在呼吸机相关肺炎的抗生素对受保护的试样刷采样
- 1Serveis de Pneumologia2Malalties Infeccioses,3Anestesiologia和4Microbiologia,医院德Belivitge,系德MEDICINA,巴塞罗那大学,巴塞罗那,西班牙
- E. Prats,西班牙巴塞罗那Llobregat医院,Belivitge医院,Feixa Llarga s/n 08907, L’hospitalet de Llobregat, Spain。传真:34 32607576。电子邮件:ufissr@csub.scs.es
摘要
抗生素治疗的影响结果的保护标本刷牙(公安局)与机械通气相关肺炎的前瞻性评估通过执行这个过程在抗生素治疗之前,24日和12日,48和72 h开始抗生素治疗后,在35个通风在机械通气患者肺炎。
分离的微生物的数量,它们的浓度(菌落形成单位(cfu)·毫升-1),以及具有正PSB箱子(≥10数3 cfu·mL-1)进行了评价。
Within 12 h of the initiation of effective antibiotic treatment a rapid, significant decrease in the numbers of organisms isolated, their individual concentrations and the percentage of positive PSB results were observed. Certain bacterial species (链球菌引起的肺炎,嗜血influenzee)似乎更容易受到抗生素比其他人(金黄色葡萄球菌,铜绿假单胞菌,鲍氏不动杆菌)。
这一数据证实,之前的抗生素治疗,即使是在几个小时的活动后,显着降低了受保护的刷标本的敏感性;这种影响在早期呼吸机相关肺炎的种类中尤为明显。
- 抗生素治疗
- 保护样本毛刷
- 呼吸机相关性肺炎
这项研究是由“丰多科学调查德Sanitarias德拉SEGURIDAD社会”(FIS)没有94/0874获得了资助。
在过去的二十年中,许多研究分析了远端支气管取样用于微生物定量培养的潜在用途,以指导呼吸机相关性肺炎(VAP)患者的抗生素治疗。这些报告的结论差异很大,因此,关于该技术的诊断效能、治疗价值,特别是其对结果的影响的争论仍然存在1-3。
该现有抗生素治疗可能产生假阴性或在细菌培养假阳性结果的事实是公认4,五。尽管这一临床问题非常重要,但尚未得到适当的评估。到目前为止发表的主要系列文章中,大多数都包括了在实施手术时已经接受抗生素治疗的大量患者,而有关这些治疗的性质和持续时间的细节通常很少。似乎逻辑认为,“前抗生素”并不代表一个均匀的情况,因为它可能包括,例如,一种抗生素疗程开始前肺炎治疗的发展不同的感染,或立即使用抗生素治疗肺炎的诊断,但几个小时后支气管进行抽样。
对远端支气管样本的定量细菌培养物之前抗生素可能产生的影响已在几个研究回顾性分析五-7,以及在偶尔的前瞻性系列包括病例数少8,9。根据现有的数据,抗生素似乎可以减少支气管样本中的细菌数量,从而产生假阴性结果。
然而,抗生素对定量细菌培养的确切影响还没有得到充分的报道。这是毫无疑问,一个关键的问题,因为任何诊断方法的主要优点,在治疗管理方面,就是要排除疾病,从而防止不必要的治疗。在VAP的上下文中,如果现有的抗生素显著增加的假阴性结果的数目,它们的治疗价值会是有问题的。此外,在系列报道的流行病学资料,其中包括患者对抗生素的大比例可能会有所偏差,因为这些研究可能低估了更容易受到细菌。
本研究的目的是前瞻性分析抗生素治疗对支气管镜下保护性标本刷(PSB)定量培养的影响。
方法
入选标准
在24个月内机械通气患者的肺炎的临床怀疑的前瞻性研究是在1000个床位的教学医院有30张病床的综合重症监护病房(ICU)进行。Patients were considered for inclusion in the study if they fulfilled all the following criteria: 1) mechanical ventilation for at least 48 h before the development of pneumonia; 2) presence of macroscopically purulent bronchial secretions; 3) appearance of a new infiltrate on chest radiography; 4) no change in antibiotic strategy during the 3 days preceding the diagnostic procedure; 5) no selective digestive decontamination or endotracheal antibiotics administered during hospitalization. Subjects were included in the study definitively after at least one bacterial species was cultured in concentrations ≥1×104菌落形成单位(cfu)·毫升-1在PSB标本中,通过敏感性试验验证了经验性抗生素治疗的有效性(图1)⇓)。为了研究的目的,限制为1×104 cfu·mL-1使用的常规1×10代替3 cfu·mL-1仅作为入选标准,以避免边界线集以及以允许在浓度变化的评估一定的余量。从患者家属的知情同意和研究方案被批准由作者机构的临床研究伦理委员会。
研究协议
在抗生素治疗的第一个72小时内,通过重复PSB对病例进行细菌学随访。第一次支气管镜检查(PSB)1)一个新的经验性抗生素治疗在所有情况下开始前进行。Patients were premedicated intravenously with midazolam and a short-acting paralytic agent (pancuronium bromide) 10 min before the procedure, but topical anaesthesia was not used. Then, without stopping mechanical ventilation a fibreoptic bronchoscope (Olympus BF1T30D; Olympus, New Hyde Park, NY, USA) was introduced through a special adapter and advanced without suction to the bronchial orifice of a lung segment identified radiologically as the one containing the new infiltrate. The PSB (Microbiology Brush; Mill-Rose Lab Inn, OH, USA) was then advanced to a subsegmental, peripheral position. After dislodging the distal plug to obtain lower airway secretions for microbial cultures, the brush was retracted into the inner cannula, and the whole unit was removed from the bronchoscope. Finally a sample of bronchial secretions was collected for Gram-staining by direct suction through the inner channel of the bronchoscope. PSB brush was cut aseptically into a sterile tube containing 1 mL of Ringer's solution and vortexed for 1 min. Specimens were immediately sent to the laboratory for quantitative cultures. Two calibrated loops of 0.01 and 0.001 mL were used to plate the samples onto blood agar, chocolate agar medium, McConkey agar, and Sabouraud medium. Bacterial growth was expressed as cfu·mL-1。连续的PSB由同一操作者在12岁时在同一肺亚段进行(PSB)2),24(PSB3),48(PSB4) and 72 h (PSB五)抗菌治疗开始后。
患者的经验性治疗
进行了第一次支气管镜检查后,立即经验性抗生素治疗开始。抗生素的选择是在作者的机构留在目前的建议,医院获得性肺炎的管理范围内的每个主治医师的判断。早发性肺炎的抗生素治疗是amoycillin - 克拉维酸或头孢二代加氯唑西林和晚发性肺炎的治疗方案包括抗假单胞菌β内酰胺加妥布霉素。这种处理偶尔修改的初始微生物的数据,如支气管分泌物的革兰氏染色的基础上。
数据采集
记录下列临床变量:年龄、性别、基础疾病严重程度,按McCabe和Jackson的标准进行分层10入院时的急性生理和慢性健康评估(APACHE) II评分、通气支持指征、检查时的抗菌药物治疗、机械通气时间、白细胞计数(1×10·L)-1),在动脉侧血液/吸入氧分数比氧张力,放射评分来确定由温伯格描述的技术的修改等。11和抗生素处方肺炎当前插曲。为了评估细菌进化每个PSB样品中的以下参数进行了分析:分离的微生物的数目,CFU的数目·毫升-1和箱子具有正PSB培养数(≥1×103 cfu·mL-1)。
统计分析
采用描述性分析,结果以均数±标准差或总分数表示。均数比较采用Wilcoxon秩和检验。采用McNemar检验确定二项配对样本差异的统计学意义,分类变量采用卡方检验。组间差异有统计学意义(p<0.05)。
结果
人口研究
最终纳入35例(男性29例,女性6例)(图1)⇑)。Mean age was 46±18 yrs (range, 16–79) and the average number of ventilator days was 4.6±4 (range, 2–19). In 26 (72%) cases, pneumonia developed during the first 4 days of mechanical ventilation. Other demographic and clinical characteristics of the patients are shown in table 1⇓。通气支持的主要适应证为闭合性颅脑损伤(48%)、其他神经系统突发事件(20%)、术后呼吸衰竭(14%)、多发伤(9%)、心衰(6%)和慢性阻塞性肺疾病加重(3%)。
28名患者(77%)在研究之前没有接受过抗菌药物治疗。另外7名患者因之前的感染接受了至少3天的抗生素治疗。处方抗生素为:头孢菌素(n=4)、青霉素(n=1)、亚胺培南(n=1)、克拉维酸阿莫西林(n=1)。表2总结了所研究病例所规定的经验性抗生素治疗⇓。22例患者使用单一抗生素,其余患者使用两种药物联合使用。研究组的总住院死亡率为38%(14/35例)。所有死亡中有71%是由VAP以外的原因造成的;早期VAP 11例,多死于神经系统原因(闭合性颅脑损伤、神经系统急症)。14例患者从VAP诊断到死亡平均时间为8.3±5天,早期VAP死亡平均时间为5.8±2天。
包括未能完成研究的35例患者中的五个。在三起案件结束前的研究和另外两个被排除由于禁忌症的随访(重度低氧血症或血液动力学恶化)期间支气管镜检查的患者死亡。然而,in all cases the results of at least the first 24 h of antibiotic treatment were recorded and therefore they were taken into consideration. Although, 5 serial PSB were performed in each patient, side-effects were unusual and only in five cases was limited bronchial bleeding reported.
最初的保护样本毛刷培养结果
总共66微生物中分离的浓度≥1×104 cfu·mL-1PSB中1样品(表3⇓)。二十八个是革兰氏阳性菌和38个革兰阴性。多于一个的分离物在24(66%)的患者恢复。最常见的孤立的物种是嗜血杆菌流感(N = 17)中,随后链球菌引起的肺炎(N = 12)和金黄色葡萄球菌(N = 12),其中大多数是在多种微生物菌株。All the pathogens recovered from the initial PSB in the seven patients who had received antibiotics before the study were resistant to these antibiotics (table 4⇓)。这些生物是:鲍曼不动杆菌(5案件)铜绿假单胞菌(二例),和奇异变形杆菌(一个情况)。
串行结果防污染毛刷文化
在串行PSB的分析,并根据标准的建议2,五,培养浓度≥1×10的菌种3 cfu·mL-1被接受为显著细菌分离,并因此正PSB结果。从最初的66(100%)在分离PSB微生物1样品中,34份(50%)由PSB回收2从PSB培养,23(34%)3,9(13%)从PSB4最后只有2(4%)的初始病原体持续以高浓度在PSB五culture (fig. 2⇓)。因此,PSBs阳性的数量从最初的35个急剧下降到12小时的25个,24小时的19个,48小时的7个,72小时的2个(图3)⇓)。
参数反映了细菌负荷,例如每个单独的微生物的菌落计数的数量也引入抗生素治疗后显著降低。The mean number of colony counts decreased from 80,300±35,200 cfu·mL-1在PSB115500±27130 cfu·毫升-1在PSB2样品(P <0.0001)。In general, bacterial counts decreased sharply during the first 12–24 h of the study (fig. 4⇓)。
PSB结果的变化趋势似乎与微生物分离物的性质有关。流感嗜血杆菌和肺炎链球菌菌株有效的抗生素治疗的给药之后迅速下降。这些两种病原体占分离所有微生物的42%。During the first 12 h of antibiotic treatment, the number of isolates halved compared with the initial cultures, and completely disappeared after 48 h. However,金黄色葡萄球菌和某些革兰氏阴性杆菌如A. baumannli和铜绿假单胞菌在研究期间(P <0.05)显示减少的更慢的速率。After 48–72 h of the antibiotic therapy some of these pathogens persisted at numerically significant concentrations (1×103 cfu·mL-1)。The evolution of the most frequently isolated organisms is shown in figure 5⇓。
最后,在以下四种情况(11%)的后续PSB培养物显示出的五个新的物种,四在数值上显著浓度和一个外观在低浓度<1×103 cfu·mL-1(table 5⇓)。这些新出现的品种有:金黄色葡萄球菌耐甲氧西林(N = 1),A. baumannli(N = 2)产气肠杆菌(N = 1),粘质沙雷氏菌(N = 1)和铜绿假单胞菌(N = 1)。耐初始抗菌药物在所有情况下被记录在案。
讨论
本研究证实,即使在短时间内,抗生素对PSB结果也有显著影响。根据这一数据,经过12小时的有效抗生素治疗,PSB遗漏了28%的VAP发作。此外,在剩下的阳性病例中,有50%的物种被遗漏,正如预测的那样,这种趋势在后来的样本中有所增加。这些发现对VAP管理的潜在影响是显而易见的。
迄今为止,仅在文献中几个报告已经具体分析上PSB的结果的适当的抗生素治疗的效果,并且大多数这些研究已经证明在其效力的降低,具有影响灵敏度使其下降到<60%的患者已经接受抗生素1。这些数据通过在样品的定量培养物中获得的肺组织立即恢复结果中也证实事后剖析五,6。这些研究表明,足量的抗生素治疗的情况下,通过PSB或支气管肺泡灌洗获得的样品肺支气管的文化,以及大多数患者VAP的组织学证据的是肺组织给予负的成绩还是非常低定量培养。的时间段需要消除敏感微生物从肺是未知的,但据Montravers的结果等。8,3 days of antibiotic therapy can eliminate most of the micro-organisms present at the beginning of the infection. Garrad and A'Court.12和Blaviaet al。9得到类似的结果采用不同的呼吸样本的连续培养从患者的肺部感染。为了支持作者以前的数据13,本研究表明,一旦足够经验性抗生素治疗已引入,细菌浓度呼吸样本中迅速下降。Thus, after just 12 h of antibiotic treatment, 28% of all the cultures obtained by PSB in patients with pneumonia became negative, and after 24 h this figure reached 46%. These data point to the need to obtain respiratory samples well before the introduction of the antibiotic; otherwise, the threshold figure of 1,000 cfu·mL-1失去了它的歧视性价值。一些作者7,14建议降低这个分界点即的支气管镜技术诊断阈,以维持这些内窥镜手术诊断的准确性。据Souweineet al。7,in patients who have received empirically appropriate antibiotic therapy the reduction of the threshold figure to 100 cfu·mL-1会增加程序的敏感度,而无需修改其特异性。与此相反,在患有肺炎的患者用抗生素被治疗的情况下遭受肺二重感染,负责该第二感染微生物将是第一种抗生素并且因此PSB培养物将是正的耐8,15。
这项研究可能会被批评缺乏明确的诊断技术,如肺组织的组织学样本。根据美国胸科医师学会的指导方针16在这项研究中的所有情况下应被视为“可能肺炎”。然而,在不存在先前的抗生素治疗的非常良好的相关性已经在标准之间观察到肺炎和肺组织样品的阳性定量培养的组织学诊断,以及那些由PSB获得7,15。在这项研究中,患者没有接受抗生素他们遭受肺炎之前,或者如果他们成功了,出现肺炎几天后的经验性抗生素治疗方案已经开始为其他的原因,和PSB进行了修改抗生素之前。Therefore, in these cases the threshold figure of 1,000 cfu·mL-1可以被认为是感染存在的有效指标。同样,在所有病例中,临床随访使我们能够评估肺部感染的临床和放射学演变,并排除发烧和肺部浸润的其他原因。
肺炎在这些患者中病原学光谱可以从该分析在肺炎的病因诊断PSB的效力的其他报告不同17-20。根据本作者的经验以及其他组中,肺部感染的呈现和定时不存在的先前的抗生素调制不同致病微生物在肺炎的参与。In 64% of cases described here the pneumonia appeared during the first 4 days of mechanical ventilation, and were therefore early pneumonias21。在这些事件中,感染是抽吸或引入存在于口咽微生物的气管内插管期间的结果。在早期肺炎最常观察到的微生物是肺炎链球菌,金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌中,存在于本研究中的分离物的62%。因此,发病机制,因此病因谱,不能与后期肺炎不同22。至于肺炎球菌而言,这些结果似乎是按照与其他一系列交易的重症社区获得性肺炎23,24作者强调了这一点肺炎链球菌在患者已经接受抗生素也很少隔离。Conversely, late-onset pneumonia that occurs after 4 days of mechanical ventilation is more commonly caused by铜绿假单胞菌和多重耐药革兰阴性杆菌。众所周知,以往的广谱抗生素治疗有利于高度抗性生物的呈现25在这项研究中,30%的患者都有这种情况。
在这个系列中,抗生素对PSB样品的培养结果的影响是不均匀的所有物种。大多数生物负责早期肺炎,如肺炎链球菌和流感嗜血杆菌从PSB样品的连续培养迅速消失。与此相反,其他生物如金黄色葡萄球菌,铜绿假单胞菌要么鲍曼不动杆菌are more difficult to eradicate and therefore can still be cultivated from samples even after 48 h of adequate antibiotic treatment. These results corroborate the data of Garrad and A'Court12谁表现出的持续性铜绿假单胞菌在呼吸道分泌物几天适当治疗后,表明这种生物的行为可能是来自其他物种的不同。类似的结果获得史密斯et al。26学习引起的多种微生物肺炎的动物模型金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌。虽然阿莫西林 - 克拉维酸是针对这些微生物,史密斯有效et al。26观察到的集落数金黄色葡萄球菌从肺组织培养比在肺炎球菌的情况下降低更慢。的原因和生物体几小时甚至几天引入凭经验适当的抗生素的后持久性的临床意义是未知的。
今天,远端支气管采样方法,诸如PSB不再被认为强制VAP的微生物学诊断,考虑到近侧分泌物定量培养已证明相关的可接受的程度与这些更复杂的程序27,28。不过,本作者的经验有力地表明,这种简单的方法也可以通过抗生素的影响。
根据该研究中获得的数据,许多对的文献报道远端支气管采样程序诊断功效附图可被认为是不准确的。受保护的标本刷子具有在呼吸机相关肺炎的患者已经接受抗生素,甚至几个小时中,采集样本时的不良的诊断价值。这是早期肺炎病例尤其如此,因为在这种情况下最常见的生物,链球菌引起的肺炎和嗜血杆菌流感,它们极易受到抗生素的影响。
- 收到2001年4月23日。
- 公认2001年11月26日。
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