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目前的证据COVID-19病理生理学支持特定的表型,指导治疗和临床表现型可能有价值https://bit.ly/2ZagmMn
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我们饶有兴趣地读最近的社论B操作系统et al。(1)2019年冠状病毒疾病过早表现型的危险(COVID-19)。作者得出结论,一个正常合规变体的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)不存在,基于两个小群组研究报告低呼吸系统合规COVID-19患者(2,3]。然而,这种假设可能是错误的,因为,第一,入学和插管阈值是高度变量在单位,导致明显的异质性。其次,一些研究表明,很大比例的机械通风COVID-19病人表现出正常的肺合规(4- - - - - -6]。
这些观察,乍一看,似乎不符合当前对ARDS病理生理学的理解,深刻的低氧血和正常的肺合规很少在ARDS[共存7]。启发式方法是忽略这些矛盾,试图“适合”成现有的范例。然而,最初的直觉往往是错的,必须克服认知偏差来找到解决这一难题。用演绎的方法,首先诊断标准需要重新,排除误分类观察二差异的原因。
ARDS的特点是弥漫性肺泡损伤,与肺血管通透性增加、充气肺组织和低呼吸系统合规(8]。然而,一些不相关的疾病如嗜酸性肺炎或弥漫性肺泡出血可能导致呼吸衰竭的临床标准ARDS [9]。因此,这些“ARDS模仿”(9基于其基本病理生理学)需要特殊治疗。
其他几个条件呈现低氧血和正常的肺合规可能另外并被错误地归类为ARDS、弥漫性肺微血管血栓被这样一个病理学。在一个病例报告(10),临床表现是“ARDS-like”,在放射学与深刻的低氧血和双边浸润,但与正常通气参数对肺量测定法。这类疾病,低氧血灌注障碍是主要机制,不能被认为是"真正的" ARDS [6]。这种缺乏的柏林定义潜在的病理诊断特异性可能是由于肺容积损失的漏报客观指标,如低呼吸系统合规,在最终版本8]。
新兴的证据表明我n原地血栓形成导致灌注损失占支配地位的初始COVID-19肺损伤的病理。早期放射性COVID-19 ground-glassing和整合的变化被认为是感染或炎症的病因学(11]。然而,最近配对parenchymal-perfusion成像研究表明破坏灌注缺陷潜在的这些变化,暗示了血栓形成的病因学(4,12- - - - - -16]。无与伦比的缺陷也见过(4,15]。此外,实质变化遵循外围血管分布,通常楔形(11,16]。这些发现表明,主要的侮辱是疾患,如感染或炎症很少局限于血管边界。此外,近端血管扩张显示远端血管闭塞(13,16]。有趣的是,与吸入辐射分辨率和临床快速改善溶栓已被描述在一个小案例系列(17]。
尸检发现的病毒endotheliitis进一步阐明血栓性表现在COVID-19的发病机制18,19与细胞因子凝血反应[],20.),反映了反应在广泛的血管损伤21]。此外,自然和医源性后遗症可以解释观察到的表型异质性COVID-19 (图1)[5,7]。的注意,弥漫性肺泡损伤并不普遍发现在尸体解剖22),这表明这是一个后遗症和终端病理而不是指数的事件。相反,弥漫性肺microthrombosis始终可见在尸体解剖18,22,23]。
此外,临床观察表明灌注损失的主要机制在早期低氧血COVID-19呼吸衰竭。早期COVID-19呼吸衰竭表型,低氧血保存肺力学的存在(4- - - - - -6),表明灌注损伤的主要病理生理学。虽然毛玻璃变化意味着通气障碍,由于灌注损失,影响肺泡作为死亡空间而不是分流术。在这种情况下,低氧血发生主要是由于流量再分配和overperfusion涉及显著降低血管床,导致通气/灌注不匹配(24,25]。这通常需要损失40 - 50%的肺血管床前临床显著的低氧血可能发生,表明大量储备。减少混合静脉饱和度低血氧症可能会进一步加剧。在广泛的阻塞,可用时间在肺泡毛细血管红细胞氧化可能减少,由于microcirculatory不足招聘和流动速度增加。扩散限制可能结果,进一步加重低氧血(24,25]。
显然,灌注的临床表型损失明显不同于主肺泡疾病。而低氧血可以结果从肺泡灌注通气障碍或疾病,临床特征存在明显的差异。在肺泡疾病,如肺炎、分流灌注导致早期低氧血,由于异常的肺合规与临床上适当的呼吸困难。然而,在进步的灌注损失,低氧血体现后期由于肺灌注储备大,初始通气的补偿,从而可以从overperfusion通气/灌注不匹配,降低和足够的初始补偿急性右心室压力过载。此外,与通气障碍,最初的低氧血在这种情况下可能是“沉默”,由于最小实质损伤和正常的肺合规在这个阶段。然而,一旦呼吸困难,会有快速的临床进展,轻微改变混合静脉饱和度或运输时间可能导致重大系统性血氧饱和度的变化。相应地,作为灌注储备持续下降,生理压力和努力将不容忍。最终,对心脏妥协会导致心肺崩溃和快速进展多器官衰竭。这些见解是理解的关键的临床表型COVID-19肺损伤。
总之,尽管COVID-19呼吸衰竭可能履行柏林标准,是不恰当的描述进行性肺的早期肺癌病理原位血栓形成是ARDS。循证治疗ARDS可能不适用在这个阶段的疾病,如肺力学和血液动力学的镜子大量肺栓塞。此外,协议为基础的“一刀切”的方法可能是灾难性的,因为通常采用高呼气末正压通气策略的肺会导致显著的气压性创伤和恶化对心脏功能障碍。作为肺部病理学出现严重疾病在不同阶段不同,定制的表型的方法来管理,在病理生理学指引下,比综合征的方法可能更合适。
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脚注
利益冲突:r . Cherian没有披露。
利益冲突:钱德拉没有披露。
利益冲突:马丁董建华已经没有披露。
利益冲突:a . Vuylsteke没有披露。
- 收到了2020年6月3日。
- 接受2020年7月3日。
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