正确的治疗慢性阻塞性肺病患者:教训的影响试验
- 1呼吸医学诊所和肺细胞的研究中,瑞士巴塞尔大学医院
- 2肺病学部门,医院Universitari Vall d ' hebron / Vall d ' hebron研究所cib de心血管Respiratorias (CIBERES),西班牙巴塞罗那
- 马克•Miravitlles肺病学部门,医院Universitari Vall d ' hebron, Pg。Vall d ' hebron 119 - 129, 08035年巴塞罗那,西班牙。电子邮件:marcm在{}separ.es
文摘
不同的患者特征必须被认为是慢性阻塞性肺病三联疗法的处方https://bit.ly/2xWq7lW
长效支气管扩张剂治疗慢性阻塞性肺病的基础是(1];然而,也有一些患者遭受频繁或严重恶化,尽管最大bronchodilation [2]。这些患者的死亡风险增加,代表一个巨大的挑战在临床实践中3]。吸入激素(ICS)是治疗哮喘的基础,也是有效的,尽管在较小程度上,在一些COPD患者(4]。一般来说,ICS在COPD患者急性加重,表明尽管支气管扩张剂治疗(1]。然而,并非所有的慢性阻塞性肺病患者应对ICS的长期使用ICS在慢性阻塞性肺病可能与几个相关的副作用5,6]。因此,使用ICS预防不应治疗慢性阻塞性肺病急性加重的“默认”,必须遵循标准基于证据(7]。在这方面,慢性阻塞性肺病治疗的通知途径(影响)的研究提供了相关信息的正确使用ICS,结合长效β2受体激动剂(腊八粥)或在三联疗法腊八,长效antimuscarinic代理(喇嘛)[8]。影响试验包括355 COPD患者,随机接受每日一结合fluticasone糠酸盐(FF) umeclidinium (UMEC)和vilanterol (VI)(三联疗法),FF / VI或UMEC / VI,所有在一个单一的管理Ellipta吸入器在52周的研究。主要结果是中度或重度慢性阻塞性肺病急性加重的年增长率在治疗。恶化的速度与三联疗法是一项重大而FF /第六组低15%和25%低与UMEC /第六组相比,有肺炎的发生率明显高于ICS组比UMEC /第六组(8]。
基于这些结果,结论似乎是所有慢性阻塞性肺病患者频繁或严重发作应该三联疗法;然而,不幸的是,事情并非那么简单(9- - - - - -11]。首先,我们需要知道这些结果来自患者在1 s (FEV用力呼气量1),还不到50%的预测和至少一个中度或严重恶化的历史在前一年,或者一个FEV1至少50至80%,两个中度发作或严重恶化前一年,在他们平常的吸入疗法(8]。这些病人占不超过三分之一的COPD患者肺专家出席了(2,12),在初级保健(更少13,14]。第二,ICS的风险/效益平衡可能取决于一系列因素,如主动吸烟,血液嗜酸性粒细胞计数(BEC)和同时代的哮喘,等等。在这方面,虽然目前诊断哮喘患者被排除的影响研究中,哮喘的历史不是一个排除标准(8未知),这可能如何影响结果支持ICS-containing治疗组。事实上,最新更新的全球倡议对慢性阻塞性肺疾病(黄金)文档包括哮喘作为一个标准的历史强烈支持使用ICS在慢性阻塞性肺病1]。
一个巨大的研究可以更好地研究哪些因素影响调节等方面的应对ICS发作的预防效果。指导委员会和这项研究的发起人必须承认他们的承诺交付结果,阐明不同的角色为最具挑战性的COPD患者吸入药物。的确,最近的一次二次分析表明方案的好处包含ICS的大小在降低发作与BEC比例增加,相比之下,腊八/喇嘛,前吸烟者更有皮质类固醇响应比吸烟者(嗜酸性粒细胞计数15]。此外,由于ICS的有益作用在发作更大更高的BEC发作需要口服糖皮质激素或抗生素和口服糖皮质激素,没有明确的患者只需要与BEC抗生素,和三联疗法提供了没有明显的好处在腊八/喇嘛在任何BEC [15]。
在当前的问题188bet体育备用网址欧洲呼吸杂志Halpinet al。(16]扩展这些观察通过展示另一个次要的影响试验,旨在调查分析之前发作的历史如何调节的影响不同的治疗预防发作。不足为奇的是,第一个结果的分析是最好的预测未来恶化风险之前发作的历史,和最好的预测严重的恶化是有严重恶化前一年(16]。不过,只有大约50%的高危症状慢性阻塞性肺病患者恶化期间经历过至少一个恶化的研究。这个观察曾经描述的其他试验和亮点,即使病人提出严重或反复发作前一年可能保持临床稳定的时间更长不考虑药物治疗。因此,评价治疗预防发作的疗效的患者个体基于恶化复发率可能误导。
关于治疗手臂之间的比较,患者只有一个温和的恶化前一年(和FEV1< 50%)代表大约30%的人口研究和可以被认为是罕见的exacerbators患有严重慢性阻塞性肺病。在这个小组中,每年发作与三联疗法显著降低而FF / VI(率比(RR) 0.80)和UMEC / VI (RR 0.82),但是三联疗法的风险降低与UMEC / VI不显著(风险比(人力资源)0.92,95% CI 0.76 - -1.02) (16]。一个可能的解释是,恶化率的差异是由于略高的患者数量在UMEC / VI手臂经历过三个或更多治疗急性加重。另一方面,在年增长率没有显著差异群体之间的严重恶化。有趣的是,恶化率之间的三联疗法和UMEC / VI才开始在bec > 200细胞/μL发散。一般来说,比较的结果FF / VI和UMEC / VI在这个人口稀少的exacerbators青睐UMEC / VI和与火焰研究的结果在协议(17,18]。
频繁的中度急性加重患者的前一年,年增长率和恶化的风险,以及严重恶化的年增长率与三联疗法治疗显著降低而UMEC / VI。关于BEC,两种治疗手臂之间的恶化率相似只在BEC < 100细胞/μL [16]。与火焰的研究(17,18),在这个人口exacerbators频繁,FF / VI提供更好的结果比UMEC / VI在预防急性加重,特别是在bec >每μL 200细胞。
最后,在至少一个患者的严重恶化,结果在前面所观察到的类似群患者频繁中度急性加重。<恶化率相似的只有在bec每μL 100细胞。高于这个水平,ICS包含治疗较低比UMEC /第六组的发作率。结果等次要结果肺功能和生活质量的模式类似,观察急性加重(16]。
这些研究结果的含义是什么练习临床医生吗?
不仅影响研究证实,BEC,而且吸烟状态,之前发作的历史和类型的急性加重调节反应在慢性阻塞性肺病ICS (19,20.)(图1)。
腊八/ ICS只有影响大于腊八喇嘛患者更高的BEC和频繁和/或严重的恶化。然而,在这些病人中,三联疗法优于腊八/ ICS [21- - - - - -24),因此没有多少余地腊八/ ICS治疗慢性阻塞性肺病(25]。
没有意义添加一个ICS在患者双bronchodilation BEC < 100细胞/μL没有哮喘史,即使他们频繁exacerbators [7,26]。
黄金推荐考虑ICS患者每μL BEC 100到300个细胞,一个温和的恶化必须重新审视(1),因为在这个组没有明显的优势的三联疗法UMEC / VI [16]。只有减少急性加重的年增长率,只有在患者每μL BEC > 200个细胞,但不是风险率,由于小数量的患者更频繁的治疗。因此,在这些患者的绝大多数,没有明显效果的添加一个ICS腊八/喇嘛[27]。此外,超过50%的病人在单个温和的子群没有任何治疗恶化,无论治疗手臂。最后,这些结果在一个温和的恶化和FEV患者1< 50%,但大多数患者每年一个温和的恶化有温和的疾病,和,因此,更有可能不重复这一事件和不需要一个集成电路(13,14]。
的影响研究已经证实当前认为exacerbators BEC < 100细胞/·μL不应该接收ICS,和那些BEC > 300细胞/μL应该对待ICS (1,7];更重要的是,这项研究提供了一些相关的线索来识别与bec exacerbators在100年和300年之间细胞每μL也应该在ICS (图1)。这是至关重要的,因为大多数的COPD患者存在bec在这个区间[28],BEC的变化也被认为是(29日]。
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脚注
利益冲突:d . Stolz报告从阿斯利康AG)赠款,Curetis AG)和波士顿科学,个人费用从阿斯利康公司股价讲座,诺华公司,葛兰素史克公司股价,Roche AG) Zambon,辉瑞,外施瓦贝制药公司和Vifor AG)提交工作。
利益冲突:m . Miravitlles报告个人费用从阿斯利康讲座,勃林格殷格翰的发言,基耶西,Cipla Menarini, Rovi,比亚尔,Zambon,新兴CSL贝林,Grifols和诺华公司,阿斯利康的个人费用咨询,勃林格殷格翰的发言,基耶西,葛兰素史克,比亚尔,Gebro制药,CSL贝林,laboratorio Esteve费雷尔,Mereo生物制药,维罗纳制药,Kamada, TEVA,赛诺菲,pH制药公司,诺华和Grifols,葛兰素史克和Grifols赠款,在提交工作。
- 收到了2020年3月27日。
- 接受2020年3月30日。
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