社区获得性肺炎(CAP)是最常见的住院原因之一,仍然具有很高的发病率和死亡率。欧洲呼吸学会的最新数据188bet官网地址1据估计,在欧洲,CAP的住院治疗费用为57亿欧元。尽管有良好和有效的抗生素和非常有效的支持措施,但CAP住院患者的死亡率仍然很高,在5-15%之间。为了充分降低CAP的死亡率,了解与死亡相关的因素是很重要的。有几项研究已经解决了这个问题,我们现在掌握了可以很好地预测死亡率的评分,事实上,用来选择死亡概率较高或较低的病人2,3..相比之下,关于可能预防死亡或并发症的干预措施或宿主特征的信息并不多。重要的是,干预与更好的结果有关4是足够的,是早期的抗生素治疗5,以及遵守CAP的指导方针。在最近一项针对大量无反应的CAP患者的研究中,Menéndezet al。6发现流感疫苗接种、抗生素使用和慢性阻塞性肺疾病(COPD)是对初始抗生素无反应的保护因素。COPD对无反应有保护作用的发现非常有趣,而且很难解释。
COPD和慢性支气管炎是CAP住院患者最常见的合并症,范围为25-50%7.一些研究提供了关于慢性阻塞性肺病合并CAP患者的信息8,对124名COPD CAP患者进行了研究,描述了一个具有1秒平均用力呼气量(FEV)的人群1),平均年龄67岁。只有7%的患者接受了慢性类固醇治疗。考虑到血流阻塞的严重程度,这些患者的短期死亡率出人意料地不是很高(8%)。在西班牙最近的一项研究中,Ruiz de Oñaet al。9在根据危险严重程度分级对患者进行分层并比较患有和不患有COPD的患者时,未发现死亡率差异。具体而言,在V类患者中,死亡率分别为8%和9%。两项研究均未报告患者在急性发作时是否服用类固醇。最后,在分数发展的精细et al。2COPD不属于增加死亡风险的共病。
一些考虑可能有助于解释这些发现。有明确证据表明,高达50%的稳定期COPD患者的下气道被潜在肺部病原体定植10.这种定植与局部炎症反应的增加有关,表现为支气管肺泡灌洗中性粒细胞增多、肿瘤坏死因子-α和白细胞介素6增加。当下呼吸道遭受急性细菌侵袭时,基底炎症反应的反调节可以以某种方式保护这些患者。这有助于解释为什么传染性支气管炎,而不是肺炎,在支气管防御功能受损的人群中更为常见。逻辑上,COPD患者预期CAP的发生率高于支气管炎。
急性类固醇给药是另一个我们没有足够信息的混杂因素。急性使用类固醇可减少肺部和全身炎症反应11而且,在动物模型中,可以减少肺部细菌负担12.Confalonieriet al。13进行了随机安慰剂对照试验,比较氢化可的松7天+抗生素标准治疗在一系列的重症监护病房(ICU)患者严重限制。尽管有团体之间的失衡,和调查人员在临时停止了试验分析,发病率,尤其是治疗组死亡率要低得多。
很少有研究报道慢性阻塞性肺病、肺炎和急性给药类固醇之间的相互作用。然而,Dambravaet al。14观察到高达45%的CAP住院患者可能在常规实践中接受类固醇,其中一个独立因素是COPD的存在。显然,我们需要前瞻性的信息来区分COPD、CAP和类固醇之间的潜在相互作用。
在本期的欧洲呼吸杂志雷斯特雷波et al。15展示一些可能有助于阐明这一争议的信息。这些作者对744例CAP患者进行了回顾性研究,并将215例COPD患者与529例非COPD患者进行了比较。在对疾病严重程度和护理过程进行调整后,COPD患者的30天和90天死亡率显著升高(危险比分别为1.32和1.34)。另一项最新研究发表在欧洲呼吸杂志由Relloet al。16重点研究了ICU中有CAP的COPD患者,对比了176名COPD患者和252名非COPD患者。COPD与死亡率独立相关(30与21%;优势比1.58)。这两项研究提供的信息是重要的,因为它有助于正确看待这一争论。然而,人们已经充分认识到,在进一步的研究中还需要考虑和解决一些局限性。这是雷斯特雷波的研究et al。15是一项回顾性分析,而该研究由雷洛进行et al。16是对前瞻性收集数据的回顾性分析。这两类研究可能会受到其设计固有偏差的影响。
此外,这两项研究之前都没有肺活量测量数据来证实COPD的诊断。这一点很重要,原因有二。首先,部分被归类为慢性阻塞性肺病的患者实际上可能患有另一种慢性呼吸系统疾病,我们不能确定所有的慢性阻塞性肺病患者都是“真正的慢性阻塞性肺病”。其次,报告的死亡率增加可能仅限于更严重的COPD患者(FEV)1<30%)具有较高的微生物处理困难风险,如铜绿假单胞菌。
最后,两项研究均未报告在CAP发作期间使用类固醇治疗。如前所述,怀疑有证据表明皮质类固醇可改善严重CAP患者的预后13目前尚不清楚有多少COPD和非COPD患者接受了辅助治疗。相反,众所周知,接受慢性类固醇治疗的COPD患者在患慢性阻塞性肺疾病时死亡率非常高16.这在雷斯特雷波的文章中有很好的描述et al。15,但第二次指的是ICU患者13.在研究死亡率时,急性和慢性类固醇治疗都是混杂因素。
谁是这个故事中的第三个伙伴?答案是困难,但我们怀疑基底降低气道炎症反应,增加了大量稳定的慢性阻塞性肺疾病患者,加上类固醇,这些患者的急性政府可能在日常实践中,获得的键是正确的解释。不幸的是,我们没有数据来证明这一推测,但正在进行的类固醇治疗社区获得性肺炎的前瞻性研究将澄清慢性阻塞性肺疾病、社区获得性肺炎和死亡率之间的有趣关系。
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