文摘
本研究的目的是调查使用吸入激素(ICS)是否影响结果在慢性阻塞性肺病(COPD)患者承认与社区获得性肺炎(CAP)。
这是一个前瞻性观察研究spirometry-confirmed COPD患者呈现的主要诊断盖洛锡安,英国。结果测量ICS用户和non-ICS用户之间的比较。
490例患者包括在这项研究中,76.7%的人归类为ICS的用户。ICS用户更高的全球倡议了慢性阻塞性肺疾病(黄金)阶段与non-ICS用户(意味着±sd3.2±0.8与2.6±0.9;p < 0.0001)。在肺炎严重程度没有明显差异(意味着±sd肺炎严重程度指数(PSI) 4.2±0.8与4.3±0.8 (p = 0.3);均值±sd抑制- 65得分2.1±1.3与2.3±1.3 (p = 0.07))或全身炎症的标志(c反应蛋白中位数(四分位范围58 - 268)148 mg·L−1与183 (IQR 85 - 302) mg·L−1;ICS用户和non-ICS用户之间p = 0.08)。在多变量分析中,慢性阻塞性肺病严重程度和PSI调整之后,ICS使用没有独立与30天死亡率(或1.71,95%可信区间0.75 - -3.90;p = 0.2), 6个月的死亡率(或1.62,95%可信区间0.82 - -3.16;p = 0.2),要求机械通风和/或收缩药物支持(或0.73,95%可信区间0.33 - -1.62;(p = 0.4)或开发复杂的肺炎或0.71,95%可信区间0.25 - -1.99;p = 0.5)。
ICS使用前没有对结果的影响在COPD患者承认帽。
几家大型试验报告增加了社区获得性肺炎(CAP)风险使用吸入激素(ICS)在慢性阻塞性肺疾病(COPD) (1- - - - - -3]。有证据表明,慢性阻塞性肺病患者开发肺炎可能经历糟糕的临床结果(4- - - - - -6),尽管这个协会讨论(7- - - - - -9]。尽管肺炎观察与使用频率的增加ICS在慢性阻塞性肺病,还没有相关的死亡率上升任何最近的试验报告(1- - - - - -3]。这引起了人们的猜测,ICS使用可能增加前列腺癌的危险性但预防重症肺炎或相关的肺炎并发症(10,11]。
我们的研究的目的是评估ICS预处理对进气的影响严重程度的标志和结果在慢性阻塞性肺病患者呈现帽。
方法
爱丁堡肺炎研究的前瞻性观察研究成人患者的诊断帽2005年1月至2009年12月,国家卫生服务洛锡安,英国(12]。这手稿报告subanalysis本研究调查的影响ICS使用spirometry-confirmed COPD患者的严重程度和结局。这项研究是由洛锡安研究伦理委员会批准。
所有患者纳入研究慢性阻塞性肺病的诊断证实了肺量测定法根据全球倡议对慢性阻塞性肺疾病(黄金)标准(13),提出一个新的渗透在胸部连同三个或更多的下列症状或体征:咳嗽、吐痰,呼吸困难、肋膜炎的胸痛或符合肺炎在听诊迹象。
排除标准:院内肺炎症状(开发> 48 h后住院或出院急性护理设施<入学前2周);活跃的胸恶性肿瘤;的主要诊断哮喘;免疫抑制(定义为长期(> 28天)使用在任何剂量口服强的松或其他免疫抑制药物(甲氨蝶呤、咪唑硫嘌呤环孢菌素和抗肿瘤坏死factor-α代理))或固体器官移植患者;肺栓塞;和病人在他积极治疗是不被认为是适当的姑息治疗。
研究协议
对所有患者承认帽,一个形式上的完成承认,包括基线观测(脉搏、血压、呼吸速率和温度)和标准血液检测(全血细胞计数,尿素和电解质,肝功能测试和c反应蛋白)。所有变量在4 h(住院。入院时患者风险评估使用抑制- 65分(困惑,尿素> 7更易·L−1、呼吸频率≥30次·分钟−1、低血压(收缩压值< 90 mmHg或舒张压值≤60毫米汞柱)和年龄≥65岁)和肺炎严重程度指数(PSI)(在线补充材料)14,15]。所有患者接受标准依照英国胸学会抗生素治疗指南(16]。
评估慢性阻塞性肺病和ICS使用
慢性阻塞性肺病的定义根据黄金标准(13]。所有患者纳入研究证实诊断COPD的肺量测定法在一级或二级护理在6个月内进入医院的帽子,而临床稳定。女性的使用(在一个吸入器或组合ICS /长效β-2受体激动剂(腊八粥))被记录入院时做准备。患者分为ICS用户如果他们自述处方这些药物的任何重复的时候从他们的全科医生处方。所有病人的处方经接触病人的全科医生的一个工作日内。所有患者分为ICS用户已经采取ICS≥1个月,入学前与帽。遵守药物没有记录。
患者使用ICS被进一步细分根据使用的ICS类型:布地奈德(单独或结合formoterol) fluticasone(单独或结合氟替卡松加沙美特罗)、倍氯米松或ciclesonide。
结果
结果感兴趣的30天,6个月死亡率,需要机械通气(MV)和/或收缩药物支持(是),和开发复杂的肺炎(复杂parapneumonic积液、积脓症或肺痈)。MV /的迹象是主治医生的自由裁量权。我们也评估临床稳定的时间和住院时间,使用修改后的标准定义的稻草et al。(17)作为第一个24小时内,下列条件得到满足:温度< 37.2°C;心率< 100次·分钟−1;呼吸率< 24次·分钟−1;收缩压> 90毫米汞柱;在室内空气中的氧饱和度> 90%;能够维持口腔摄入;回到基线精神状态)和住院时间。
统计分析
所有数据使用SPSS分析13为Windows版本(美国SPSS Inc .,芝加哥,IL)。描述性统计人口和临床变量作为中位数(四分位范围),除非另有说明。卡方测试是用于比较分类数据组之间。的Mann-Whitney紫外线测试被用于比较两组连续数据。kaplan meier ICS用户之间的生存分析被用于比较和non-ICS用户。统计学意义是评估使用生存率较。
我们使用多变量逻辑回归来比较感兴趣的结果患者ICS预处理与non-ICS用户。在基线模型中,我们包含了慢性阻塞性肺病严重程度(金标准)和PSI。我们还利用多变量逻辑回归比较30天死亡率ICS用户non-ICS用户子组的重症监护室(ICU)承认患者和那些在PSI类5。在这两个模型中,我们包含了慢性阻塞性肺病严重程度(金标准)。小动物——一张长有p值< 0.05,对于所有的测试被认为是显著的。
功率计算
样本容量为376 (ICS组)和114 (non-ICS用户),这项研究是使用双面效应值的9%,两个示例测试水平的重要性和80% 5%力量。
结果
研究了总共1883例帽。肺量测定法结果可供718名患者,其中490例确认怀疑是慢性阻塞性肺病的诊断。376患者分为ICS用户和114没有规定的女性。病人招生进入研究的流程图所示图1。没有患者吸入治疗肺量测定法的结果是不可用的。
ICS的子类
ICS的用户当中,有67.9%为规定fluticasone /氟替卡松加沙美特罗组合,21.1%是开了布地奈德/ formoterol组合和11%是采取单一ICS吸入器没有腊八粥。41单ICS的用户中,有18个是fluticasone规定,规定beclometasone 17人,五个是规定布地奈德和一个病人ciclesonide规定。均值±sd剂量ICS规定如下:fluticasone, 948±424.8μg·天−1;布地奈德,909.5±374.4μg·−1;倍氯米松,741.2±209.3μg·天−1。
基线特征
ICS的基线特征和non-ICS团体所示表1。ICS用户更有可能有心脏衰竭,也是4疾病分类与黄金阶段,虽然non-ICS用户更容易被疾病分类与黄金阶段1或2。否则,两组之间没有显著差异的年龄、并发症,临床参数标记的系统性炎症和影像学结果。利率管理系统性类固醇入院时两组之间是相似的(表1)。
分层的ICS和non-ICS用户根据控制- 65和PSI
表2显示了ICS和non-ICS用户分层根据PSI和抑制- 65类。没有显著区别ICS和用户当non-ICS分层根据评分系统。
ICS使用和结果
表3的严重程度和结果显示标记ICS用户和non-ICS用户。ICS用户有更高意味着黄金阶段,表明更严重的慢性阻塞性肺病。在30天或6个月的死亡率没有显著差异,需要MV /是,发展复杂的肺炎,住院时间,或者时间临床与non-ICS用户稳定在比较ICS用户。
生存分析
图2展示了30天死亡率ICS kaplan meier分析用户和non-ICS用户。没有显著差异在生存比较ICS用户non-ICS用户(生存率较卡方0.83,一个自由度;p = 0.4)。
多变量分析
在多变量分析,调整后严重的慢性阻塞性肺病(金标准)和PSI得分,ICS使用没有独立与30天死亡率(或1.71,95%可信区间0.75 - -3.90;p = 0.2), 6个月的死亡率(或1.62,95%可信区间0.82 - -3.16;p = 0.2),要求MV /(0.33或0.73,95% CI -1.62;(p = 0.4)或开发复杂的肺炎或0.71,95%可信区间0.25 - -1.99;p = 0.5)。
结果在ICU-admitted和患有严重肺炎的患者
有39 ICU的患者。在这一组的死亡率是38.5%。ICU的承认,26 (66.7%)ICS用户和13 (33.3%)non-ICS用户。在多变量分析中,ICS使用无关30天死亡率在ICU小组承认(或0.37,95%可信区间0.07 - -1.95;p = 0.3)。
有212名患者PSI班上5。在这一组的死亡率是20.8%。157 PSI的类(74.1%)ICS用户和55 (25.9%)non-ICS用户。在多变量分析中,ICS使用对患者与30天死亡率无关PSI班上5(或1.92,95%可信区间0.76 - -4.86;p = 0.2)。
讨论
之前我们的研究发现,ICS使用没有影响严重程度和结果在慢性阻塞性肺病患者住院帽子。我们评估一系列的临床结果包括30日和6个月的死亡率,MV /需要,开发复杂的肺炎,临床稳定时间和住院时间。无论结果测量,我们发现ICS用户和non-ICS用户之间没有显著差异调整后对慢性阻塞性肺病严重程度(金标准)和肺炎严重程度(ψ标准)。
ICS使用的假设可能与改善的结果限制在COPD患者提出的许多大型随机对照试验,尽管显示显著增加肺炎利率与ICS使用,没有报道总体死亡率的增加(1- - - - - -3]。一个事后火炬的分析(对革命COPD健康)试验表明,尽管在ICS-receiving组肺炎的比例更高,没有区别的严重不良事件(死亡或住院)10]。这导致肺炎的猜测,集与ICS使用可能是轻微的严重性,ICS可能增加肺炎但面对防止严重并发症的风险(10,11]。我们的研究结果并不支持这一假设。女性提出了改善结果帽,导致气道炎症和中性粒细胞减少涌入,导致钝化系统性炎症反应(18- - - - - -21]。然而,我们没有发现显著差异水平的标记的系统性炎症,如c反应蛋白和白细胞计数,ICS用户之间和non-ICS用户在我们的研究中。此外,没有令人信服的证据,改善结果在帽后系统性皮质类固醇激素22,23]。这体重进一步增加了我们的发现,就像本地代理女性,因此,也会对死亡率的影响最小。
我们的研究结果与最近的一项研究由德·莫利纳不全et al。(21),分析了大型数据库与慢性阻塞性肺病患者年龄> 64岁的住院帽和发现,ICS使用减少30 -和90天的死亡率。尽管目前的研究利用更小的群体,重要的方法论的差异可以解释两者之间的差异发现研究。德·莫利纳不全的研究et al。(21)使用国际疾病分类(ICD) 9放电编码分类帽,虽然我们的研究需要射线照相确认入选标准帽。之前的研究表明,ICD-9代码将错过∼25%的上限病例住院(24]。由于没有具体ICD-9代码帽,回顾性研究依赖更少的精确定义,如肺炎、呼吸衰竭或脓毒症。这就提出了一个可能性,一些de莫利纳偏头痛的患者纳入研究et al。(21)可能被错误归类帽和,因此,包括尽管呈现慢性阻塞性肺病急性“nonpneumonic”恶化。女性可能会对这两个微分影响疾病实体,如果更大比例的的帽子是不是在一组与其他相比,这可能混淆的影响死亡率。此外,我们的研究只包括spirometry-confirmed COPD患者,与德·莫利纳不全et al。(21慢性阻塞性肺病),曾ICD-9基于代码的定义。因此,病人在他们的研究中可以被错误归类与慢性阻塞性肺病和实际上有另一种慢性呼吸道疾病。此外,我们能够使用肺活量的数据调整慢性阻塞性肺病的严重性。没有严重的调整,目前尚不清楚较低的死亡率在ICS用户由于疾病严重程度在两组之间的差异,而不是使用ICS本身。我们的数据表明,ICS使用更普遍更严重的慢性阻塞性肺病患者。
尽管德·莫利纳不全的研究et al。(21)利用一个更大的样本容量、电力计算表明,基于490名患者的样本大小,我们的研究是足够的检测的改善> 9%的生存。值得注意的是,这项研究由德·莫利纳不全et al。(21)展示了30天死亡率减少24%与ICS使用。因此,我们的研究是充分大小检测这样的重大影响但可能不会发现更多的细微变化。进一步验证我们的发现在较大的独立军团是必要的。
ICS是否使用问题导致的风险增加发展帽在COPD患者是有争议的11,25- - - - - -28),需要进一步描述。我们的研究不是为了解决这个问题,但相反,确定ICS-associated帽不同于non-ICS-associated帽的严重程度和结果。它最近建议降低强度女性,如布地奈德、影响发展的上限可能低于高效力的准备工作,如fluticasone [29日]。然而,由于缺乏详细信息ICS剂量,持续时间和遵守治疗,我们无法评估是否低和高强度的ICS微分的影响限制在我们的研究结果。剂量和配方的变化提出了困难治疗的观察性研究和分析数据时这是一个公认的限制我们的研究。
总之,这项研究没有发现证据支持的假设ICS-related帽具有明显的临床表型,或者之前ICS在帽使用改善临床结果。我们的研究结果与现有的一些研究,因此,现在需要进一步独立验证。
脚注
社论评论看第1页。
可以从本文的补充材料www.www.qdcxjkg.com
支持声明
J.D. Chalmers支持临床研究培训奖学金来自英国医学研究理事会(英国伦敦)。
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了2010年5月17日。
- 接受2010年11月23日。
- ©2011人队