摘要
The effects of antibiotic treatment on the results of protected specimen brushing (PSB) in ventilator-associated pneumonia were prospectively assessed by performing this procedure before antibiotic treatment, and 12, 24, 48 and 72 h after initiation of antibiotic treatment, in 35 ventilated patients who developed pneumonia during mechanical ventilation.
分离的微生物的数量,它们的浓度(菌落形成单位(cfu)·毫升-1)、PSB阳性(≥10例)3 cfu·mL-1)进行评估。
Within 12 h of the initiation of effective antibiotic treatment a rapid, significant decrease in the numbers of organisms isolated, their individual concentrations and the percentage of positive PSB results were observed. Certain bacterial species (链球菌引起的肺炎,嗜血杆菌influenzee)似乎更容易受到抗生素的影响(金黄色葡萄球菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌baumanni)。
这一数据证实,之前的抗生素治疗,即使是在几个小时的活动后,显着降低了受保护的刷标本的敏感性;这种影响在早期呼吸机相关肺炎的种类中尤为明显。
本研究得到了“社会福利调查协会”(FIS)第94/0874号的资助。
在过去的二十年中,许多研究分析了远端支气管取样用于微生物定量培养的潜在用途,以指导呼吸机相关性肺炎(VAP)患者的抗生素治疗。这些报告的结论差异很大,因此,关于该技术的诊断效能、治疗价值,特别是其对结果的影响的争论仍然存在1-3。
该现有抗生素治疗可能产生假阴性或在细菌培养假阳性结果的事实是公认4,五。尽管它的重要性,这个临床问题没有得到适当评估。大多数迄今发表的主要系列包括有关这些治疗的性质和持续时间大量已经接受抗生素治疗时进行的手术的患者,以及细节一般都是稀缺的。这似乎是合乎逻辑认为,“事先抗生素”并不代表一个同质的情况,因为它可能包括,例如,抗生素疗法肺炎开发用于治疗不同的感染,或之后使用抗生素治疗之前启动进行支气管采样之前肺炎但几个小时的诊断。
对远端支气管样本的定量细菌培养物之前抗生素可能产生的影响已在几个研究回顾性分析五-7,以及在偶尔的前瞻性系列包括病例数少8,9。根据现有的数据,抗生素似乎可以减少支气管样本中的细菌数量,从而产生假阴性结果。
然而,抗生素对定量细菌培养的确切影响还没有得到充分的报道。这是毫无疑问,一个关键的问题,因为任何诊断方法的主要优点,在治疗管理方面,就是要排除疾病,从而防止不必要的治疗。在VAP的上下文中,如果现有的抗生素显著增加的假阴性结果的数目,它们的治疗价值会是有问题的。此外,在系列报道的流行病学资料,其中包括患者对抗生素的大比例可能会有所偏差,因为这些研究可能低估了更容易受到细菌。
这项研究的目的是前瞻性的分析在支气管镜保护样本毛刷(PSB)通过串行支气管采样定量培养已经开始抗生素给药后有效抗生素治疗的影响。
方法
入选标准
在24个月内机械通气患者的肺炎的临床怀疑的前瞻性研究是在1000个床位的教学医院有30张病床的综合重症监护病房(ICU)进行。Patients were considered for inclusion in the study if they fulfilled all the following criteria: 1) mechanical ventilation for at least 48 h before the development of pneumonia; 2) presence of macroscopically purulent bronchial secretions; 3) appearance of a new infiltrate on chest radiography; 4) no change in antibiotic strategy during the 3 days preceding the diagnostic procedure; 5) no selective digestive decontamination or endotracheal antibiotics administered during hospitalization. Subjects were included in the study definitively after at least one bacterial species was cultured in concentrations ≥1×104菌落形成单位(cfu)·毫升-1in PSB samples, and the effectiveness of the empirical antibiotic treatment was confirmed by sensitivity testing (fig. 1⇓)。为了研究的目的,限制为1×104 cfu·mL-1使用的常规1×10代替3 cfu·mL-1仅作为入选标准,以避免边界线集以及以允许在浓度变化的评估一定的余量。从患者家属的知情同意和研究方案被批准由作者机构的临床研究伦理委员会。
研究协议
Bacteriological follow-up of the cases was carried out by repeated PSB during the first 72 h of antibiotic therapy. The first bronchoscopy (PSB1)在所有病例开始新的经验性抗生素治疗之前进行。患者在术前10分钟静脉注射咪唑仑和短效麻痹剂(泮库溴铵),但不使用局部麻醉。然后,不间断机械通气,使用光纤支气管镜(Olympus BF1T30D;美国纽约州新海德公园奥林匹斯)通过一种特殊的适配器被引入,并在没有吸入肺段支气管口的情况下推进,经放射学鉴定肺段含有新的浸润物。微生物学刷;(美国,哦,米尔-罗斯实验室旅馆)然后被推进到亚节段的边缘位置。取下远端栓以获得下气道分泌物进行微生物培养后,将毛刷缩回内套管,将整个装置从支气管镜下取出。最后采集支气管分泌物标本,经支气管镜内通道直接吸引进行革兰氏染色。将PSB刷无菌切成1 mL Ringer溶液的无菌管,涡流1 min。标本立即送到实验室进行定量培养。 Two calibrated loops of 0.01 and 0.001 mL were used to plate the samples onto blood agar, chocolate agar medium, McConkey agar, and Sabouraud medium. Bacterial growth was expressed as cfu·mL-1。连续的PSB由同一操作者在12岁时在同一肺亚段进行(PSB)2),24(PSB3),48(PSB4) and 72 h (PSB五)后开始抗菌治疗。
患者的实证治疗
进行了第一次支气管镜检查后,立即经验性抗生素治疗开始。抗生素的选择是在作者的机构留在目前的建议,医院获得性肺炎的管理范围内的每个主治医师的判断。早发性肺炎的抗生素治疗是amoycillin - 克拉维酸或头孢二代加氯唑西林和晚发性肺炎的治疗方案包括抗假单胞菌β内酰胺加妥布霉素。这种处理偶尔修改的初始微生物的数据,如支气管分泌物的革兰氏染色的基础上。
数据收集
以下临床变量被记录:年龄,性别,潜在的医疗病症的严重性分层根据麦凯布和Jackson的标准10入院时的急性生理和慢性健康评估(APACHE) II评分、通气支持指征、检查时的抗菌药物治疗、机械通气时间、白细胞计数(1×10·L)-1),动脉血氧紧张/吸气氧分数比,由温伯格描述的技术修改决定的放射学评分等。11和抗生素处方肺炎当前插曲。为了评估细菌进化每个PSB样品中的以下参数进行了分析:分离的微生物的数目,CFU的数目·毫升-1PSB培养阳性(≥1×10例)3 cfu·mL-1)。
统计分析
进行描述性分析和结果表示为平均值±SD或作为总的一小部分。手段是采用魏氏的秩和检验。McNemar检验来确定的二项式配对样本,并用于分类变量的卡方检验差异有统计学意义。组之间的差异被认为是在p <0.05显著。
结果
人口研究
最终纳入35例(男性29例,女性6例)(图1)⇑)。平均年龄46±18岁(范围16-79),平均呼吸机天数4.6±4天(范围2-19)。26例(72%)在机械通气的前4天发生肺炎。患者的其他人口学和临床特征见表1⇓。通气支持的主要指示物的情况下,其他神经系统的紧急情况(20%),术后呼吸衰竭(14%),多发性创伤(9%),心力衰竭(6%)和慢性阻塞性的恶化的48%闭合性颅脑损伤肺病(3%)。
28名患者(77%)在研究之前没有接受过抗菌药物治疗。另外7名患者因之前的感染接受了至少3天的抗生素治疗。处方抗生素为:头孢菌素(n=4)、青霉素(n=1)、亚胺培南(n=1)、克拉维酸阿莫西林(n=1)。表2总结了所研究病例所规定的经验性抗生素治疗⇓。一个单一的抗生素22例使用,两种药物在其他的组合。总住院死亡率为研究组为38%(14/35例)。占所有死亡人数的百分之七十一人因比VAP其他原因;11月初遭受VAP,其中大部分来自神经的原因(闭合颅脑损伤,神经急)死了。The mean time from diagnosis of VAP to death was 8.3±5 days for the 14 patients, for those dying with early-VAP the time was 5.8±2 days.
包括未能完成研究的35例患者中的五个。在三起案件结束前的研究和另外两个被排除由于禁忌症的随访(重度低氧血症或血液动力学恶化)期间支气管镜检查的患者死亡。然而,in all cases the results of at least the first 24 h of antibiotic treatment were recorded and therefore they were taken into consideration. Although, 5 serial PSB were performed in each patient, side-effects were unusual and only in five cases was limited bronchial bleeding reported.
最初的保护样本毛刷培养结果
共分离出66个浓度≥1×10的微生物4 cfu·mL-1在公安局1samples (table 3⇓)。革兰氏阳性细菌28例,革兰氏阴性细菌38例。在24例(66%)患者中发现了一个以上的分离株。最常见的隔离物种是流感嗜血杆菌(N = 17)中,随后链球菌引起的肺炎(n = 12)金黄色葡萄球菌(n=12),大部分为多菌分离物。7例在研究前曾接受过抗生素治疗的患者在最初的PSB中发现的所有病原体均对这些抗生素产生了耐药性(表4)⇓)。这些生物是:鲍曼不动杆菌(5例),铜绿假单胞菌(2例),变形杆菌(1例)。
串行结果防污染毛刷文化
在分析了系列PSB后,按标准提出了建议2,五,培养浓度≥1×10的菌种3 cfu·mL-1被认为是有效的细菌分离物,因此PSB阳性。从最初的66个(100%)微生物中分离出PSB1的样品,34(50%)是由PSB回收2文化,23(34%)来自PSB3, 9人(13%)来自PSB4最后只有2(4%)的初始病原体持续以高浓度在PSB五文化(图。2⇓)。因此,PSBs阳性的数量从最初的35个急剧下降到12小时的25个,24小时的19个,48小时的7个,72小时的2个(图3)⇓)。
反映细菌负荷的参数,如每个个体微生物的菌落计数等,在抗生素治疗后也明显减少。菌落计数平均值由80,300±35,200 cfu·mL下降-1在公安局115500±27130 cfu·毫升-1在公安局2样品(p < 0.0001)。一般来说,在研究的前12-24小时内,细菌计数急剧下降(图4)⇓)。
在PSB结果观察到的变化的趋势似乎是相关的微生物菌株的性质。流感嗜血杆菌和肺炎链球菌菌株有效的抗生素治疗的给药之后迅速下降。这些两种病原体占分离所有微生物的42%。During the first 12 h of antibiotic treatment, the number of isolates halved compared with the initial cultures, and completely disappeared after 48 h. However,金黄色葡萄球菌以及某些革兰阴性杆菌,如A. baumannli和铜绿假单胞菌在研究期间表现出较慢的下降速度(p<0.05)。在48-72小时的抗生素治疗后,这些病原体中的一些在数值上显著的浓度(1×103 cfu·mL-1)。最常见的孤立生物的进化如图5所示⇓。
最后,在4例(11%)的后续PSB培养中,出现了5个新物种,4个为数值显著浓度,1个为低浓度<1×103 cfu·mL-1(表5⇓)。这些新出现的物种是:金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药(n = 1),A. baumannli(n = 2)肠杆菌属aerogenes(N = 1),粘质沙雷氏菌(N = 1)和铜绿假单胞菌(N = 1)。耐初始抗菌药物在所有情况下被记录在案。
讨论
本研究证实,即使在短时间内,抗生素对PSB结果也有显著影响。根据这一数据,经过12小时的有效抗生素治疗,PSB遗漏了28%的VAP发作。此外,在剩下的阳性病例中,有50%的物种被遗漏,正如预测的那样,这种趋势在后来的样本中有所增加。这些发现对VAP管理的潜在影响是显而易见的。
迄今为止,仅在文献中几个报告已经具体分析上PSB的结果的适当的抗生素治疗的效果,并且大多数这些研究已经证明在其效力的降低,具有影响灵敏度使其下降到<60%的患者已经接受抗生素1。这些数据通过在样品的定量培养物中获得的肺组织立即恢复结果中也证实事后剖析五,6。这些研究表明,在适当的抗生素治疗条件下,PSB或支气管肺泡灌洗获得的支气管肺样本,以及大多数有VAP组织学证据的患者的肺组织的培养结果为阴性或数量极低。从肺部清除一种敏感的微生物需要多长时间还不知道,但根据蒙特拉弗斯的结果等。8, 3天的抗生素治疗可以消除大多数的微生物存在的感染开始。加拉德和主持人。12和Blavia等。9得到类似的结果采用不同的呼吸样本的连续培养从患者的肺部感染。为了支持作者以前的数据13,本研究表明,一旦足够经验性抗生素治疗已引入,细菌浓度呼吸样本中迅速下降。Thus, after just 12 h of antibiotic treatment, 28% of all the cultures obtained by PSB in patients with pneumonia became negative, and after 24 h this figure reached 46%. These data point to the need to obtain respiratory samples well before the introduction of the antibiotic; otherwise, the threshold figure of 1,000 cfu·mL-1失去了它的价值的歧视性。一些学者7,14建议降低这个分界点即的支气管镜技术诊断阈,以维持这些内窥镜手术诊断的准确性。据Souweine等。7,在接受了经验上适当的抗生素治疗的患者中,阈值降低到100 cfu·mL-1将在不改变其特异性的情况下增加程序的敏感性。相反,如果肺炎患者接受抗生素治疗后出现肺部重复感染,导致第二次感染的微生物将对第一次抗生素产生耐药性,因此PSB培养将呈阳性8,15。
该研究可被批评为缺乏明确的诊断技术,例如肺组织的组织学样品。据胸科医师美国学院的指导方针16,本研究中所有病例均应视为“疑似肺炎”。然而,在缺乏以往的抗生素治疗的情况下,已观察到肺炎的组织学诊断标准与肺组织样本阳性定量培养以及PSB获得的样本之间存在非常好的相关性7,15。在这项研究中,患者没有接受抗生素他们遭受肺炎之前,或者如果他们成功了,出现肺炎几天后的经验性抗生素治疗方案已经开始为其他的原因,和PSB进行了修改抗生素之前。Therefore, in these cases the threshold figure of 1,000 cfu·mL-1可以被认为是感染存在的有效指标。同样,在所有病例中,临床随访使我们能够评估肺部感染的临床和放射学演变,并排除发烧和肺部浸润的其他原因。
肺炎在这些患者中病原学光谱可以从该分析在肺炎的病因诊断PSB的效力的其他报告不同17-20.。根据本作者的经验以及其他组中,肺部感染的呈现和定时不存在的先前的抗生素调制不同致病微生物在肺炎的参与。In 64% of cases described here the pneumonia appeared during the first 4 days of mechanical ventilation, and were therefore early pneumonias21。在这些事件中,感染是抽吸或引入存在于口咽微生物的气管内插管期间的结果。在早期肺炎最常观察到的微生物是肺炎链球菌,金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌,在本研究中62%的分离株中存在。因此,其发病机制和病因学谱系必须与晚期肺炎不同22。至于肺炎球菌而言,这些结果似乎是按照与其他一系列交易的重症社区获得性肺炎23,24,其中作者强调,肺炎链球菌在患者已经接受抗生素也很少隔离。Conversely, late-onset pneumonia that occurs after 4 days of mechanical ventilation is more commonly caused by铜绿假单胞菌以及多重耐药的革兰阴性杆菌。众所周知,以前的广谱抗生素治疗促进了高耐药生物体的出现25在这项研究中,30%的患者都有这种情况。
在这个系列中,抗生素对PSB样品的培养结果的影响是不均匀的所有物种。大多数生物负责早期肺炎,如肺炎链球菌和流感嗜血杆菌从PSB样品的连续培养迅速消失。与此相反,其他生物如金黄色葡萄球菌,铜绿假单胞菌要么鲍曼不动杆菌are more difficult to eradicate and therefore can still be cultivated from samples even after 48 h of adequate antibiotic treatment. These results corroborate the data of Garrad and A'Court12是谁展示了执着铜绿假单胞菌经适当处理后数天在呼吸道分泌物中,表明该生物的行为可能与其他物种不同。史密斯也得到了类似的结果等。26学习引起的多种微生物肺炎的动物模型金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌。虽然阿莫西林克拉维酸盐对这些微生物有效,史密斯等。26观察到的集落数金黄色葡萄球菌从肺组织培养比在肺炎球菌的情况下降低更慢。的原因和生物体几小时甚至几天引入凭经验适当的抗生素的后持久性的临床意义是未知的。
如今,考虑到近端分泌物的定量培养已显示出与这些更复杂的程序有可接受的相关性,诸如PSB等远端支气管取样方法不再被认为是VAP微生物学诊断的强制性方法27,28。然而,目前作者的经验强烈表明,这种更简单的方法也可能受到抗生素的影响。
根据该研究中获得的数据,许多对的文献报道远端支气管采样程序诊断功效附图可被认为是不准确的。受保护的标本刷子具有在呼吸机相关肺炎的患者已经接受抗生素,甚至几个小时中,采集样本时的不良的诊断价值。这是早期肺炎病例尤其如此,因为在这种情况下最常见的生物,链球菌引起的肺炎和流感嗜血杆菌,它们极易受到抗生素的影响。
- 收到2001年4月23日。
- 公认2001年11月26日。
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