高速流鼻插管的影响和传统氧气治疗患者拔管后胸腔镜肺叶切除

文摘

客观的。调查是否高速流鼻插管(HFNC)氧疗法优于常规氧疗法减少血氧不足和术后肺部并发症(PPC)患者胸腔镜肺叶切除后拔管。方法。中间为PPC高危患者进入本研究。受试者被随机分配到HFNC组(HFNCG)或常规氧组(齿轮)后拔管。动脉血液样本收集拔管后1、2、6、12、24、48和72 h。患者术后低氧血症和PPC被记录了下来。不良事件记录。结果。全部110名患者被随机分配到HFNCG ()和齿轮()。血氧不足的发生率在齿轮的两倍以上,在HFNCG(分别为29.62%和12.51%,)和PaO₂,PaO₂/ FiO₂,圣₂/ FiO₂在HFNCG显著提高()在第一个72小时后拔管。呼吸速率和再插管的发生率以及需要的无创性通气也减少HFNCG (),而肺炎和肺不张的发病率是相似的()。不利影响的喉咙和鼻子疼痛更频繁地发生在齿轮。结论。HFNC应用可以提高氧化和减少再插管胸腔镜肺叶切除后的风险,但不能降低PPC的发病率。

1。介绍

Postextubation重大手术后呼吸衰竭是常见,大部分患者需要长期机械通气和长期的重症监护室(ICU)或住院。术后肺部并发症(PPC)如血碳酸过多症、肺不张、肺炎死亡率增加尤其归因于胸腔手术患者的不良预后与叶切除术(特别1]。

气管拔管后呼吸支持和氧气治疗是十分重要的,以防止低氧血症和随后的呼吸衰竭或再插管的病人在全身麻醉下手术。尽管常规氧疗法通过鼻尖头叉子或氧气面罩可以补充政府在一些特别那些叶切除术的病人就是无效的肺容积补偿损失或维持气体交换(2]。高速流鼻插管氧气(HFNC)主要提供flow-dependent呼气末正压通气,改善氧化增加肺活量,可以提供一个最大流60 L / min (3]。它被认为有许多的生理优势与其他标准相比氧气疗法,包括提供呼气末正压通气(偷看),常数FiO₂,和良好的湿润。更重要的是,它可以减少解剖死腔(4]。

一些研究比较HFNC和传统心脏或腹部手术患者的氧疗法已发表在过去五年。然而,结果仍有争议由于样本异质性和没有研究报道在叶切除术的病人。因此我们假设HFNC治疗可能优于常规氧疗法减少血氧不足的发生率和PPC叶切除术后患者拔管。

2。方法

2.1。研究简报

目前的研究是一个多中心(总155从三个教学医院加护病房床位)潜在介入审判审查委员会批准,上海交通大学医学院伦理委员会(号码:2015 -临床- res - 005)。该研究选取和noncrossover。知情同意是获得所有的病人,从病人或近亲。这项研究从2015年1月至2016年6月。前一个月开始的这项研究中,一个标准化的断奶协议和统计程序设定的9个调查人员从这些中心经过两天的学习和讨论。所有的中心仔细研究中遵循这个过程的时间。

2.2。研究人群

连续采样被用来招募病人计划胸腔镜肺叶切除,因为肺肿瘤。中间为术后肺部并发症的高危患者(PPC)都有资格参与。识别这样的患者,手术风险评估呼吸的病人在加泰罗尼亚(ARISCAT)使用分数(补充在补充材料,网上https://doi.org/10.1155/2017/7894631)。ARISCAT分数≥26日与一个中间高风险的PPC (5,6]。患者被排除在研究如果他们免疫力低下;怀孕;转换为一个开放的开胸因为糟糕的可视化或出血;年龄< 18岁或> 80年或者如果不能获得知情同意。

2.3。随机化、干预和断奶协议

所有的资格被转移到加护病房的病人术后监测和通风机断奶的胸腔镜肺叶切除手术。病人被随机分为两组数字表后拔管。生成一个随机数序列与占据统计软件12.1版。HFNC氧疗法组(HFNCG)收到了流量35 - 60 L / min, FiO₂滴定(从45%到100%)的治疗临床医生保持外围血氧饱和度(热点₂)的95%或更多。传统的氧疗法组(齿轮)收到氧气通过鼻翘起或与氧气面罩流滴定(从45%到100%)床边临床医生来维持一个热点₂的95%或更多。HFNC氧疗法是由Optiflow™系统(Fisher & Paykel医疗有限公司,奥克兰,新西兰)使用MR850加热增湿器和RT202呼吸电路。自然空气包括大约21%的氧气。如果病人穿鼻插管或简单的面罩,每个额外的升/分钟的氧气增加了大约4百分点第一3升,只有3个基点,每升FiO之后₂。

后拔管困难气道的指导社会准则集团(7),这些患者准备安排在ICU容忍自主呼吸试验后拔管。extubate的决定的自由裁量权在ICU治疗医生并没有强制性的拔管变量集。

2.4。临床评估和结果

基线评估包括评估年龄、性别、身体质量指数(BMI)、急性生理和慢性健康评估(APACHE) II评分,ARISCAT得分,基线PaO₂动脉氧张力,吸入氧气(PaO分数比例₂/ FiO₂FiO),氧饱和度₂比(圣₂/ FiO₂),帕₂之前的操作。哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)和烟的历史也记录下来。操作前肺功能测定,功能余气量的价值(FRC)和1秒钟用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)记录。

低氧血症(定义为PaO的发病率₂/ FiO₂300毫米汞柱或更少(8)被记录在拔管后的第一个72 h和PaO的差异₂,PaO₂/ FiO₂、圣₂/ FiO₂,帕₂两组之间的比较。其次,PPC的利率疑似肺炎(病人接受抗生素和至少满足以下条件之一:新的或变更的痰,新的或变更的肺透明在胸部x光片临床表明,鼓膜的温度> 38.3°C,和白细胞(WBC)计数> 1210⁹/ L在缺乏其他传染性聚焦)和肺不张(不透明的肺纵隔转移,向受灾地区偏侧膈,和补偿过量充气相邻nonatelectatic肺)(5)也被记录。急性血氧过低的呼吸衰竭是由血氧过低的标准(热点之一₂< 92%,呼吸至少10 L / min氧气,PaO₂在空气或PaO < 60毫米汞柱₂< 80毫米汞柱时呼吸的任何补充氧气)和至少一个:严重的呼吸窘迫,呼吸困难,辅助肌肉招聘和矛盾的腹部或胸运动,呼吸速率> 25次/分钟,呼吸性酸中毒和pH值< 7.30,动脉二氧化碳分压(帕科₂)> 50毫米汞柱8]。一旦发现病人拔管后急性血氧过低的呼吸衰竭、无创性通气(NIV) (Bipap视觉与加湿,Respironics . n:行情),美国)。如果呼吸困难的症状在2小时内没有改善,那么再插管可能被考虑。你们要求的发生率和再插管也比较。

副作用HFNC相关应用程序和氧气疗法(漏气、喉咙或鼻腔疼痛和腹胀)也被记录下来。先前的研究表明,它与高发病率的PPC 72 h后胸腔镜肺叶切除内(1,9),动脉血液气体连续收集和检查1、2、6、12、24、48和72 h后拔管。

2.5。统计分析

回顾三个研究中心的数据超过3年时间(20122014)显示大约30%的血氧不足患者接受胸腔镜肺叶切除后拔管。样本大小为117为每个组提供了80%的电力检测血氧不足的减少从30%到15%(α= 0.05)。

使用SPSS 19.0版执行统计分析。数据最初评估常态和在适当的地方受到对数变换10]。数据HFNCG和齿轮之间的比较采用卡方检验比例相等或Fisher精确检验结果,数字小的数量和比例。连续变量与正态分布相比,使用学生的以及和作为手段(标准差),而倾斜的数据相比,使用Wilcoxon rank-sum测试和报告为中位数(四分位范围)。双向方差分析(方差分析)重复措施Bonferroni事后分析用于分析修改变量随时间变化的两组。在意向性治疗基础上对所有分析和双面的被认为是具有统计学意义。数据用Graphpad prism 6.0版。

3所示。结果

3.1。病人的特点

在研究期间,共有141名患者筛选和110个合格的患者参与了这一研究。共有56个受试者被分配到HFNCG和54病人齿轮。31个符合排除标准的患者被排除在研究之外。包括所有患者随访直到出院回家(图1)。110名符合条件的患者的基线特征如表所示1。患者在两组之间没有显著差异在各个方面()。肺鳞状细胞癌是最常见的类型在两组(分别为57.14%和59.26%,)。

3.2。结果比较

尽管肺肿瘤被胸腔镜手术在一个相对微创方式,血氧不足的发生率仍在研究期间由于风险高的病人包括在内。血氧不足的发生率在齿轮为29.62%,超过两倍,在HFNCG (12.51%),。需要你们的速度仍高齿轮以及再插管率()。没有显著差异血碳酸过多症,肺不张,疑似肺炎(表2)。

因为有两个不同的氧气补充策略(通过尖头叉子或面罩)齿轮,结果鼻尖头叉子和面罩患者也比之间的关系。表明,氧气疗法的不同方式在齿轮并不影响结果72 h后拔管()(表3)。因为所有科目包含在我们的研究中有中间为PPC高风险,拔管后提供不同的氧气浓度。它显示,血氧不足、再插管和需要你们更有可能发生在较高的氧气浓度病人在齿轮(),而HFNCG(没有区别)(表4)。

我们还发现,死亡率没有区别,ICU停留的长度,和住院时间两组之间()。然而,在齿轮总住院费用高于HFNCG(表5)。

根据对重复测量方差分析,柏高的值₂和乳酸相似的两组在整个研究期间内所有时间点()。PaO₂值更高HFNC组的时间点,分别为(PaO),以及₂/ FiO₂比和圣₂/ FiO₂比率。我们还发现,呼吸速率HFNC不是高齿轮在72 h后拔管(图2)。

3.3。不良反应的比较

在三个病人HFNCG腹胀发生期间的氧气疗法但HFNC疗法仍有可能继续,而没有在齿轮。喉咙或鼻腔疼痛似乎有齿轮的高发病率(12.96%)因缺乏适当的湿度。没有其他副作用有关氧气疗法,如鼻外伤或不耐受的治疗,需要补充镇静,和空气泄漏,我们研究期间(表中被发现5)。

4所示。讨论

在这个多中心随机介入试验,我们发现患者HFNC氧气疗法的应用胸腔镜肺叶切除后拔管可以降低血氧不足的风险和再插管以及改善氧化由PaO表示₂,PaO₂/ FiO₂,圣₂/ FiO₂。尽管广泛的生理数据,很少有数据的使用HFNC防止叶切除术后呼吸功能的恶化。我们所知,本研究是第一个随机,对照试验探索使用HFNC成人胸腔镜肺叶切除的病人。

HFNC被广泛用于病人的所有年龄组的几种类型的呼吸衰竭早产儿成人(11),广泛用于ICU由于易用性,耐受性和安全性(3]。据报道,提高拔管后氧化在婴儿12]。一个临床研究表明HFNC腹部手术患者可能受益(13]。然而,经过两年的研究,他们未能识别HFNC治疗拔管后产生的有利影响的减少再插管或和合应用程序。另一个多中心随机临床试验显示,在低风险的患者中,HFNC减少的风险再插管(72小时内14]。总的来说,当前文学不能提供明确的证据HFNC治疗是否优于传统的氧疗法。在众多的原因中,最主要的,最重要的因素是病人参与这些研究混合种群含铅高异质性。在我们的研究中,只包含下面胸腔镜肺叶切除患者拔管,减少了样本的异质性和避免曲解结果。

一个观测试验Sztrymf et al。15证明HFNC是与呼吸速率显著减少和胸腹的异步和动脉氧饱和度显著改善。我们的研究结果是一致的。在拔管后的第一个72 h,呼吸速率在HFNCG低于齿轮在任何时间点。在齿轮的总医疗费用高得多。在我们看来,相对更和合、再插管齿轮可能有助于解释增加的医疗费用,因为再插管或和合应用程序将延长ICU和住院。然而,我们不能达到我们的研究的结论。首先,慢性阻塞性肺病或哮喘患者的比例相对低的两组(< 15%),导致短时间内和合使用(少于3天)。其次,我们承认,我们的研究的样本量相对较小可能妥协的统计能力的研究。

在我们的研究中,病人登记是那些接受了切除和血氧不足的发生在HFNCG相对低于齿轮,需要你们的速度以及再插管率(这反映了HFNC的优势。

尽管已经提出几种方法提供补充氧气,术后拔管尚不清楚患者的最佳选择。HFNC提供某种程度的持续气道正压(CPAP)通过高速流通风。然而,CPAP的价值是不稳定的(从1到7厘米H₂O)由于泄漏鼻插管和一个封闭的嘴部周围的病人不能总是保证(16]。由于条款向外呼气末压力和增加肺活量,一些研究人员提出,它降低气道阻力和刷新鼻咽癌死亡空间,从而导致呼吸的减少工作17,18]。考虑到疑似诱导HFNC对肺容积的影响(19),我们假设的早期启蒙HFNC可以减少部分肺derecruitment后拔管。Itagaki等人报道更好的胸腹的同步,使用呼吸电感体积描记法测量,在轻度至中度呼吸衰竭患者比较高速流鼻插管标准氧疗法(20.]。在这方面,我们的研究结果支持先前的研究结果21,22),这表明HFNC氧疗法可能有利减少呼吸速率在婴儿和成人患者。

几项研究[17,20.)表明,HFNC会加速消除有限公司₂和支气管分泌物,表明它可能会降低血碳酸过多症和肺炎的发病率。因此,我们推测HFNC流的增加能够减少呼吸通过冲洗鼻咽的工作空间和改善有限₂消除后叶切除术后拔管。然而,血碳酸过多症的发生率没有区别和肺炎之间的群体在我们的研究中由于一些严重慢性阻塞性肺病患者或包含在研究期间与肌肉疲劳。

干或不湿润医疗气体可能引起病人投诉,如干鼻子,喉咙干,和鼻疼痛,顺向可怜的宽容的氧气治疗。更好的病人舒适,减少呼吸速率与类似的动脉二氧化碳,和更高的氧化被报道在高速流鼻插管支持罗卡角等的研究(23]。然而,腹胀,是一个主要的并发症引起的HFNC在我们的研究中是一个不容忽视的问题。HFNC是一个开放的通风系统,但它仍然是能够增加呼气压力。咽压力受张口或关闭,交付流程,鼻尖头叉子的大小。通常,咽部压力小于5厘米H₂O;然而,不是可预见的或持续的压力,所以我们适用HFNC小心在胃肠道手术患者。此外,高流量有增加气道压力可能使我们的人口研究空气泄漏胸手术后的风险。在研究期间,没有空气泄漏病人报告由于HFNC所产生的压力相对较低。

4.1。研究的局限性

我们承认,这项研究有局限性。我们计算样本大小通过历史回顾拔管数据从2012年到2014年之前开始学习。每组样本容量预计是117年。然而,在18个月的研究期间(2015年1月至2016年6月),合格的患者也没有我们预期的多,因为大多数的叶切除术患者在低风险可能是由于整体改善围手术期的外科治疗。这可能导致损害的统计能力检测主要结果组间显著差异。此外,术后肺功能的改变并没有记录和比较。总之,我们的研究确实显示明确的临床效益高速流鼻插管氧气治疗。

4.2。结论

HFNC应用提高了氧化和减少再插管的风险。它应该作为替代传统的氧疗法尤其对病人接受胸腔镜肺叶切除后拔管。

缩写

APACHE:	急性生理和慢性健康评估
ARISCAT:	评估呼吸在加泰罗尼亚的外科病人的风险
体重指数:	身体质量指数
慢性阻塞性肺病:	慢性阻塞性肺疾病
CPAP:	持续气道正压
残:	一秒钟用力呼气量
FRC:	功能余气量
FVC:	用力肺活量
HFNC:	高速流鼻插管氧气
加护病房:	重症监护室
新和合本:	无创通气
窥:	呼气末正压通气
PPC:	术后肺部并发症。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突存在。

作者的贡献

Yuetian Yu和程朱帮助起草和编辑文章。春燕刘修订后的手稿的语言。Xiaozhe钱和程朱修订和批准最终的手稿。Yuetian Yu和Xiaozhe钱造成了同样的工作。

补充材料

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