文摘
改善患者的结果non-tuberculous分枝杆菌疾病http://bit.ly/2ITj8O2
这个问题的欧洲呼吸杂志提出了一系列研究论文、评论和社论的新兴问题non-tuberculous分枝杆菌(特种加工)疾病的负担,增加在世界的许多地方1]。因此,NTM-related病是一种新兴的公共卫生问题甚至在结核病流行地区。Non-tuberculous分枝杆菌是哈代环境腐生菌和机会病原体通常折磨那些结构性肺部疾病和/或免疫系统因年老或其他原因,包括缺乏遗传特征或获得先天或获得性免疫缺陷2]。虽然许多特种加工肺病的原因(NTM-PD),鸟型分支杆菌复杂的(MAC),分枝杆菌kansasii和脓肿分枝杆菌(MAB)通常是最常见的病原体在世界的许多地方1]。
有几个重要的问题关于特种加工的优化管理。我们能够最终超越pan-oral特种加工疾病的疗法,并更新anti-mycobacterial药物如bedaquiline和delamanid,像linezolid搭建而成的,有助于改善患者的结果特种加工疾病?Bedaquiline是一个特别有吸引力的选择,因为它是现在全球可用,可以大大减少死亡率,提高患者的治疗结果耐多药结核病(mdr - tb) (3- - - - - -5]。在这个问题的欧洲呼吸杂志通过Zweijpfenninget al。(6探讨了这个问题。他们还调查了使用bedaquiline了mac的相关肺部疾病和突出的挑战在管理特种加工疾病患者,包括处理服务员药物毒性和选择一个救助方案治疗失败,经常拒绝或不适合肺切除术。报告还强调了添加单一药物的潜在危险失败bedaquiline方案获得性耐药的发展。虽然这个报告描述了一个案例,作者必须称赞在进行全面的纵向使用下一代全基因组测序和基因易感性测试使用的治疗药物监测指导管理。概述在几个案例报告(报告中引用),很多MAC隔离bedaquiline敏感,但重要的是,药理,任何MAC方案的一个关键组成部分,一般不能结合bedaquiline因为它降低75%通过诱导肝酶(7]。增加的安全剂量的bedaquiline仍有待澄清。也有潜在的抗力移转bedaquiline之间和氯法齐明8,9]。这份报告强调的第二个问题是穷人还响应治疗尽管继续分枝杆菌分离株相同药物的敏感性。这不是一个常见的场景当管理分枝杆菌疾病患者,包括那些与药敏结核病和耐药结核病。时看到的,这可能是由于许多因素,包括缺乏依从性、吸收不良和hetero-resistance,但往往可能是由于抗生素渗透差厚壁蛀牙。我们最近显示这是一个重要的考虑在耐药结核病患者治疗药物含量测定(10]。这就提出了一个问题:是否兼职吸入抗生素(吸入抗生素除了口服或肠外的)和治疗药物监测可能改善结果当用于治疗或疾病指导特种加工。现在需要进一步的研究来确定最优所需的anti-mycobacterial药物剂量满意的治疗普及率。
虽然有几个bedaquiline失败的案例报告和获得性耐药还设置了MAC的相关肺部疾病,我们应该放弃这个治疗选择MAC或其他类型的特种加工疾病?我认为不是。迄今为止,经验已经在少数情况下,几个因素可能导致获得性耐药和失败,包括贫穷腔渗透,hetero-resistance,依从性差,和减少暴露的bedaquiline伴随的利福霉素的使用,等。现在需要控制研究,包括治疗药物监测,确定bedaquiline特种加工的治疗疾病的作用。也有有限的数据使用的特制药物linezolid等特种加工的疾病。最近,linezolid已被证明会降低死亡率和提高耐多药结核病患者治疗相关的结果,现在的一部分前线pan-oral方案治疗耐多药结核病[11]。虽然功效是地区——和毒株特异性,承诺数据现在新兴的实用性oxazolidinones linezolid和tedizolid等特种加工感染(12- - - - - -14]。
NTM-PD通常是具有挑战性的治疗:有时不能根除疾病,毒性和遵从性是主要的挑战。m .脓肿有关的肺病(MAB-PD),特别是MAB-PD由于m .脓肿亚种脓肿,尤其难以管理。胸治疗MAB-PD社会提供了建议,通常包含一个或多个肠外药物(阿米卡星和/或imipenem)、大环内酯物,和其他抗生素15,16]。缺乏标准化的高灵敏度基因组读数,可用性和标准化的表型敏感性测试化验和断点,意味着治疗往往是经验。然而,有几个悬而未决的问题的最佳治疗NTM-PD一般来说,尤其是MAB-PD。例如,MAB-PD治疗的最佳时间是什么,什么是最优所需的最小数量的可能有效的药物治疗结果?此外,特定的个人药物改善治疗相关的结果?这些至关重要的问题,因为决定治疗MAB-PD必须仔细权衡一个方案可能产生的效果,潜在的毒性(可能是相当大的),总是,需要挖过的静脉导管参加感染和其他并发症的风险,更不用说病人和卫生保健系统的成本。论文通过Kwaket al。(17在这个问题的欧洲呼吸杂志试图解决其中的一些重要问题。他们进行个体患者数据分析使用的研究报道MAB-PD,其中包括303名患者的治疗结果。他们的主要发现是,利用imipenem与更好的治疗成功MAB-PD(作为一个集体,没有亚种鉴定)。患者的亚种脓肿,特别是他们发现阿奇霉素,阿米卡星和imipenem与治疗成功的可能性更高和更好的结果。有几本研究的局限性,其中许多作者承认,包括:并不是所有发表这类基于结果的研究包括在他们的分析;在某些情况下数据集是有限的;有一个建议的发表偏倚;设计的整合通常是回顾性研究;还有未能正确的分枝杆菌负担和预处理疾病严重程度。然而,关键力量,正如作者指出的,这是第一个个体患者数据荟萃分析试图询问具体的药物与MAB-PD有利的结果。
这些发现对于临床实践的含义是什么?首先,尽管限制,数据表明,imipenem应当构成任何的支柱MAB-PD治疗方案,与其他抗生素可以组合和由此产生的方案修改基于敏感性测试读数。对亚种脓肿相同的数据表明,阿奇霉素,imipenem和/或阿米卡星应该最高的可能形式的支柱疗法成功的可能性。因此,在MAB-PD亚种脓肿比克拉霉素,阿奇霉素是更好的结果。有趣的是,与结核分枝杆菌,像clavulanate beta-lactamase抑制剂或tazobactam并不改善碳青霉烯的功效(如m . abcessus产生一个clavulanate-insensitive广谱β-lactamase) [18]。
第二个研究的主要发现是,结果是贫穷,是其他两个荟萃分析证实了(19,20.]。事实上,治疗成功率只有33% MAB-PD亚种脓肿(17),类似于pre-bedaquiline时期广泛耐药结核病[21]。这也提出了一个问题:如何成功的结果是为特种加工定义疾病?作者治疗成功定义为文化转换≥12个月的治疗后没有复发或持续的文化转换到治疗。更多的工作需要描绘健壮的特种加工的结果定义疾病和12个月的文化的积极和消极的预测价值转换为每个特种加工疾病的主要病原体。
从这里去哪里?需要把数据和使用单个病人荟萃分析方法重新定义层次结构的有效药物每种类型的特种加工的最优治疗疾病。这种方法最近被有效的就业指导,告知并显著提高耐多药结核病的结果(22]。同时,实验anti-mycobacterial药物和其他干预措施23),包括host-directed疗法增强宿主免疫(24),治疗药物监测和辅助吸入抗生素,需要评估这一新兴疾病改善的结果。特种加工是一块难啃的硬骨头,但是通过使用这些方法的组合很有可能,在未来,我们将超越有效和缩短pan-oral方案为不同类型的特种加工的疾病。因此,并不是所有的黑暗和凄凉。有光特种加工隧道的尽头!
- 收到了2019年6月12日。
- 接受2019年6月21日。
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