文摘
最近的研究表明,使用吸入激素(ICS)在慢性阻塞性肺疾病(COPD)可能会导致肺炎的发病率更高。然而,目前尚不清楚COPD受试者在ICS开发肺炎有更糟糕的结果。因此,我们的目的是检查协会前门诊ICS治疗死亡率与肺炎住院慢性阻塞性肺病的主题。
我们包括课题≥64岁的年龄,在美国退伍军人肺炎住院医院和评估协会ICS暴露与死亡率与肺炎住院COPD受试者covariate-adjusted回归模型。
我们发现6353例诊断为肺炎和慢性阻塞性肺病之前,其中38%是ICS。30天死亡率是9%,16%在90天。在回归分析中,门诊ICS治疗是降低死亡率在30天内(或0.76,95%可信区间0.70 - -0.83),和90天(或0.80,95%可信区间0.75 - -0.86)。
门诊治疗ICS与死亡率显著降低30 - 90天在住院慢性阻塞性肺病患者肺炎。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)有一个重要的发病率,死亡率和成本1- - - - - -4。据估计,慢性阻塞性肺病∼120000人死亡占每年在美国,预计将成为最重要的第四disability-producing疾病。慢性阻塞性肺疾病的全球倡议(黄金)建议具体治疗COPD患者根据疾病的严重程度。因此,黄金指南推荐的吸入激素(ICS)长效β-agonists(腊八粥)患者症状严重到非常严重的慢性阻塞性肺病(1 s,用力呼气量1)< 50%)和预测对于那些反复发作5。ICS已经被证明是减少慢性阻塞性肺病加重病人的的总体频率和提高生活质量6,7。然而,ICS使用也被证明是肺炎的发病率增加8- - - - - -12。担心是肺炎是死亡的第五大原因在这些年龄≥65岁在美国13,14。此外,经常发作的肺炎发生在慢性阻塞性肺病患者12,15;然而,先前的研究显示冲突的结果是否COPD患者与高死亡率相关肺炎8,16- - - - - -19。有限的信息是可用的关于ICS的协会发展肺炎的COPD患者的临床结果9。
因此,本研究的目的是评估协会之前使用门诊ICS在30 - 90天的死亡率、住院的COPD患者肺炎。
方法
这个研究与退伍军人事务部(VA)医疗使用和门诊药房数据从19 22 VA医疗网络,收集的一部分研究老年人的不恰当的处方实践20.。的机构审查委员会在圣安东尼奥,德克萨斯大学健康科学中心美国TX评估研究协议,给它免税地位。
研究人口、纳入和排除标准
我们确认所有受试者在弗吉尼亚州肺炎住院设施在2000年财政年度(年度)(1999年10月1日- 2000年9月30日)的主要放电诊断肺炎(国际疾病分类,第九次修订(ICD-9)码480.0 - -483.99或485 - 487.0)或二次放电的诊断肺炎和呼吸衰竭的主要诊断(ICD-9代码518.81)或败血症(ICD-9代码038. xx),他也有一个诊断慢性阻塞性肺病(490 - 492496)。受试者包括在这项研究如果他们:1)≥65岁的年龄对医院表示的日期;2)ICD-9出院诊断为肺炎住院了>财年期间24小时;3)有一个预先存在的慢性阻塞性肺病的诊断;4)收到≥1年门诊初级保健的VA之前入学;5)至少有一个填充和活跃的处方时表示,以确保受试者接受药物和弗吉尼亚州。
我们排除了与历史学科的哮喘(入学前诊断≥1年)和那些接受最近(< 90天前住院)门诊口服糖皮质激素。如果一个主题是住院不止一次在研究期间,只有第一次住院是包含在我们的分析中。
数据
人口统计信息(年龄、性别、种族)是来自弗吉尼亚州住院和门诊医疗系统数据。丢失竞赛数据补充使用自我报告的1999个大型健康调查的退伍军人、全国代表性调查VA新生(1999年7月1日- 2000年1月1日)21。种族类别包括白人,黑人,西班牙裔和其他/未知。此外,我们利用VA的信息意味着测试作为收入的代理,并使用老年诊所在前一年的主题脆弱的潜在指标。
从住院和门诊记录并存状况得到≥1年之前住院日期。Charlson合并症的得分是用于开发指标预先存在的共病情况21,22。Charlson的合并症得分是基于19并存状况,每个都有一个关联的预后重量;摘要测量范围1 - 6。
感兴趣的主要因素是使用ICS。药店数据来自弗吉尼亚州的药房福利管理。受试者认为当前的用户如果他们有足够的剂量给药持续到住院日期,假设合规率80%。
药物分为ICS包括去炎松,fluticasone,布地奈德,beclamethasone flunisolide。病人接受这些ICS (如。单药治疗或联合治疗ICS /长效支气管扩张剂)被定义为ICS。为了进一步控制了潜在的干扰,每个病人的计数独特的药物在以下类计算药物填充或加表示:前90天内心脏药物、呼吸系统药物(ICS)和糖尿病药物。先前的研究已经表明,使用这些药物类的计数比调整为个人的药物23- - - - - -25。
结果
我们的主要结果是30 - 90天的死亡率开始入学的日期14,26。死亡率评估使用VA的受益人身份定位子系统死亡文件和记录住院部分国家病人护理数据库。先前的研究表明,1972年以后,这种方法的灵敏度∼96%退伍军人死亡27。
统计分析
二元数据被用来测试协会人口和临床特点与全因30 - 90天的死亡率。分类变量进行分析使用卡方测试,连续变量使用一个未配对t检验进行分析。由于这个数据集的大样本大小,统计学意义被设定为p < 0.001。
协变量倾向得分技术被用来平衡与ICS使用群体之间28- - - - - -30.。倾向分数来自ICS使用逻辑回归模型作为因变量。我们包括变量倾向分数如果先前的研究证明变量之间的关系和ICS使用,或者如果我们提出,这可能与药物的处方。倾向评分模型的协变量包括年龄、性别、种族、婚姻状况、社会经济地位、类药物(ICS)以外的心脏、糖尿病、呼吸,和Charlson合并症得分。然后我们创建一个有序分类变量基于五分位数分层的倾向评分包括多级模型。我们主要分析采用广义线性混合效应模型与主体的医院作为随机效应。我们创建单独的模型,一个以30天死亡率为因变量,另一个与90天的死亡率,ICS使用和倾向得分作为独立的变量。subanalysis都使用类似的模型,但是包括慢性阻塞性肺病的患者至少有一个慢性阻塞性肺病药物相同的研究期间,任何形式的β-agonists等抗胆碱能类或茶碱,重申诊断,因为它被Joo验证et al。23。我们使用kaplan meier图幸存者的比例根据ICS的使用状态。
所有分析使用占据9(美国StataCorp,大学城,TX)。
结果
有6353慢性阻塞性肺病住院肺炎患者符合纳入和排除标准(图1)。中位数±sd年龄是74.7±5.8年(范围65 - 107年),和98%是男性。在我们的群体中,566例(8.9%)受试者在30天内死亡的报告,在90天内,1016人(16.0%)死亡的报告。2420 (38.1%)ICS用户,只有29例(0.49%)受试者之前在门诊口服糖皮质激素。我们没有发现任何显著统计学差异ICS口服皮质类固醇使用用户和使用者。
表1显示了人口因素和临床特征的分层使用ICS。慢性阻塞性肺病住院肺炎患者ICS用户更有可能结婚。是否更有可能有复杂的糖尿病,转移性癌症,老年痴呆症和肾功能衰竭。
学科特点和死亡率的关系所示表2。
双变量分析,与转移性癌30天死亡率呈正相关,消极与糖尿病药物和复杂糖尿病有关。类似地,90天与转移性癌症死亡率呈正相关,non-metastatic固体肿瘤,糖尿病和老年痴呆症,而负相关的复杂。
图2创建使用kaplan meier曲线图形功能基线幸存者ICS使用在入院后的第一个90天。
原油和调整或30 - 90天的死亡率在慢性阻塞性肺病患者住院肺炎所示表3。广义线性混合效应模型,调整后的倾向得分和集群内承认医院,门诊使用ICS之前30天死亡率较低的显著相关(或0.76,95%可信区间0.70 - -0.83)和90天的死亡率(或0.80,95%可信区间0.75 - -0.86)。当我们使用一个病例定义subanalysis慢性阻塞性肺病和慢性阻塞性肺病药物23,我们获得了类似的结果ICS使用降低30天(或0.66,95% CI 0.52 - -0.84)和90天(或0.74,95%可信区间0.61 - -0.87)死亡率。
讨论
我们的主要发现是,住院慢性阻塞性肺病患者肺炎之前接受门诊ICS有显著降低30 - 90天的死亡率,在调整了潜在的混杂因素。尽管先前的研究已经表明,ICS使用与肺炎的发病率增加相关8- - - - - -12,我们的研究表明,ICS使用不是更高的死亡率相关肺炎,相比与慢性阻塞性肺病和肺炎non-ICS用户(管理的定义,而不是肺功能测试)。
ICS单独或结合,腊八已经被证明可以减少急性加重和改善生活质量与COPD受试者相比,短效支气管扩张剂(安慰剂)治疗8。然而,五个最近的研究涉及使用门诊ICS通过与COPD受试者,显示肺炎的风险增加。慢性阻塞性肺病的走向革命健康(火炬)研究8研究了ICS的潜在好处,腊八粥在减少慢性阻塞性肺病死亡率,表明,尽管有肺炎的发生率明显增加(p < 0.01),死亡率没有显著差异8。kardo的研究et al。10随机抽样994例慢性阻塞性肺病接受氟替卡松加沙美特罗单独或结合。在随访中,23例疑似肺炎观察结合组与七non-ICS组。只有两个死亡肺炎(每组一个)的研究中,限制通过ICS状态评估的权力差异。调查新标准预防减少急性加重(激励)研究中,比较了组合的ICS (fluticasone)和腊八(氟替卡松加沙美特罗)与长效抗胆碱能的tiotropium11。研究显示一个小但在联合治疗组显著增加肺炎但是,尽管如此,仍有一个有利于ICS-treated组的死亡率降低11。弗格森et al。31日设计了一个研究来评估的影响结合低剂量的氟替卡松加沙美特罗fluticasone(250μg)他们发现ICS组肺炎的风险更高。除了这些随机对照试验,恩斯特et al。9使用嵌套病例对照设计,包括175906名慢性阻塞性肺病,证明增加肺炎使用ICS的风险,但没有相关的全因死亡率的风险更高。然而,当作者限制分析肺炎患者在30天内死于住院,他们确认以下:“增长了53%(相对危险度1.53,95%可信区间1.30 - -1.80)被认为与当前集成电路的使用,而使用高剂量,相当于在1000天µg·fluticasone−1或者更多,是增加78%(相对危险度1.78,95%可信区间1.33 - -2.37)在30天内肺炎住院之后,死亡的风险”9。恩斯特et al。9也显示较高的住院肺炎ICS剂量最高的,因此,也显示了最近的一项荟萃分析32。
所有这些研究表明肺炎的发病率增加,但是没有一个演示相应更高的死亡率;然而,它是可能的,这些研究可能缺乏权力差异。同样,火炬和激励研究表明没有联系与肺炎的发病率和整体健康状况的变化评估圣乔治呼吸问卷8,11。
随机对照研究有限,缺乏前瞻性的定义肺炎和肺炎的病例数。我们估计5 - 7%的绝对降低死亡的风险在30 - 90天,分别在受试者暴露于ICS符合COPD患者的全因死亡率的风险减少使用ICS报告在两个荟萃分析33,34。
有几种可能的解释我们的结果,包括ICS减少非特异性炎症和中性粒细胞减少涌入进入肺部35- - - - - -38。过度炎症反应可能对感染产生不良的影响39。出于这个原因,我们认为,尽管过剩的肺炎发生率,慢性阻塞性肺病患者ICS死亡率较低,因为钝化系统性炎症反应。此外,在肺炎微生物的存在导致增加的多形核白细胞游走40,和几个调查人员认为过度固嗜中性粒细胞在肺严重肺损伤的可能是一个原因41,42。Rello和同事43,44暗示,肺炎,放射学进展可能造成过度炎症反应,是一个死亡的独立预测指标。最近,在肺部感染的小鼠模型,研究人员表明,吸入丙酸减少气道上皮细胞的入侵Streptococcu年代肺炎和流感嗜血杆菌从而降低了细菌负荷45。然而,最近的一次特别的火炬的分析研究得出的结论是,尽管ICS-containing方案的好处在慢性阻塞性肺病管理、医疗服务提供者应该保持警惕的可能发展肺炎等并发症的慢性阻塞性肺病病人接受治疗。此外,尽管少数病人,有罪的et al。46得出结论:肺炎死亡没有更高的ICS联合组。也有发表社论,支持和反对,解决相关的问题使用ICS在COPD患者中,增加这个热门话题的辩论。然而,据我们所知,我们的研究是第一个从肺炎的角度看,解决它而不是COPD的观点47,48。
对我们的研究有几个局限性。这项研究是一项观察性研究与大型数据库分析,并经认可的局限性,包括混杂的迹象。此外,我们精心组装组从完整的patient-discharge数据避免确定偏差。样本是占主导地位的男性由于我们使用VA管理数据,和目前尚不清楚女性可能微分响应ICS相比男性。此外,包含ICD-9代码490的慢性阻塞性肺病是过于敏感,但广泛支持的文学49- - - - - -52。另一组之间的差异表明,糖尿病并发症在30天内与生存相关,这可能是由于随机误差。同时,我们无法评估使用的ICS类型等因素,不同的曝光时间,住院的延续ICS剂量效应,不同组间关于主要或次要肺炎,住院或出院治疗,和其他重要的临床结果(如。住院期间)。不幸的是,由于VA数据停止几年前,执行这个分析所需的数据已被删除。可能的偏见的另一个考虑是缺乏信息的可能性之前肺炎患者的ICS可能会阻止潜在的禁忌的ICS治疗慢性阻塞性肺病的使用。此外,我们没有肺功能测试数据的对象在这个队列;然而,最近的一项研究Jooet al。23表明,弗吉尼亚州80%的受试者的ICD-9诊断慢性阻塞性肺病有COPD肺功能测试。此外,慢性阻塞性肺病患者的比例在每个黄金类利用药物与疾病严重程度增加23。因此,慢性阻塞性肺病患者的比例在黄金类1 - 2和3 - 4接受慢性阻塞性肺病药物是59岁和91%,分别23。在这一领域未来的研究将需要考虑这些因素。
总之,本研究表明,门诊治疗ICS与死亡率显著降低30 - 90天在住院慢性阻塞性肺病患者肺炎。这些结果呈现的新视角ICS的ICS和未来潜在的安全应用的免疫调节治疗肺炎。进一步的研究在未来的COPD组是必要的。
脚注
支持声明
r·德·莫利纳收到了来自西班牙的资金不全肺协会(SEPAR), 757工程”。M.J.普收到资金部门的退伍军人事务部IIR 02 - 076和MREP 02 - 267。洛杉矶科普兰得到了部门的退伍军人事务部MREP 05 - 145。M.I.雷斯特雷波支持老兵退伍军人事务部门的综合服务网络17新教员格兰特和国家卫生研究所KL2格兰特9 ctsa目前奖数量(KL2 RR025766)。这种材料是工作的结果支持资源和设施的使用在德克萨斯州南部退伍军人卫生保健系统。进行研究的资助机构没有参与,或角色的准备,审查或批准的手稿。在这篇文章中表达的观点是作者的,不一定代表美国退伍军人事务的观点。
感兴趣的语句
感兴趣的语句M.I.雷斯特雷波和a . Anzueto可以找到www.erj.ersjounals.com/misc/statements.dtl
- 收到了2009年5月12日。
- 接受2010年4月4日。
- ©2010人队