摘要
COPD患者需要自我管理的干预措施,以解决multimorbidity的复杂性,并应包括行动计划,以便COPD和常见的合并症恶化授权患者管理其不同的疾病。http://bit.ly/2nXSCuz
慢性阻塞性肺病患者的自我管理干预具有激励、参与和支持患者积极调整其行为和发展技能以更好地管理其疾病的目标。恶化行动计划是COPD自我管理干预的关键组成部分[1,2],和自我管理干预是COPD管理的一个关键组成部分[3]。然而,研究评估这些措施显示出矛盾的结果,特别是取决于主要成果,例如的寿命,病情加重,再住院或死亡的质量[1,2,4]。
自我管理的干预,包括COPD急性加重的行动计划,与改善健康状况相关联,如通过圣乔治呼吸问卷(SGRQ)测量和呼吸相关的住院的概率较低。在发作和死亡的发生冲突的结果已经报告:探索性分析显示,一个小而显著高于呼吸相关的死亡率在患者发作的高风险[2,五]。
COPD几乎总是伴随慢性疾病,通常称为合并症有关。一个更适当的期限可能是multimorbidities,即两种或更多种疾病中发生的一个人在其中它是难以识别的索引疾病[6]。COPD急性加重应该在这方面进行评估。呼吸道症状的病人multimorbid谁也有一个慢性阻塞性肺病恶化需要鉴别诊断。病毒或细菌感染,而且心脏衰竭,冠状动脉心脏疾病,肺栓塞和惊恐发作,可与COPD急性加重相提并论[7]。因此,COPD只是multimorbidity的肺组分,并因此与COPD的患者应为可以识别的所有伴随慢性疾病[全面管理3,6,8]。然而,最近的优雅和精心设计的干预的目的是全面解决multimorbidity的复杂性没有改善的研究了患者的生活质量[9]。
在的这个问题欧洲呼吸杂志,Lenferink等。[10]报告的国际随机对照试验的结果,旨在评估是否COPD患者multimorbidities谁曾在利用患者量身定制的多疾病恶化的行动计划已培训(图1)有慢性阻塞性肺病急性加重的天数较少。不幸的是,这项研究是针对主要结果阴性(每年每患有COPD恶化天数),但显示出一些相关的预定义的次要终点的显著减少,即每COPD恶化较短的持续时间和至少一个呼吸相关的住院治疗的概率较低,而没有过度的所有原因的死亡率。作者的结论是,虽然COPD急性加重天数没有自我管理组显著降低,他们的研究提供了新的证据表明,发作行动计划COPD患者中嵌入个性化,多层面的自我管理干预multimorbidities可能是有效的工具,以减少COPD急性加重的持续时间和经历呼吸相关的住院治疗的风险。此外,这种恶化的行动计划是安全的,因为它并没有改变全因死亡率。作者建议,一个成功的自我管理干预COPD患者和multimorbidities的实现需要一个病人定制的方法,即其中包括对COPD和多病的个体评估,关于自我管理的信息,症状的日常自我监测,COPD加重的行动计划,以及来自团体病例管理人员的反馈和激励的支持。
这可能有几个原因,这项研究是针对主要结果为阴性。首先,为什么研究,选择COPD患者和multimorbidity是供电主要对恶化,目前还不清楚。很明显,病情加重是COPD和multimorbidity的一个重要特征,但它们只发生在COPD患者的一小部分。事实上,几乎患者三分之一在研究过程中没有加重[3]。最近对COPD患者进行的两项自我管理研究包括前一年有加重病史和/或肺功能低下的患者[11,12]和一项研究[12]包括患者multimorbidity。尽管这两项研究也否定的主要成果,他们发现在住院和死亡[减少11,12]。开机加重几乎所有药物的随机对照试验包括因为无论频繁发作,低肺功能的历史选择的患者。如果目前的研究已经被限制为患者不仅频繁发作(至少两个中度和/或一个或前一年更严重的病情加重),而且还具有低肺功能(用力呼气量在1秒<50%预计),它可能表现出的主要成果更积极的成果。
最近的Cochrane系统评价[2]的有效性和自我管理计划COPD的安全性,通过一些L的作者写的enferink等。[10,强调自我管理计划对健康状况的持续影响。慢性阻塞性肺病评估试验和慢性呼吸道疾病问卷均采用[13,而生活质量是次要的结果。不幸的是,自我管理计划的效果在算术上优于常规护理,但在统计学上没有显著差异。这些结果与主要结果(COPD加重天数和每加重一天的严重程度)的相似趋势相结合,进一步表明本研究[10]可能已经动力不足。实际上,根据该协议[13],每臂150例患者预期,但只有102和自我管理臂和常规治疗臂99,分别被招募。
自我管理计划有几个不同的目标,包括提高治疗的依从性,这是成功的疾病管理的关键,特别是如果患者是老年人和有multimorbidities [14]。虽然目前研究的作者没有测量坚持治疗慢性阻塞性肺病和治疗multimorbidities的,与患者相比提高依从性差之间的差异可能解释缺乏的影响。
作者的自我管理措施不包括对每个患者的情况下经理。有个别个案经理可能会增加的行动计划的有效性。最有可能的,例复杂multimorbidity会从咨询医疗专业人员的情况下,怀疑这个计划的能力,症状加重,有关药物或转诊决策的医师,急诊室就诊,或住院计划外的访问中受益。
缺乏对multimorbidities的自我管理的干预效果也有些担心,但可能与该选择主要用于COPD作为一个指标性疾病患者的事实。因此,100%的患者患有COPD而不是全部具有相同的伴随慢性疾病。选择的病人更均匀的组,例如,慢性阻塞性肺病,高血压,缺血性心脏疾病,充血性心脏衰竭和焦虑或抑郁症状(multimorbidity常见的表型)的组成部分之一的重症急性发作后可能住院在multimorbidity,可能显示自我管理的效果更佳。
在病情加重的持续时间显著下降肯定是一个有趣的发现。是否由作者的建议,这是由于患者的早期识别恶化的或改进的治疗这将是确认有用。The observation that more patients in the self-management group took oral steroids within 2 days of the onset of a COPD exacerbation suggests that patients learned to identify an exacerbation, to treat it promptly, and thus to reduce its duration. If the same effect could be achieved for exacerbations of a concomitant disease, the effect of self-management could be amplified and thus become statistically significant.
在住院的减少是应进一步探索的重要成果。[Rehospitalisation due to an exacerbation of COPD is common within 30–60 days, particularly in patients with multimorbidity (J. Alqahtani, M.C. Njoku, B. Wimmer B,等。未公布的数据)。由于COPD恶化招募到入院后研究患者以下的行动计划时具有rehospitalisation的降低的频率,诸如一个具有电视辅助远程医疗康复[15]。因此,Lenferink等。[10]可能考虑对因慢性阻塞性肺病(COPD)加重或伴随慢性疾病之一而住院的患者进行更短时间的研究,并加强对医院再入院的研究。此外,自我管理计划可以修改为包括每个病人的病例管理人员。
我们祝贺在进行严谨与典雅研究的作者,我们也认为他们的方法开辟了新的途径调查的自我管理干预的作用,包括特定的工具解决恶化和随之而来的慢性疾病患者的慢性阻塞性肺病和multimorbidities。然而,尽管我们分享作者的乐观情绪,但要记住,在研究负的主要成果获得次级结果阳性结果不能用来得出结论,或者更重要的是,提出建议是很重要的。作者的结果可以被用来生成的假设,并计划进一步研究[16]。
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脚注
利益冲突:L.E.G.W. Vanfleteren报告了阿斯利康(AstraZeneca)、基耶西(Chiesi)、普尔蒙(Pulmonx)、葛兰素史克(GlaxoSmithKline)和诺华(Novartis)提交的作品之外的个人费用。
Conflict of interest: L.M. Fabbri reports personal fees and non-financial support from AstraZeneca, GSK, Novartis, Menarini, Boehringer Ingelheim, Zambon and Pearl Therapeutics, grants, personal fees and non-financial support from Chiesi, and non-financial support from Dompe, outside the submitted work.
- 收到2019年9月18日。
- 公认2019年9月22日。
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