述中纳入的一些个别研究报告了饮食模式与不受控制的哮喘风险之间的显著相关性,如1 s内用力呼气量(FEV)等肺功能测量1)和/或哮喘发作的频率。该综述仅发现了一项已发表的随机对照试验(RCT),该试验对38名有症状哮喘的成年人进行了两种地中海饮食干预与无干预对照组的比较。该试验显示了改善地中海饮食评分的可行性,但对哮喘控制、肺功能、哮喘相关生活质量或炎症标志物的干预均无有益影响[8].需要更多的随机对照试验来检验健康饮食模式对哮喘控制的疗效。
在这项“DASH治疗哮喘”的RCT试点研究中,我们试图检查一种促进饮食方法治疗高血压(DASH)的行为干预的潜在疗效,以改善患有未控制哮喘的成年人的哮喘控制,并确定是否需要进行全面试验先天的决策规则。主要研究目的是估计DASH行为干预对主要结局的净控制效果的95%置信区间,即通过Juniper哮喘控制问卷(ACQ)测量的哮喘控制变化[10],以及次要结果,包括表明当前损害的哮喘的特定表现(如。肺功能、症状和抢救药物的使用)和未来风险(如。哮喘发作)。此外,还评估了DASH协调指数的变化、对DASH主要每日目标的坚持程度以及体重、血压和血脂的变化。
方法
北加州凯撒基金会研究所的机构审查委员会和研究数据与安全监测委员会(DSMB)批准了这项研究。所有参与者提供书面知情同意书。试验方案已于先前公布[11].
研究参与者
参与者从旧金山和海沃德的Kaiser Permanente医疗中心招募(2013年2月15日至12月12日)。纳入标准年龄18-70岁,体重指数(BMI) 18.5-39.9 kg·m−2,食用低质量的饮食(定义为DASH和谐指数总分9分中得分<6分,DASH和谐指数包括总脂肪、饱和脂肪、蛋白质、胆固醇、纤维、镁、钙、钠和钾等9项营养指标[12]),并透过多阶段筛检程序确认持续哮喘不受控制(即。查询哮喘电子登记册、完成哮喘控制测试[13],支气管扩张剂使用前和使用后的肺活量测定,必要时,由哮喘专家复查病历)(在线补充表E1)。排除标准包括严重的身体或精神状况(如。慢性阻塞性肺疾病、中风、精神病)或特殊生活情况(如。怀孕,计划搬迁)。在2241名患者在他们的初级保健提供者批准研究联系后邮寄了招募信,805名患者拒绝参与,757名患者不符合条件,589名患者无法联系或无反应。这个过程产生了90名合资格及同意的参加者(图1).
随机和盲法
参与者按1:1的比例被随机分配接受DASH干预(n=46)或不干预(n=44),同时所有参与者继续进行常规护理。使用基于网页的随机分配系统[14],我们应用Pocock's minimization,一种协变量自适应随机化方法[15],以在6个预后因素(年龄、性别、种族/民族、吸烟状况、DASH和谐指数和7项ACQ评分)中实现优于几率的治疗间平衡。埃夫隆偏硬币法[16]使用非极端随机化概率(即。2/3到1/3)。一个指定的研究人员没有能力影响分配系统的执行执行随机化。试验设计排除了盲化参与者或干预者的治疗分配;然而,研究人员、DSMB成员、结果评估员和数据分析师在整个试验中都被掩盖。
治疗武器
干预
干预参与者接受了由营养师提供的行为干预,促进了2010年美国膳食指南中推荐的DASH饮食模式[17].干预课程包括密集阶段(3次个人会议和8次小组会议,每次60分钟,持续3个月)和维持阶段(根据参与者的需求、偏好和可用性,每月或更频繁地进行电话咨询)。干预措施基于社会认知理论[18].干预主义者使用已证实的行为改变策略(如。自我监测、行动计划和问题解决),以帮助参与者实现和维持主要的DASH每日目标,以适应他们维持体重的个人热量需求:1)7至12份水果和蔬菜,2)2至4份低脂/无脂乳制品,3)总脂肪克数为估计热量需求的27%,4)钠≤2300毫克。运动不是干预的组成部分。更多的干预详情可参阅方案[11].
控制
对照组没有接受任何研究干预。无论分组分配如何,所有参与者都继续从他们的提供者那里接受标准的医疗护理,他们不被告知参与者的治疗分配。每位参与者观看Kaiser Permanente标准哮喘自我管理教育视频(10分钟),作为基线评估访问的一部分。
结果测量
在90名随机参与者中,83名(92%)在3个月和6个月进行了评估(图1).所有结局评估员都经过培训,按照标准化的方案和程序进行测量和访谈。
ACQ [10]整合了哮喘控制的七个组成部分,包括5个患者报告的哮喘症状,报告需要支气管扩张剂和测量FEV1;所有的评分都采用7分制(0-6),得分越高,哮喘控制越差。ACQ得分计算为七项得分(ACQ7)的平均值,如果FEV为六项得分(ACQ6)1由于没有进行肺活量测量或测试无效而丢失。两项措施均已得到验证[10,19]我们在另一项已发表的哮喘试验中使用了相同的方法[20.].90名参与者在基线时ACQ评分(88个ACQ7和2个ACQ6), 79人(77个和2个)在3个月时,82人(75个和7个)在6个月时。
参与者还完成了15项哮喘特定生活质量迷你问卷(MiniAQLQ) [21].ACQ和MiniAQLQ的变化至少0.5分被认为具有临床显著性[19].结果评估者根据美国胸科学会(ATS)标准进行肺脏测定[22],并不断进行质素监察。两名独立的呼吸治疗师评定了所有的螺旋线图。有效的测试要求至少有两次操作符合ATS的可接受性和可重复性标准,从中选择FEV的最佳参数值1和强迫肺活量(FVC)分别用于数据分析。预后评估人员也遵循已发表的方案来测量体重和血压[23,24].
对于饮食摄入,结果评估者进行多次24小时饮食回忆[25],这是目前饮食评估的金标准,参与者通过电话使用基于windows的营养数据研究系统(美国明尼苏达大学营养协调中心)。这些数据被用来计算参与者的DASH一致性指数,作为整体饮食质量的衡量标准[12].参与者还在现场临床实验室完成了空腹抽血,以测定血浆葡萄糖和血脂。通过检测针对尘螨的特异性IgE抗体(Dermatophagoides pteronyssinus),动物皮屑(猫和狗),草(豚草和蒂莫西草)和树(杜松雪松)使用免疫cap特异性IgE (Phadia,乌普萨拉,瑞典)。
来自北加州Kaiser Permanente电子健康记录的数据包括随机分组前后6个月内与医疗保健系统的接触、诊断和药房配药事件。在过去3个月的每次随访中,对参与者进行了采访,询问可能发生的不良事件,研究医生根据研究安全方案对事件进行了判断。
统计分析
随机分组后无受试者被排除。在重复测量混合效应线性(用于连续结果)或逻辑模型(用于分类结果)中,对主要和次要结果的治疗间差异进行治疗意向分析,以测试治疗时间相互作用。每个模型的固定效应包括感兴趣结果的基线值、随机平衡因子、治疗、时间点和治疗-时间相互作用。随机效应解释了重复测量的空间功率协方差结构,该结构是根据最小贝叶斯信息标准选择的,并用于初级保健提供者内患者的聚类。混合建模中,缺失数据直接通过最大似然估计处理。从模型中获得最小二乘均值(95%置信区间)。所有分析均使用SAS版本9.2 (SAS研究所,Cary, NC, USA)进行。
由于这项初步研究的主要目标不是假设检验,而是估计,我们通过控制置信区间的长度来计算目标样本量,而不是通过在适当的替代方案上控制统计检验的威力。我们估计,假设每组样本为45名参与者,预计6个月时损耗率为10%,所观察到的效应的预期双面95%置信区间的标准化半宽度不大于0.5的可能性为90% [26].换句话说,如果观察到的效应相当于科恩d=0.5(中等效应)或更大,则估计的95%置信区间不与null重叠的可能性为90%或更高。我们指定的先天的观察到的效果和置信区间的各种情况,以及是否有必要进行全面试验的相应决定(见方案[11])。
结果
基线特征
参与者都是中年人,大多是女性,从不吸烟;他们在种族/民族和社会经济上是多样化的(表1).在基线时,他们有较低的DASH评分(平均±sd(哮喘控制测试得分14.9±3.7;pre-bronchodilator FEV1/FVC 68.5±11.3%),ACQ平均1.3±0.8;根据自我报告,29%的儿童在12岁前发生哮喘,根据阳性结果(≥0.35 kU·L), 74%的儿童发生特应性哮喘−1)测试的六种过敏原特异性ige中的任何一种。
整体饮食质量和每日目标的达成
基于混合模型的估计显示,干预参与者在6个月时DASH得分显著净控制组增加了0.8 (95% CI 0.2, 1.5),每天水果和蔬菜摄入量增加了1.9(0.8,3.0)。表2),也在3个月时进行观察(在线补充表E2)。图2显示DASH分数变化的完整拟合分布和排序个体值。科恩的d估计基于未调整的平均值±sd两组患者6个月DASH评分变化为0.5,干预效果中等(图3一).此外,在6个月的干预中,参与者显示低脂/无脂乳制品摄入量的净平均增加,脂肪和钠摄入量的净平均减少,尽管95%置信区间包括null。达到最低每日DASH目标的干预参与者比例为33%与七份水果和蔬菜的对照组为8%,49%与总脂肪克数的53%,个人热量需求的27%,23%与两份低脂/无脂乳制品摄入15%,58%与≤2300毫克的钠含量为40%与对照组相比,干预组在水果和蔬菜摄入量和钠摄入量方面达到最低目标的对数转换比值比更大,尽管只有后者达到了统计意义(图4).
哮喘控制,哮喘特异功能状态和肺功能
6个月时,干预参与者的ACQ评分净改善-0.2 (95% CI -0.5, 0.1), MiniAQLQ总体评分和子域评分持续良好变化(图3一).对于这些哮喘结局,未经调整的Cohen’s d估计值在0.28至0.48之间,表明干预效果较小至中等。显著高于对照组的干预参与者在ACQ评分上取得了至少0.5的临床重要改善(28%)与9%, p=0.04)和MiniAQLQ总分(55%)与16%, p=0.004) (图3 b).哮喘长期控制者的ACQ和MiniAQLQ结果不受进一步调整的影响(即。倍氯米松罐当量,一种抗炎等效性的量度方法[27])或/及短效β-激动剂(SABA)用药(即。沙丁胺醇罐当量,支气管扩张剂当量的测量)(数据未显示)。
肺活量参数(FEV1、FVC和FEV1/FVC)、体重和BMI均稳定(表2).受试者在基线时的平均血压、空腹血糖和空腹血脂正常,与对照组相比,干预措施没有显著改善(表2和在线补充表E3)。
与哮喘相关的药物和保健问题
根据随机分组前6个月的药房配药记录,90名参与者中21%没有获得任何哮喘控制药物,72%获得了SABAs, 20%有哮喘加重需要全身皮质类固醇,1%有哮喘相关住院治疗,11%有哮喘相关急诊就诊。在随机分组后的6个月内,相应的数字分别为23%、62%、13%、2%和9%。均值±sd在随机化前6个月和随机化后6个月,获得的长期控制药物(不包括茶碱和用于>15天的维持全身皮质类固醇)的总倍氯米松罐当量分别为8.3±8.9和7.9±9.0。均值±sd在同一时间段内,沙丁胺醇罐当量的总获得性SABAs为1.9±2.2和1.7±1.9。干预参与者在长期控制剂的使用和门诊就诊中显示出更大的平均增加,而他们在SABA的使用和需要全身皮质类固醇的哮喘加重方面有更大的平均减少;然而,置信区间很宽,并且都包括null (表3).
不良事件
在6个月的试验期间发生了2例住院;两项都与研究无关,还有一项出乎意料。该事件涉及一名41岁女性干预参与者,因哮喘加重就诊于急症科,接受全身皮质类固醇和肾上腺素治疗,随后因严重呼吸窘迫和酸中毒插管并住进重症监护室2天。患者呼吸状态恢复稳定出院,处方给予强的松和阿奇霉素5天疗程。另一位住院患者为对照组,有持续咳嗽、胃酸反流和腹痛病史,并接受腹腔镜裂孔疝修补手术。没有人死亡。
讨论
这是首个促进DASH饮食模式的行为干预随机对照试验,以检查整个饮食对哮喘控制的影响。与对照组相比,我们发现干预措施显著改善了总体饮食质量,并根据ACQ和MiniAQLQ评估,哮喘控制和相关功能状态得到了持续良好的改善。根据研究方案中预先指定的关于可能干预效果的各种情况,ACQ变化的科恩d为0.28,这可能是一个积极的发现[11].更大的Cohen's d值用于改善MiniAQLQ总分和子域分数。在干预参与者中,MiniAQLQ症状子域的净对照平均改善为0.5,这被认为具有临床显著性[19].此外,与对照组相比,干预参与者在ACQ和总体MiniAQLQ评分方面取得了显著的临床改善。尽管哮喘药物使用和哮喘加重(以及心血管危险因素)的置信区间很宽,而且几乎都包括null,但它们始终在有利于干预的情况下变化。
现有的关于饮食和哮喘表现之间关系的文献集中在个别营养素和选定的食物或食物组。一些针对成人哮喘患者的干预研究调查了使用膳食补充剂的个别营养素与哮喘表现之间的关系(如。维生素C、维生素E、鱼油/ω-3脂肪酸和硒)或改变饮食(如。减少钠);然而,结果在很大程度上令人失望[28- - - - - -32].一些流行病学研究表明,水果、蔬菜和鱼类的摄入对成年人哮喘症状有保护作用[5,33,34].其他流行病学研究检查了饮食模式与哮喘预后之间的关系,包括哮喘控制、哮喘相关的生活质量、哮喘症状和肺功能[9].来自机制研究的新数据表明,氧化应激和炎症反应可以解释健康饮食在哮喘症状学和对照中的作用[35,36].
在两阶段随机对照试验中,Wood等.[37]随机将客观证实患有哮喘的成年人分配到高抗氧化饮食组(每天吃五份蔬菜和两份水果;N =46)或低抗氧化饮食(每天两份或更少的蔬菜和一份水果;N =91)持续14天,此时后一组剩余的参与者进一步随机接受安慰剂(N =33)或番茄提取物(每天45毫克番茄红素;N =31),所有高抗氧化饮食组(N =40)接受安慰剂[37].干预持续到第14周或直到病情恶化;最初137名参与者中有79人(58%)参加了最后的随访。作者得出结论,高抗氧化饮食可以提高FEV1与低抗氧化饮食相比,FVC和哮喘加重风险较低,与全身炎症减轻的证据相关,但与安慰剂相比,抗氧化补充剂对炎症或临床结果没有影响。尽管它有缺点(如。持续时间短,损耗高,盲化程度不明确),该试验提供了第一个直接证据,证明富含水果和蔬菜的全食物方法在哮喘管理中比单独的抗氧化剂补充更重要。如前所述,另一项小规模(n=38)和短时间(12周)的随机对照试验得出结论,在有症状哮喘的成年人中推广地中海饮食是可行的,值得研究其临床益处[8].
目前的研究是首个促进dash行为干预的RCT,对这一非常有限的饮食模式-哮喘RCT文献做出了重要贡献。研究方法的局限性(如。样本量小,干预时间短,随访时间短)反映的是初步研究。重要的是,研究中的干预措施显著提高了DASH得分,这是一个整体饮食质量的指数,主要归因于在6个月的时间里增加了水果和蔬菜的摄入量,减少了钠的摄入量。DASH分数的改善幅度[38]和个人每日饮食目标的达成情况(如。水果、蔬菜及奶类)[39,40]与在不同人群和环境中类似的饮食干预措施是相当的。研究参与者报告说,他们在基线时平均摄入4.4份水果和蔬菜,这可能高于美国一般成年人的正常摄入量,这可能是因为加州的水果和蔬菜更容易获得[41,42].一般来说,水果和蔬菜摄入量较低的美国成年人更有可能在干预后观察到整体饮食质量的改善。这项试点试验首次表明,促进dash的行为干预显著改善了饮食质量,并有望在哮喘不受控制的成年人中改善哮喘控制和功能状态。该干预被证明是安全的,没有证据表明对哮喘药物使用、加重或急性医疗保健利用(住院和急诊)的不良影响增加。这些结果提供了很好的证据,证明有必要进行全面的随机对照试验,以更明确地检查这种干预措施的疗效,并进行任何可能提高其有效性的修改。
确认
我们感谢以下个人对本研究进行的有益贡献:Veronica Luna, Andrea Blonstein, Elizabeth Jameiro和Nancy Wittels (Palo Alto医学基金会研究所,Palo Alto, CA, USA);Ranna Modir, Jennifer Waldrop和Jodi Thirtyacre (Kaiser Permanente of north California, San Francisco, CA, USA)。我们要感谢DASH数据和安全监测委员会成员William Haskell、Ware G. Kuschner和Manisha Desai(斯坦福大学,斯坦福,CA,美国),并特别感谢DASH参与者及其家人,是他们使这项研究成为可能。我们也要感谢Unni C. Nygaard(斯坦福大学,斯坦福,CA,美国)对手稿的评论。这项研究是在J. Ma担任帕洛阿尔托医学基金会研究所教员期间进行的。
脚注
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临床试验:本研究注册于ClinicalTrials.gov标识符编号NCT01725945.
支持声明:本研究得到了美国国家心肺血液研究所R34 HL108753拨款的支持,以及帕洛阿尔托医学基金会研究所的内部资助。P.W. Lavori感谢国家研究资源中心为斯坦福临床和转化教育研究中心(Spectrum)提供的临床和转化科学奖1UL1 RR025744。内容仅为作者的责任,并不一定代表国家心肺血液研究所的官方观点。没有赞助商或资金来源在研究的设计或实施中发挥作用;资料的收集、管理、分析或解释,或手稿的准备、审查或批准。本文的资助信息已存入FundRef.
利益冲突:可以在本文的在线版本中找到信息披露www.qdcxjkg.com
- 收到了2015年4月14日。
- 接受2015年7月16日。
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