文摘
背景理解为什么严重哮喘患者不遵循医疗服务提供者(HCP)建议调整治疗实现个性化疾病管理是至关重要的。
方法我们回顾了病人选择遵循HCP建议在英国哮喘治疗随机调整,控制,单盲(参与者)、多中心、平行组48周临床研究比较biomarker-directed治疗调整与标准治疗严重的哮喘。
结果1572治疗报告(291人),说明随访1377例(87.6%)。患者更有可能遵循的建议继续治疗(96.7%)比降低(70.3%)或增加(67.1%)治疗,64%的患者在治疗建议。多元相关分析属于一个少数民族组织(或3.10,95% CI 1.68 - -5.73)和前研究药物变化(两个或两个以上的变化:或2.77,95% CI 1.51 - -5.10),未能遵循治疗建议。相比之下,急诊室出席在前一年(或0.54,95%可信区间0.32 - -0.92)与治疗建议。最大的影响是与过渡到或关闭口服皮质类固醇(-53.36或29.28,95% CI 16.07)相比,这些要求维持治疗。关于中心也是一个重要的决定因素的可能性患者遵循治疗建议。
结论属于一个少数民族团体和多个之前治疗调整与不遵循HCP有关治疗的建议。病人也以不同的方式回应了HCP建议在英国专家中心。generalisability这些发现有意义的模式严重哮喘的护理和需要进一步研究。
文摘
属于少数民族,多种药物的变化之前,在一个特定的接受治疗临床中心,引入系统性皮质类固醇和增加哮喘症状与抗哮喘治疗相关修改https://bit.ly/3gYb66S
介绍
哮喘治疗指南主张治疗是减少症状和哮喘发作的风险增加,考虑减少治疗的哮喘控制在一段时间内(至少3个月1]。这一战略伙伴关系需要调整治疗病人和医护人员(学校)在适当的时候,尤其是那些在高剂量皮质类固醇治疗的患者(2- - - - - -4]。
在最近的一项研究中,我们研究了两种策略调整皮质类固醇药物治疗(包括吸入激素(ICS)和口服皮质类固醇(OCS)严重哮喘患者:2型(T2)炎症生物标记调整与调整使用当前的症状和哮喘恶化近代史[5]。这项研究的主要目的是探索皮质类固醇治疗的影响减少T2 biomarker-low参与者。明确的临床好处被使用biomarker-based治疗调整在随后病人研究算法(预先确定按方案分析),其中包括一个大比例的患者低剂量ICS和降低恶化的风险5]。尽管有这些好处,大部分的病人并不遵循HCP建议修改的治疗。不愿改变治疗是治疗预期增加,通常意义从大一开始,但不减少治疗的一项研究中,患者被建议的主要目的是减少皮质类固醇治疗。
哮喘指南提炼一个广泛的科学文献以证据为基础的治疗途径。然而,有效的实现取决于病人接触。我们探讨了人口统计学和临床因素识别HCP建议调整治疗后病人的障碍。
方法
病人和研究设计
我们进行了事后二次分析数据从我们英国的随机控制,单盲(参与者)、多中心、平行组48周严重哮喘患者的临床研究(全球倡议哮喘哮喘严重程度的分类步骤4和5)(ClinicalTrials.gov:NCT02717689)[5,6]。这个研究团队包括病人输入平台(PIP),一组一个洞察临床试验患者提供方向有关病人的需求和如何促进理解的研究目标,目标和要求。被英国哮喘,这组是嵌入在所有讨论相关研究设计和实现。协议是由办公室进行审核和批准的研究伦理北爱尔兰(NI0158)和获得当地国家卫生服务研究和开发审批个人网站。所有患者为研究提供了书面知情同意参与。
研究过程
随机后,患者参加了诊所每8周对哮喘控制和治疗,和电子病例报告形式的软件处理研究算法生成一个治疗咨询在两个手臂减少,维持或增加治疗。总之,我们比较复合biomarker-based调整皮质类固醇疗法(使用一个综合指数的血液嗜酸性粒细胞计数,血清periostin浓度和分级呼出一氧化氮(F伊诺)控制杆的调整基于哮喘症状,肺功能和最近恶化的历史。“咨询”这个词是专门选为预期,一些病人不会遵循治疗建议,如。发展商务。符合的务实特性研究中,病人被允许呆在随后研究如果不是治疗建议,尽管原因记录在随后访问学习。治疗报告没有遵循研究中由于原因允许协议(最低允许病人ICS剂量或低皮质醇减少预防强的松)或其他外部因素影响病人的选择调整治疗(覆盖临床医生决定治疗调整或站点后勤错误)被解释为病人后HCP建议(中描述补充表E1a和b)。当一个治疗咨询不能生成(主要是由于缺少生物标志物测量),生成一个默认的“维持治疗”咨询。
统计分析
描述性统计提出了均值±sd中位数(四分位范围)或计数(百分比)。比较遵循所有治疗的患者建议在研究过程中,那些不按照至少一个顾问都是采用t检验(正态分布变量),Mann-Whitney紫外线测试(非正态的分布变量)或卡方测试(分类变量)。最初的单变量逻辑回归模型被用来评估协会广泛的人口和临床变量可能影响病人的决定遵循治疗报告。最后一个多元模型选择使用修改后的形式的逆向选择。我们最初的模型研究报告结合;然而,我们安装单独的模型估计的概率降低,维持或增加咨询。调查潜在的错误分类结果(由于故意或无意的病人谎报)我们将报道药物调整与T2生物标志物的变化,已知高度皮质类固醇敏感(7,8]。
补充分析相比,那些有一个没有关联的症状恶化风险/生物标志物概要文件。一亚组病人症状较低和中等/高生物标志物识别,就像一个单独的子群与高症状和中/低生物标记(补充材料)。测量结果是时候先恶化在8周内研究期间患者认为“风险”研究访问的日期直到下一个研究之前访问(随访截断56天)。比较了使用kaplan meier情节,和Cox回归模型调整年龄、性别和治疗中心被用来进行假设测试。提供详细的统计方法补充材料。进行了分析使用占据版本16(美国StataCorp、大学城、TX)。
结果
病人(n = 301)研究过程中进行了1629次;其中,25日访问数据遗失了。没有信息是否治疗建议随访26日访问患者(26)。在六个进一步病例尚不清楚为什么没有遵循治疗建议。剩余的1572治疗报告发布(291名患者),1377(87.6%)紧随其后。患者更有可能遵循的建议留在目前的治疗(96.7%)比建议减少(70.3%)或增加(67.1%)治疗(补充表E1a和b)。治疗报告在哪里报道后或不遵循,改变个人T2生物标志物与准确的自我报告是一致的治疗(补充表E1c)。
基线人口统计学和临床因素在随后病人治疗建议(n = 186(64%)和那些决定不跟至少一个治疗咨询(n = 105(36%))总结表1。少数民族(13.3%与4.3%;p = 0.005)和高强度ICS剂量(2418±873与2151±608μg二丙酸倍氯米松等效;p = 0.002)与不遵循有关治疗的建议,而患者在维护商务研究条目(41.4%与28.6%;p = 0.029)和急诊室出勤前12个月的随机(25.8%与15.2%;p = 0.037)更有可能遵循的建议。有宽变化的方式治疗报告是紧随其后的是患者在不同临床中心(补充表E2和补充图E1),这可能是有关跨站点的特点差异患者登记(如。种族和皮质类固醇治疗强度),尽管在性别之间的差异也见过网站,初级保健出席哮喘和哮喘控制(补充表E2)。
单变量对所有候选人变量提供了补充表E3。在多变量分析中,属于少数民族组织(或3.10,95%可信区间1.68 - -5.73)和前药的变化过程中研究(两个或两个以上的变化:或2.77,95% CI 1.51 - -5.10)与未能遵循有关治疗的建议,而急诊室出席在前一年(或0.54,95%可信区间0.32 - -0.92)与治疗建议(表2)。最大的效果调整治疗与过渡到或关闭OCS(或29.28,95%可信区间16.07 - -53.36),尽管病人建议修改商务或者ICS剂量(或11.75,95% CI 6.97 - -19.78)或添加/删除一个长效毒蕈碱的拮抗剂(-23.02或9.84,95% CI 4.20)也不太可能比要求遵循治疗建议维持治疗。因此,其他因素调整后的模型,预测表明,42.8% (95% CI 32.6 - -53.1%)的患者决定不启动/停止口服避孕药与只有3.6% (95% CI 2.2 - -4.9%)决定不维持治疗(差异39.3%,95%置信区间28.9 - -49.6%)。研究中心是一个重要的决定因素对患者遵循治疗建议的可能性,特别是来自Site B的病人(-16.41或7.54,95% CI 3.46)更有可能比从其他中心遵循治疗报告。例如,模型预测表明,28.0% (95% CI 23.1 - -32.9%)的警告并没有跟着Site B与现场仅为3.9% (95% CI 0.5 -0.7%) C(差异24.1%,95%置信区间17.9 - -30.3%)其他因素调整后的模型。
我们探索因素与不遵循治疗建议(图1和补充表E4)。少数民族和多个之前治疗变化持续减少病人治疗后的概率调整所有警告。贫困患者哮喘控制(或3.40,95% CI 1.62 - -7.16)和人(或2.23,95% CI 1.01 - -4.91)更有可能不遵循减少警告,尽管几乎没有这些因素对后维持或增加报告的影响。患者更有可能拒绝开始口服避孕药(或3.93,95%可信区间1.52 - -10.17),这是一个预期的预定义的次要结果,相比,建议增加皮质类固醇剂量。相反,有证据的患者更可能遵守治疗建议当被要求停止口服避孕药(或0.39,95%可信区间0.13 - -1.19;p = 0.097)。中心报告,以减少影响是广泛一致,与患者保持或增加治疗,Site B最不可能跟踪报告。
诊断后治疗建议的多变量模型的准确性证明曲线下面积(AUC)为0.870 (95% CI 0.842 - -0.899) (补充图E2),和一致的建议减少(AUC 0.826, 95%可信区间0.79 - -0.883),增加(AUC 0.830, 95%可信区间0.780 - -0.880)治疗(补充图E2)。所有的内部旨在AUC是类似的分析(如。所有的治疗报告结合:AUC 0.858, 95% CI 0.814 - -0.882),表明低测试误差。
作为当前的哮喘症状影响决策减少皮质类固醇治疗不利,我们分析了这一决定的影响通过探索恶化风险的病人,T2生物标志物从哮喘的症状。症状和biomarker-based算法所示补充表E5。单变量分析和人口比较所示E6、E7补充表;患者症状和低/高温和T2生物标志物,恶化的风险也不例外(风险比(人力资源)0.92,95%可信区间0.45 - -1.90)当患者根据症状进行管理(建议增加治疗)或生物标记(建议维持或减少治疗),尽管59%的患者症状手臂皮质类固醇剂量的增加与只有4%在biomarker-based臂(p < 0.001) (图2一个)。然而,在患者低症状和中度/高生物标志物,有一个明显的风险增加恶化(HR 2.59, 95% CI 1.07 - -6.26) (图2 b当患者根据症状管理(建议减少治疗)与治疗根据生物标志物(建议维持或增加治疗)。
讨论
我们探索原因的病人不遵循HCP建议在临床试验中比较T2 biomarker-directed皮质类固醇治疗严重哮喘患者的标准治疗。我们重新分类任何场景,外部因素(如。建议HCP不遵从这一建议)干扰病人决定遵循治疗,从而确保关注patient-directed决策。病人详细信息研究明确地描述了如何治疗调整是基于生物标志物在80%参与研究(4:1随机T2 biomarker-directed治疗)。一般认为,坚持治疗在临床试验中是高(9];然而,存在广泛的证据相反10]。可能不愿启动OCS预期,从而坚持所有治疗调整仔细捕捉在研究顺序访问,允许进一步分析这种行为的影响因素(5在T2],改变生物标志物与准确的治疗病人自我报告是相一致的。
属于少数民族一直与患者不遵循治疗建议无论类型。贫穷哮喘结果和不同的医疗服务模式使用以前被描述在英国哮喘患者从少数民族背景11]。人们普遍认为民族多样性是反映在临床试验和潜在的不足限制了结果的适用性更广泛的人口(12,13]。所有患者接近参加临床试验后,由调查人员评估,以确保他们理解的研究目标和能遵守协议。在这种背景下,语言障碍和理解等问题研究的目标似乎不太可能解释病人坚持治疗指导和民族差异需要进一步研究来解释我们的观察。
前药物变化过程中与患者相关的研究之后决定不跟随调整和进一步处理,重要的是,这是一致的治疗是否增加或减少。治疗经常调整,似乎逻辑假设病人决定进一步调整不会是有益的,特别是如果建议与之前的变化。也认识到严重的哮喘,更复杂的多峰性药物治疗与治疗不依从[14]。坚持建议维持治疗非常高(97%);然而,我们没有预测与治疗依从性的低水平的建议在我们的研究,因此这是一个观察事后分析没有预先确定分析计划。因此,我们的结果应该被解释为探索,但未来biomarker-directed治疗哮喘的研究应该包括详细的分析与研究的建议,病人依从性遵守这个建议。明显不愿调整建立治疗对哮喘有潜在影响的指导方针,目前建议减少治疗哮喘的时期稳定和治疗后增加如果哮喘控制恶化[1]。应该注意的是,虽然单个组件已经正式测试,这些指导方针的分段模型的整体效益护理包括在哮喘指南尚未正式受控的临床试验进行验证。更成功的策略,尤其是在更严重的哮喘病例可能发展到高剂量ICS,可能目标治疗使用预测治疗反应的生物标记物在第一次演讲和维护这个“正确”治疗的患者当稳定(15,16]。
显著变化在病人治疗建议被认为在不同临床中心(特别是一个中心),发生持续无论建议的类型。变异性可能解释为中心的一些不同的患者人群;它也表明,病人愿意调整治疗中心之间是显著不同的。这种异质性是令人惊讶的考虑专业的本质目的调整以来的中心和治疗已经清楚地传达给病人作为核心研究目标。这可能反映了病人的信仰,他们目前在“最佳”治疗和缺乏信心,所提供的建议是正确的。无论机制,它是一个重要的观察,即使在临床试验的严格约束,使用标准化的算法和训练治疗相关的网站工作人员调整,患者临床中心之间的行为明显不同。需要进一步澄清为什么中心之间有差距。病人经验biomarker-directed保健是一个潜在的因素,尤其是当这些使分离症状。周围有明显影响的实现哮喘护理需要治疗的任何未来的模型调整,这可能是不同接受患者个体在不同临床中心进行管理。
最近的急诊室出席与患者治疗后的建议,可能是最近的“分水岭”事件可能会使患者更多的从事治疗建议和治疗改变后的利益。贫穷与哮喘治疗的依从性一直是与急诊(增加有关17),但我们的研究表明,急诊室之前访问也关联到一个更大的意愿增加治疗,表明这可能是一个双向的关系。不遵循建议发起OCS预期,反映病人不喜欢人们充分的副作用(2,18,19]。然而,缺乏参与治疗调整所有治疗的变化很明显,符合一般的沉默来调整任何形式的治疗。
多变量模型的准确性检查病人的依从性和治疗建议支持我们的理解,最重要的变量影响病人的治疗决定被抓获;然而,进一步深入的定性研究探索这些关联的根是需要援助的设计有效的干预措施。事实上,文献综述的六个关键因素导致故意不依从年长的成年人(疾病的信念,认为治疗风险,福利和潜在的治疗的必要性,patient-practitioner关系,poly-pharmacy /方案的复杂性,和inter-current身体/精神疾病)和所有的因素中确定我们的分析可以映射到这些地区(20.]。研究团队将研究设计的建议从病人(PIP)专家小组建议病人会热衷于biomarker-directed治疗和实现低剂量的类固醇。然而,英国病人/公共卫生研究往往不具备代表性的咨询小组更广泛的患者人群,扭曲向那些白人中产阶级及以上。这个风险忽略一些关键障碍研究设计确认在我们的研究中,具体来说,种族对病人的影响决定,必须通知皮普为未来的项目选择标准。
随着研究集中于减少皮质类固醇治疗,我们探索了病人的原因选择不减少治疗,确定一个烟民有不受控制的哮喘是关键因素。后者发现表明,一些研究参与者将会受益于一个更彻底的解释之间的分裂症状和皮质类固醇剂量当T2生物标记很低。作为著名的哮喘症状建议减少皮质类固醇治疗不利影响,我们检查了恶化风险的病人,T2生物标志物从哮喘的症状。那些高症状和低/温和的生物标志物,恶化风险不是不同当病人被要求减少/保持皮质类固醇治疗基于T2生物标记,而在那些高/中度T2生物标志物和低症状,恶化风险更高的生物标志物在忽略在决定治疗咨询。这增加恶化的风险已经在sputum-guided前面描述的治疗调整symptom-low /痰eosinophil-high患者治疗时减少10倍的恶化风险增加(根据痰嗜酸细胞增多症21]。综上所述,高水平的症状与决定不减少治疗的患者,这是适当的(T2 biomarker-low)和治疗调整基于低症状(忽略高T2生物标志物)与风险增加有关。然而,这项研究表明尽管T2生物标志物提供预后信息和正确的皮质类固醇治疗的建议,许多病人症状会决定不遵循适当的建议,以减少皮质类固醇治疗。
总之,我们发现与患者相关的因素不遵循HCP治疗建议在强劲进行随机对照试验,这可能是重要的在改善病人参与HCP-directed严重哮喘的常规管理的建议。少数民族等因素和临床需要进一步集中研究中心探索其重要性的根本原因。无论结果,这些因素影响的generalisability模型严重哮喘的护理。
补充材料
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确认
我们要感谢审判指导委员会的成员为他们所有的支持和帮助研究交付:马丁·帕特里奇(椅子),安妮·米勒,马克Stafford-Watson迈克•摩根(病人代表;审判指导委员会在任期间,马克不幸去世了,这个项目我们感激地承认他的重大贡献和其他患者参与的研究项目)和加布里埃尔·库珀。我们感激利基科技有限公司(英国伦敦)援助与研究交付所有自愿参加研究的患者,临床和研究团队和所有参与临床和学术中心。我们感谢索非亚Mosesova(美国基因泰克,旧金山,CA),克里斯·帕特森和尼古拉·加拉格尔(英国贝尔法斯特女王大学、贝尔法斯特)统计建议设置在研究和分析。我们还要感谢Amgen Inc . (CA千橡市,美国),阿斯利康(英国伦敦),Jannsen研发有限公司(英国伦敦)和肺机能图Inc .(埃尼斯,爱尔兰)支持RASP-UK财团。
脚注
这项研究是在注册ClinicalTrials.gov标识号NCT02717689。主要和次要的分析个人出版后,去除了识别信息的病人数据,包括数据字典,将可用通过我们的数据共享门户eTRIKS无限期交付通过伦敦帝国理工学院。这将允许的最大利用率数据改善病人护理和医学知识。试验协议和统计分析计划也将可用。低速齿轮希尼(手稿的担保人)申明手稿是一个诚实的,准确的和透明的研究报告;,没有省略研究的重要方面;按计划,任何差异的研究(如果相关,注册)解释说。
利益冲突:j·巴斯比没有披露。
利益冲突:j。马修斯没有透露。
利益冲突:r·乔杜里报告拨款,个人费用咨询委员会工作从阿斯利康和非金融支持会议出勤率,个人费用从葛兰素史克和诺华顾问委员会的工作,个人费用咨询委员会工作会议和非金融支持考勤从基耶西,非金融支持会议考勤从Napp制药、外提交的工作。
利益冲突:身份证Pavord报告个人费用讲座、咨询委员会谢礼,赞助参加科学会议,从阿斯利康和支付组织教育活动,个人费用讲座、咨询委员会谢礼,和赞助参加科学会议从勃林格殷格翰集团和葛兰素史克公司,个人费用讲座从Aerocrine和基耶西,个人费用讲座和咨询委员会从Almirall谢礼,诺华公司顾问委员会从Genentech谢礼,Regeneron,赛诺菲,切尔克西亚和Knopp讲座、个人费用支付组织教育活动和赞助参加科学会议从Teva,国家卫生研究院的资助,在提交工作。
利益冲突:T.C. Hardman没有披露。
利益冲突:jr炎亚纶专利“Th2抑制相关的诊断和治疗”(合9684000 B2)和“Th2抑制相关的诊断和治疗”(合9995755 B2)发行与权利分配给基因泰克,罗氏集团的一员,基因泰克公司的员工,公司和在罗氏集团拥有股票/期权。
利益冲突:p . brad报告从Genentech拨款,其他(咨询工作代表莱斯特大学)从罗氏公司和勃林格殷格翰的发言,在提交工作。
利益冲突:石球Brightling报告赠款和葛兰素史克的个人费用,阿斯利康,赛诺菲,诺华,基耶西,基因泰克,薄纱,Mologic和4 d制药公司支付给外的机构和提交工作。
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利益冲突:r .也有报告收到费用讲座由诺华公司组织的座谈会,阿斯利康和Teva,咨询Teva和诺华顾问委员会成员,参与科学讨论哮喘由葛兰素史克公司;他是一个联合创始人和现任顾问,Synairgen股份,南安普顿大学的子公司。
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利益冲突:t。w。哈里森报告拨款,个人费用和非金融支持阿斯利康,赠款和葛兰素史克的个人费用,个人费用从Vectura Synairgen和基耶西,在提交工作。
利益冲突:比较温度Holweg是一种员工和Genentech公司的股票所有者,罗氏集团的一员,在提交工作。
利益冲突:由P.H.霍沃斯报告由葛兰素史克公司就业。
利益冲突:中华民国福勒报告个人收费讲座和支持从阿斯利康参加一个国际会议,赠款和个人费用从勃林格殷格翰集团讲座,讲座、个人费用参与一个顾问委员会,并支持从基耶西参加全国性会议,个人费用从葛兰素史克讲座,诺华和梯瓦,在提交工作。
利益冲突:J.L. Lordan没有披露。
利益冲突:A.H.曼苏尔报告个人和机构支付会谈,顾问委员会会议、赞助参加会议和教育资助服务发展从葛兰素史克、阿斯利康、诺华、赛诺菲安万特,Teva和其他人,在提交工作。
利益冲突:a . Menzies-Gow报告赠款和阿斯利康的个人费用,诺华的个人费用,葛兰素史克、赛诺菲和Vectura,个人费用和非金融支持Teva,勃林格殷格翰的发言,在提交工作。
.奈文已收到的利益冲突:讲座费用,顾问委员会活动和支持参加国际会议/会议在过去5年以下公司:阿斯利康,勃林格,波士顿科学,基耶西,Napp,诺华和梯瓦。这些手稿有相关性;.奈文持有任何股份或股票,而不是个人或任何家庭方式连接到任何制药公司。
利益冲突:科学博士罗宾逊没有披露。
利益冲突:克里沃克没有披露。
利益冲突:a .丘鹬报告个人费用从葛兰素史克讲座,讲座和个人费用从诺华咨询公司,个人费用咨询公司从基耶西,其他(主持研究项目)从Reacta生物技术,Axalbion和药物评价单元,在提交工作。
利益冲突:低速齿轮希尼报告其他从阿斯利康(出席会议赞助),勃林格殷格翰的发言,基耶西,葛兰素史克和Napp制药、个人费用讲座和咨询委员会在诺华工作,霍夫曼罗氏/基因泰克公司,赛诺菲,阿斯利康、葛兰素史克Teva,治疗先锋和切尔克西亚,赠款Medimmune(诺华英国,罗氏/ Genentech公司和葛兰素史克公司和学术领导英国医学研究理事会分层医药财团在严重的哮喘,其中包括工业与安进的伙伴关系,基因泰克/霍夫曼罗氏公司,阿斯利康,落实葛兰素史克,外Aerocrine和肺机能图,提交工作。
支持声明:本研究MRC难治性哮喘分层计划的一部分,和项目支持了从霍夫曼la罗氏/ Genentech (periostin试验和生物样品)和切尔克西亚(F伊诺测量(降低了机器的价格和测试套件))实物支持的财团。资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表。
- 收到了2021年3月15日。
- 接受2021年8月24日。
- 版权©2022年作者。
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