抽象的
必须考虑不同的患者特性进行COPD中三重治疗的处方https://bit.ly/2xWq7lW
长效的支气管扩张剂是COPD治疗的基础[1];然而,尽管最大的支气管扩张,有一些患者患有频繁或严重的恶化的患者[2]。这些患者处于增加的死亡风险,在临床实践中代表了一个巨大的挑战[3.]。吸入的皮质类固醇(IC)是治疗哮喘的基础,也是有效的,尽管某些患者在较小程度上,但在某些患者中4]。一般而言,尽管支气管扩张剂治疗,但患者患者患者患者表示ICS [1]。但是,并非所有COPD患者都反应ICS和COPD中的长期使用IC可能与几个副作用相关联[5,6]。因此,使用IC用于预防COPD中的恶化不应该是“默认”的处理,并且必须根据证据的标准指导[7]。在这方面,通知COPD治疗(影响)研究的途径提供了有关适当使用IC的非常相关的信息,无论是与长效β组合2- Aganist(Laba)或用Laba和长效抗血清胰岛素(LAMA)的三重疗法[8]。影响试验包括1055例COPD患者,随机接受氟酮(FF),UMECLIDINIUM(UMEC)和Vilanterol(VI)(三重疗法),FF / VI或UMEC / VI的一次每日组合,全部施用在52周的研究期间单个Ellipta吸入器。主要结果是治疗期间中度或严重COPD加剧的年率。与UMEC / VI组相比,三重疗法的加剧率较低,与FF / VI组相比,25%降低,并且在ICS组中的肺炎发病率明显高于UMEC /VI组[8]。
基于这些结果,结论似乎是所有具有频繁或严重恶化的COPD患者应该是三重治疗;然而,不幸的是,事情并不那么简单[9- - - - - -11.]。首先,我们需要意识到这些结果是从1 s中强制呼气量的患者产生的这些结果(FEV1)少于预测的50%和前一年中至少一个中度或严重加重的历史,或者是FEV1在过去的一年中至少两次或两次中度或一次严重恶化的50%至80%,而在他们通常的吸入性治疗中[8]。这些患者占肺部专家参加的COPD患者的不超过三分之一的患者[2,12.],初级保健甚至更少[13.,14.]。其次,IC的风险/效益平衡可能取决于一系列因素,例如活跃的吸烟,血液嗜酸血粒细胞计数(BEC)和共存哮喘等。在这方面,尽管从影响研究中排除了目前诊断哮喘的患者,但哮喘的过去历史不是排除标准[8],目前尚不清楚这可能如何影响结果,有利于含吸入器治疗组。事实上,全球慢性阻塞性肺病倡议(GOLD)文件的最新更新包括一个哮喘史作为强烈支持在COPD中使用ICS的标准[1]。
诸如影响的巨大研究可以更好地研究哪些因素在预防加剧的疗效方面调节对IC的响应。必须承认转向委员会和本研究的赞助商致力于提供澄清不同吸入药物对于最具挑战性的COPD患者的作用。实际上,最近的二级分析证明,与Laba / Lama相比,与BEC相比,含有IC的含量的损害方案的损失程度增加,并且前吸烟者在任何嗜酸钠计数时响应于目前吸烟者的响应性更高的皮质类固醇[15.]。此外,由于对需要口服皮质类固醇或抗生素和口服皮质类固醇的加剧的ECS对恶化的效果更大,因此对于只需要抗生素的患者没有明确的关系,并且三联治疗没有提供对LABA的显着增加的益处/喇嘛任何任何BEC [15.]。
在最新一期的188bet体育备用网址欧洲呼吸杂志, Halpinet al。(16.[通过提出旨在调查以前的加剧病史如何调节不同治疗在预防加剧中的影响的影响,延长了这些观察结果。令人惊讶的是,这种分析的第一个结果是,未来恶化风险的最佳预测因子是先前加剧的历史,并且严重加剧的最佳预测因子患上前一年的严重加剧[16.]。尽管如此,在研究年度,只有大约50%的症状COPD患者患有高风险的患者在研究年份至少经历过一次恶化。此前在其他试验中已经描述了这种观察,并且甚至在前一年中呈现严重或复发性恶化的患者甚至可能在临床上稳定,无论医疗治疗如何,都可以延长时间稳定。因此,评价治疗用于预防基于加剧复发率的个体患者的恶化的疗效可能是误导性的。
关于治疗臂之间的比较,患有去年只有一个温和的加剧(和FEV1<50%)代表了大约30%的研究人群,并且可以被认为是严重的COPD的不常见的恶化者。在该亚组中,与FF / VI(率比(RR)0.80)和UMEC / VI(RR 0.82)相比,具有三重治疗的年度加剧率显着降低,但是三重治疗的风险降低点与UMEC / VI不显着(危险比(HR)0.92,95%CI 0.76-1.02)[16.]。一种可能的解释是,加重率的差异是由于UMEC/VI组患者在治疗中经历了三次或更多的加重。另一方面,两组之间严重恶化的年发生率没有显著差异。有趣的是,三联疗法和UMEC/VI之间的恶化率仅在BECs >200个细胞每μL时才开始出现差异。总的来说,FF/VI和UMEC/VI在这一不常见加重者人群中的比较结果有利于UMEC/VI,并与FLAME研究的结果一致[17.,18.]。
在去年频繁缓和的患者中,与UMEC / VI相比,年疗法的年速率和加剧风险以及治疗的严重恶劣的率明显降低。关于BEC,两种治疗臂之间的加剧率仅为每μL的Becs <100细胞相似[16.]。与火焰研究相反[17.,18., FF/VI比UMEC/VI在预防病情恶化方面提供了更好的结果,特别是在BECs >200个细胞每μL时。
最后,在前一年的至少一个严重加剧的患者中,结果与前一组患者观察到的频繁中等加剧的患者相似。Exacterbation速率仅在PECS <100细胞中相似。高于此水平,ICS的治疗方法具有比UMEC / VI组更低的恶化率。其他二次结果的结果,如肺功能和生活质量,遵循类似的模式,以通过加剧观察到的情况[16.]。
这些结果对练习临床医生的影响是什么?
影响研究证实,不仅是BEC,而且还有吸烟状态,以前的恶化病史和加剧的类型调节了COPD中IC的响应[19.,20.](图1)。
Laba / IC的效果比BEC更高的患者的LABA / LAMA效果更大,频繁和/或严重加剧。然而,在这些患者中,三重治疗优于Laba / IC [21.- - - - - -24.[因此,在治疗COPD的情况下,Laba / ICS的空间没有多少空间[25.]。
对于BEC <每μL 100个细胞且无哮喘史的患者,即使他们是频繁的哮喘加重者,在双支气管舒张中添加ICS是没有意义的[7,26.]。
需要重新判断为每μL和一个中度恶化的100和300细胞患者患者IC的黄金建议[1],因为在该亚组中,三联疗法与UMEC/VI相比没有明显的优势[16.]。每年加剧率下降,只有在患有每μL的患者的患者中,但由于少数患有更频繁的接受治疗发作的患者而言,患者也不是风险率。因此,在大多数这些患者中,向Laba / Lama添加IC没有显着影响[27.]。此外,无论治疗臂如何,超过50%的患者在单一中等亚组中的患者都没有任何治疗恶化。最后,这些结果是在患者中获得一个中等加剧和FEV的患者获得1<50%,但大多数患者每年单一适度加剧的患者有较温和的疾病,因此更有可能不重复这一集,而不是要求IC [13.,14.]。
影响研究证实了目前认为具有BEC <100细胞每·μL的恶化剂不应接收IC,并且应始终用IC处理每μL的BEC> 300细胞的那些[1,7];更重要的是,这项研究提供了一些相关线索,以确定BECs在每μL 100到300个细胞之间的哪些加重剂也应该使用ICS (图1)。这是至关重要的,因为大多数患者在这个间隔内呈现COPD的患者[28., BEC的易变性也需要考虑[29.]。
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脚注
利益冲突:D. Stolz报道Astrazeneca AG,Curetis AG和波士顿科学,来自Astrazeneca AG,Novartis AG,GSK AG,Roche Ag,Zambon,Pfizer,Schwabe Pharma AG和Vifor AG的讲座的个人费用,在提交之外工作。
利益冲突:M. Miravitlles报告了Astrazeneca,Boehringer Ingelheim,Chiesi,Cipla,Menarini,Rovi,Bial,Zambon,Sandoz,CSL Behring,Grifols和Novartis的个人费用,来自Astrazeneca,Boehringer Ingelheim,Chiesi的个人费用,Glaxosmithkline,Bial,Gebro Pharma,CSL Behring,Laboratorios Esteve,Ferrer,Mereo Biopharma,Verona Pharma,Kamada,Teva,Sanofi,Ph Pharma,Novartis和Grifols,来自Glaxosmithkline和Grifols的补助,在提交的工作之外。
- 已收到2020年3月27日。
- 接受2020年3月30日。
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