摘要
covid -19相关ARDS的分型应使用谨慎的、数据驱动的方法https://bit.ly/3ex65yu.
作者:
R. Cherian及其同事在信中对我们对2019冠状病毒病(COVID-19)呼吸生理学的解释提出了异议,认为它仅仅基于“小队列研究”,并宣称“很大比例的机械通气COVID-19患者表现出接近正常的肺顺应性”。然而,总计800多名COVID-19患者的研究现已广泛证明了COVID-19患者的低呼吸顺应性[1- - - - - -7],包括与非Covid-19急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的直接比较,患者呼吸顺应性没有差异[7].相比之下,R. Cherian和同事引用的三个案例系列支持他们的索赔包括分别为16,10和26名患者的队列[8- - - - - -10.].此外,即使是这些案例系列报告Covid-19的平均呼吸顺应性为40-45毫升·CMH2O−1,这实际上是不正常的,远不是“接近正常的服从”[11.,12.].作为一项信息比较,澳大利亚和新西兰重症监护协会(ANZICS)的ARDS患者队列用于推导ARDS柏林定义,其平均呼吸顺应性为40±15 mL·cmH2O−1[13.].因此,我们在作者的引用(或其他地方)中没有发现证据来支持他们的经验主张,即许多或大多数COVID-19患者存在“正常”或“接近正常”的呼吸顺应性。
R. Cherian和同事还假设从“早期”Covid-19生理学(以正常呼吸顺应性为特征)到“晚期”生理学(以呼吸顺应性受损的特征),从“晚期”的呼吸诉讼性)中进行时间进展。然而,包括近350个机械通风的Covid-19患者的三项发表的研究报道了呼吸顺应性的串行测量[1,3.,6]而且没有在机械通气后的日子里显示任何时间趋势降低遵从性。此外,H最近的报告audebourg等.[7] Covid-19患者症状持续时间与呼吸顺应性之间没有相关性(图1一个).此后,我们使用自己的临床数据(图1 b).如图所示图1 c, G阁下等.[14.]最近发表了他们自己的数据来反驳这些发现。重要的是,当来自所有三个队列的数据被合并和分析时,没有出现时间趋势(p=0.50, r2= 0.005;图1 e).更仔细的观察表明,在G阁下等.[14.]完全可归因于2例呼吸顺应性低的患者,>3周症状,与急性发病机制无关的疾病持续时间,在文献中很少遇到,也与Haudebourg等.[7或我们自己(图1一个和b).如图所示图1 d如果分析仅限于35例症状短于3周的患者,则没有时间相关的证据(P = 0.72,R2= 0.004),结果与元分析对齐(图1 e).
蓬勃发展的证据基础不受兴奋的证据基础而巩固了拟议的拟议拟议的拟议致病病理学框架的拟议病理生理框架(Covid-19的正常呼吸力学)。此外,这些分析是我们在我们谨慎的众多陷阱的有价值的工作示范[15.: 1)从动力不足的病例系列中得出过早的病理生理学结论,然后提出可能错误的治疗建议的风险;2)使用小的、单变量数据源的统计推断的不稳定性;3)当更多数据出现时,对人类最初直觉的可预测修正。在我们的社论中提出的过早表型的最后一个被低估和无法衡量的陷阱,以及众多针对这些据称的表型的出版物正在证实的一个陷阱,是高调但未得到支持的猜测造成的研究资源成本。在一场无情的大流行面前,这一因素显得尤为重要,在这种大流行中,临床重症监护室的工作量要求很高,临床研究是一场零和游戏。此外,临床医生对科学文献进行批判性评价的时间甚至比平时更少。因此,作为临床科学家,虽然我们的数据收集可能是灵活和创造性的,但它的解释应该是谨慎和深思熟虑的。
虽然我们同意R. Cherian和同事的关于Covid-19中内皮损伤的潜在病理生理学重要性,但如果致病性的这一方面是疾病进展和Covid肺损伤的中央介质,则手头的数据根本不足以宣布。-19。例如,值得注意的是,虽然内皮损伤已经描述事后剖析组织病理学评估,它不是普遍存在的;然而,上皮损伤和弥漫性肺泡损伤是[16.,17.].我们的编辑没有对Covid-19的病理生理学进行了立场,也没有争夺更加均匀的生物途径的需要。坦率地说,我们不相信“典型的ARDS”,因为综合征包括不同的临床和组织病理学“瓶颈”。我们仅仅争论目前假设的表型是令人难以置信的,并且不足以证明临床管理的广泛变化(如通讯)。
在他对我们的回应中[15., R. Rajendram揭示了一个奇怪的误解:“因此,虽然ARDSNet方案的净效应在研究人群的水平上是有益的,但理论上它可能会伤害选定的患者[…]与幸存败血症运动的观点相反[18.),和BOS.等.[15.],ARDSNet协议不是一个灵丹妙药。“抛开一厢情愿的思考作为一个持续性死亡率为30-40%的病情,R.Rajendram(与R. Cherian和同事)似乎认为我们争取异质性ARDS,并倡导其临床管理的“单规范”方法。相反:我们强烈地认为ARDS代表了病理生理学异源性综合征,并且对Covid-19相关的ARDS表示相同的方法[19.].直到确定明确定义的生物亚组,有效干预的天花板可能会保持支持。我们也强烈怀疑Covid-19和非Covid-19 Ards之间可能存在相当大的生物学差异[20.].
在我们与我们的记者不同的地方,我们怀疑,缺乏信心,临床医生可以使用受损的队列和床头插入识别有意义的偏向性,然后推荐有效的干预措施而不在科学研究中测试它们。这是我们的中央点编辑,并在这种反应中被两个例子(“Covid-19的”正常合规性“及其声称的时间恶化)进行了说明。作为对比度,通讯员可以考虑最近的预科预科 - 19研究,鉴定了ARDS中的低压炎症和高炎性骨髓间型(我们所做的贡献)[8,21.].这些ARDS亚表型是通过对3000多名严格判定并广泛特征的患者进行无监督聚类得出的[22.].ARDS亚表型已在多个队列和研究小组中得到一致验证[23.- - - - - -25.].相比之下,高顺应性的“L”表型,由于已经详细说明的原因,似乎内在不稳定。尽管最初被描述为占COVID-19 ARDS病例的70-80% [21.]现在它被定义为一维生理连续体的很少遇到的极端。相比之下,先前鉴定的ARDS亚脑素代表患者的不同临床“簇”,通过器官系统的测量和患者粗核心队的次策队的次要分析中的病理系统和生理领域知晓[22.].然而,尽管这种稳健性,我们建议在这些高炎症和低血压炎症表型中观察到任何益处的治疗干预措施需要在临床实践中进行前瞻性试验之前进行测试,因为它们使用二次分析来推导。
我们的目标[15.是为了挑战在大流行的前几周经常发生的基于“讨论”和“密切观察”的COVID-19患者细分,在这些细分成为根深蒂固的教条之前。这种挑战的一个意想不到的后果可能是,它唤起了读者的负面情绪,尤其是在这个令人不安和两极分化的时代。因此,当得知我们的社论引起L.加蒂诺尼和同事们的愤怒时,我们感到很难过。尽管我们强烈反对“BOS.等.[15.]表达了一种超越健康合理的科学辩论的基调“,我们承认我们的论文被L. Gattinoni和同事解释为这一议员,这是令人遗憾的。我们想澄清我们的编辑涉及促使L. Gattinoni和同事的刺激和关注的特定引用的句子旨在普遍存在的早产。这是一个不幸的误解,他们认为我们正在直接和专门对他们说话。然而,由于已经概述的原因,我们支持我们的社论。
l。Gattinoni.和co-workers state that “the ‘L’ and ‘H’ [phenotypes] were not intended to be tightly descriptive nor mutually exclusive ‘bins’ into which each patient falls,” yet this is what is usually implied by disease “subphenotypes” or “endotypes” [26.].如我们的编辑所述[15.]为有目的的表型,它们应该是离散的,坚固,最恒定的,容易识别的,理想情况下,具有可操作的干预。似乎,在当前情况下几乎满足了这些条件。作为一个插图,当我们尝试精确识别患者的床边时,随着通讯员所描述的,患者在床边,患者被讨论的问题有助于妨碍预防高阳性呼气压力没有好处,同样重要的是,避免在更高的压力有益的时候保持低压。“难以怀孕如何使用可量化的变量来识别这些表型,并且准确地说,当L. Gattinoni和同事本身承认这些表型在时间上是动态的,既不是互斥的也不是离散的,而且通常,那里是重叠的“。
我们完全同意L. Gattinoni和同事的观点,即呼吸机的管理应该根据每个病人的生理情况进行个性化,我们从来没有反对过。对于肺顺应性正常、肺可恢复能力最小的病人,我们同样不建议使用高水平的呼气末正压,大多数实习重症医师肯定也会这样做。我们只是不同意L. Gattinoni和同事基于16名患者的数据得出的关于这些理论患者患病率的结论[21.],以及基于这些有限的数据,他们随后建议改变COVID-19患者的安全呼吸实践[27.].如已编目的,现有数据表明,这种所谓的“表型”在COVID-19急性呼吸窘迫综合征中很少遇到。
意外地,L. Gattinoni和同事要求我们从我们的证据申请他们在表型的努力造成了伤害。然而,基本科学公约要求在他们恳求现场偏离通常的实践之前,他们仍然有利用强大的科学研究来证明其提出的表型计划和相关的干预措施的益处和安全性。谢天谢地为我们的病人,这是最佳医学科学的工作方式:普及(首先,没有伤害)。抛开完全没有疗效数据,最近对这些表型的拟议干预措施的生理基础的有效性也得到质疑[28.,29.].
我们希望我们的回应澄清了与患有ARDS的潜在异质性的记者和读者,也不阐明了Covid-19的独特性,也不是对患者量身定制治疗的唯一性;实际上,我们的大部分研究都集中在实现这方面。我们只是坚持使用仔细的数据驱动方法来完成表型。为了释放R.Rajendram,而不是加强一座卡,我们应该渴望摆脱Sturdier的基础,更持久的材料:在这种情况下,使用负责任的数据通知的方法敏捷,但坚固,科学研究。在大流行的这个阶段,存在足够的数据点来装备我们从基于轶事的直接进入证据通知的科学。
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脚注
利益冲突:L.D.J.BOS报告荷兰肺基金会(年轻调查员赠款,Dirkje邮政奖和公私合伙企业拨款)的赠款,以及拜耳(咨询)的个人费用,外部提交的工作。
利益冲突:P. Sinha没有什么可披露的。
利益冲突:R.P.迪克森没什么可披露的。
- 已收到2020年7月13日。
- 接受2020年7月17日。
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