摘要
关于长期全身性使用类固醇治疗哮喘的益处,证据不足,但发病率和死亡率的风险很高。全身性类固醇应该是最后的手段,对于无反应的患者应该停止使用。http://bit.ly/343fs3T
自从引入吸入类固醇,哮喘的管理已经彻底改变和数以百万计患者的生命得到了改善。然而,皮质类固醇激素(SCS),一般规定为口服治疗,但也可以规定用于静脉注射和肌肉注射,都还是相当广泛的应用,既为严重的哮喘发作,在许多情况下的管理,为长期难以长期管理治疗和重度哮喘。
是否合理使用全身类固醇?与使用它们相关的短期和长期风险是什么?肌肉骨骼、胃肠、心血管、内分泌、精神病学、眼科、皮肤病学和免疫学的副作用都是可能的,有无可争议的证据表明长期使用SCS与感染、骨质疏松和骨折、白内障、肾上腺衰竭、糖尿病和高血压等疾病有关。1]。提高医疗服务的使用也有报道,而这可以关联到潜在疾病的两个严重性以及SCS副作用。中号oreover, there is evidence linking SCS use with mortality in various diseases: in a prospective study that followed of 5600 rheumatoid arthritis patients for a median of 4.7 years, prednisone was associated with a 2.83 hazard ratio for mortality [2]。在一项规模小得多的研究中,研究人员对52名中度至重度哮喘患者进行了长达20年的跟踪调查,他们还报告说,系统性使用类固醇会增加哮喘患者的死亡风险[3]。
在的这个问题欧洲呼吸杂志,LEE等。[4]研究了8000多例依赖SCS的哮喘病例,并报告说长期使用SCS与死亡风险增加有关(危险比2.17)。他们还报告说,有一个显着的剂量-反应关系;也就是说,类固醇的剂量越高,风险就越高。
大号EE等。[4]利用韩国国民健康保险服务数据库,从2005年到2015年进行了一项基于人群的配对队列研究。这项研究的重要性来自于巨大的数据库,共有466 941名哮喘患者,其中8334人依赖于scs。考虑到严重哮喘患者占所有哮喘患者的2-10%,20-60%的严重哮喘患者接受SCS治疗,这些数字似乎是正确的[五-7]。这当然是很难辨认回顾哮喘患者,而且,严重的哮喘患者,使用预先存在的电子记录。这可以被认为是在研究的问题,但限定用于流行病学研究哮喘始终是一个问题,即使在大的前瞻性研究,如欧洲共同体呼吸健康调查[8]。流行病学定义基于哮喘症状、药物处方和医生对哮喘的诊断,应排除COPD或其他症状相似的疾病。哮喘的定义,作者为了确定哮喘病人使用电子记录包括哮喘患者两个或两个以上的访问和icd - 10编码J45-J46下与哮喘有关的药物,此外,识别SCS-dependent哮喘,严重的定义包括那些有至少6个月SCS使用12个月期间基线(进入研究之前)。作者将严重组与非严重组进行了1:1匹配。必须考虑到,比较组并非完全由轻度哮喘患者组成;研究对象为一年内服用最多6个月“SCS”处方的患者。因此,比较组的一些病人也有相当重要的疾病负荷和SCS负荷,但是,严重哮喘组接受SCS的病人每年有超过50%的时间有明显更高的死亡风险。此外,与scs独立队列相比,scs依赖队列中更多患者的共病率明显更高,包括糖尿病、库欣综合征、肾上腺功能不全、骨质疏松、椎体或骨盆骨折、肺炎、肺结核和充血性心力衰竭。关于类固醇爆发的资料没有列入数据库,因此没有加以分析;然而,根据每天使用的SCS的中位剂量,SCS依赖性哮喘患者被分为高剂量组和低剂量组。 Low-dose SCS was defined as less than a median of 5.5 mg per day of a prednisolone equivalent dose. Both high- and low-dose SCS groups had higher risk of comorbidity and mortality, and the risk increased with the higher SCS dosing.
虽然在严重哮喘恶化时使用“SCS爆发”,但长期使用“SCS”是否合理,以及“SCS爆发”是否有助于控制病情,仍是一个有争议的问题[9]。这是当前正在接收了很多关注的问题。很少有研究探讨的长期使用类固醇在哮喘的影响,并确定哪些是谁可以从它们的使用中受益患者。在SHARP队列,共重度哮喘的成人21%,重度哮喘的儿童的20%肌内使用曲安西龙的后获得大于或等于10%的改善[10]。类似地,在儿科严重哮喘群体包括102名儿童严重哮喘,只有11%的这些儿童表现出完整的皮质类固醇响应性[11]。在同一组的后续研究中,作者在基线和肌注曲安奈德14天后检查了56名儿童,并使用哮喘控制问卷将严重哮喘儿童分为皮质类固醇反应组[12]。他们还测定了各种其他成果:生命的哮喘相关质量,呼出的一氧化氮,血液嗜酸性粒细胞,肺功能,以及炎性细胞因子和趋化因子的mRNA基因表达的外周血单核细胞,只有13%的儿童不得不类固醇完全反应,72%有部分反应而15%,表现出在所有[无反应12]。作者的结论类固醇这种反应是不均匀的,并且需要一个替代模式,以识别和预测的响应。最后,在BIOAIR纵向队列,最高的灵敏度和特异性在用力呼气容积1秒在重度哮喘后口服泼尼松龙在患者中发现与痰嗜酸粒细胞≥3%和呼出的一氧化氮分数预测超过12%的增加> 45 ppb [13]。这些是T2高表型的患者[14],可能接受抗il5治疗或抗ige治疗的患者。在当前的全球哮喘指南行动中[15,生物制剂是这些患者的首选,这也是2014年欧洲呼吸协会(ERS)/美国胸科协会(ATS)和最近出版的ERS/ATS严重哮喘管理指南的建议[188bet官网地址16,17],其中类固醇节约战略是非常重要的和替代战略,以避免或减少使用类固醇的建议。
这似乎那么,尽管使用口服/全身皮质类固醇激素普遍存在严重的哮喘管理,急性和慢性并发症,包括死亡的风险,是重要的增长具有较高/累计SCS剂量。根据最近公布的系统的文献回顾,长期和反复短期口服/全身使用皮质类固醇是急性的风险增加和慢性不良反应事件,甚至当剂量均为关联相对较低[18]。大口腔/全身皮质类固醇暴露也与成本的增加和医疗资源利用率有关。
在重度哮喘SCS反应是异类。之前诉诸SCS,症状缓解和预防病情加重的需要被试图以高剂量吸入的皮质类固醇,长效β-激动剂和长效毒蕈碱拮抗剂的组合以及生物制剂,阿奇霉素,并且在一些情况下,支气管热,作为严重的哮喘发作在最近出版的ERS /欧洲科学院过敏和临床免疫声明中所述的。19]或算法途径去年发表在ERJ开放研究[20]。高剂量和频繁的类固醇爆发导致高累积剂量,长期全身激素管理哮喘需要真的是最后的手段,这种治疗需要仔细和连续监测的响应。是需要的包括临床表型特征以及分子endotypic那些替代预测模型来确定哪些患者导出从SCS升压疗法的最临床益处,由于潜在的副作用和风险与类固醇的使用相关联。当诉诸全身性类固醇被认为是必要的,病人的反应需要进行认真监测。而且,考虑到副作用和风险,需要进行尝试的患者无或极少响应SCS停药。
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脚注
利益冲突:M.加加报告赠款和个人费用从AZ,从BI,Elpen,诺华公司和Menarini,从BMS,MSD,基耶西和Pharmaten,外提交作品的个人费用补助。
利益冲突:E. Zervas报告从雅特,施贵宝,基耶西,GSK,Elpen,默克,MSD,诺华,Menarini和辉瑞制药,旅游,住宿,非金融的支持,并从阿斯特拉会议开支费用的个人咨询和讲座,施贵宝,GALENICA,基耶西,Elpen,诺华,Menarini和罗氏,外提交作品。
- 收到2019年10月16日。
- 公认2019年10月17日。
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