摘要
不要认为使用广谱抗生素更安全!http://bit.ly/2Qu0PBf
自美国胸科学会及美国传染病学会在2005年《医院内肺炎治疗的最新情况》中引入保健相关肺炎的概念以来[1,关于这一新的分类是有益的还是有害的,一直存在相当大的争议。问题的核心是临床医生意识到缺少耐甲氧西林之间的紧张关系金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)或铜绿假单胞菌抗生素管理的目标是减少使用太广泛的抗生素导致患者特有的副作用,如肾毒性,艰难梭状芽胞杆菌或抗万古霉素肠球菌[2以及通过在医院环境中促进耐抗生素细菌而造成的更广泛的伤害。
自从HCAP的分类被引入以来,在社区获得性肺炎(CAP)的情况下,使用抗假性和抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(mrsa)抗生素作为经验性治疗的情况显著增加[3.]。尽管有大量的流行病学数据表明,除了美国的几个中心,这些病原体在CAP环境中实际上极其罕见,但这种使用的增加[2,4- - - - - -6]。
毫无疑问,有HCAP危险因素的患者预后比CAP患者差,但考虑到前者的共病率要高得多,这并不出人意料[7]。关键的问题是使用抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或抗假性抗生素治疗是否改善了结果。尽管大多是观察性数据,但已发表研究的证据表明,在具有HCAP危险因素的患者中使用更广泛的抗生素复盖谱并不能改善预后[8- - - - - -11,尽管这不是一个统一的发现[12,13]。
虽然过度广泛使用抗生素对社区造成的危害是众所周知的,但临床医生倾向于主要考虑他们的个别患者(因此有必要开展抗生素管理项目)。因此,尽管使用广谱疗法的证据没有给人留下深刻印象,但临床医生担心他们面前的病人仍可能选择“以防万一”的广谱疗法,因为这是一种更安全的方法。在这个问题上欧洲呼吸杂志W低潮et al。(14目前的数据应该使临床医生重新考虑扩大光谱疗法是否是一个更安全的选择。
在犹他州四家医院近2000名肺炎患者的观察队列中,W低潮et al。(14比较了常规治疗和更广泛的光谱治疗的结果。与以往的回顾性研究相比,在综合电子病历的辅助下,对症状、共病和指征偏倚的严重程度有更好的调整。与之前提到的其他研究一致,他们发现临床医生根据经验对近40%的患者进行了抗假性和/或抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌治疗,但只有3%的患者发现了这些病原体。有趣的是,在接受广谱经验疗法的患者中,只有大约三分之一的患者具有可识别的HCAP危险因素。在调整了共病和指征偏倚后,广谱抗生素治疗与死亡风险增加4.6倍、住院时间延长和增加相关梭状芽孢杆菌感染。
虽然上述数据强烈反对广谱覆盖,但临床医生仍会合理地问:“但那些没有接受覆盖病原体的经验性治疗的患者怎么办?”有趣的是,接受广谱治疗的患者中只有1.4%出现了这种情况,而接受标准治疗的患者中只有0.6%出现这种情况。在对40例死亡病例的病例回顾中,抗生素治疗不足在任何情况下都未被确定为致病因素。相反,在17.5%的致命病例中存在抗生素相关的不良事件,通常是由哌拉西林/他唑巴坦或万古霉素或两者都引起的,这表明抗生素可能是导致某些死亡的因素。这一发现完全符合目前公认的万古霉素和哌拉西林/他唑巴坦联合使用会显著增加新友毒性的说法[15,16]。
这项研究由W低潮et al。(14并不是一项随机、对照试验,但它确实让临床医生意识到,使用广谱抗生素“安全行事”实际上可能是“冒险行事”。唯一可靠的MRSA或铜绿假单胞菌感染是先培养[17- - - - - -19,但有些个别中心的发病率更高。非常重要的是,临床医生不要将这些高流行中心的发现归纳到他们自己身上。可能有非常具体的经验性治疗的情况下保证而得到样品和分析(例如覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的年轻成人在流感季节快速进行性肺炎和严重脓毒症)但在一般治疗“以防”战略是根本性的缺陷,几乎肯定会导致伤害。当前的现实无法逃避,要行医好,临床医生必须了解当地肺炎病原体的流行病学,不能“以防万一”使用广谱抗生素。
脚注
利益冲突:G.W. Waterer没有什么可透露的。
- 收到了2019年5月1日。
- 接受2019年5月1日。
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