抽象的
肺动脉高压的非侵入性评估足以提供大多数病例的风险评估。患者需要以大量管理,专家中心进行管理,可以访问侵入性血液动力学,以便在随访中使用http:///wly/lxrq30koxzv.
右心导管(RHC)可以说是诊断肺动脉高压的最明确和最基本的工具,并且在毛细血管前肺动脉高血压和后毛细血管后肺动脉高血压之间至关重要1]。没有从诊断RHC获得的数据,肺动脉高血压(PAH)疗法只应在最稀有的情况下处方。它是唯一的测试,可以提供有关肺血管阻力(PVR)的升高程度的准确和精确信息,这是PAH中的主要病理生理过程。因此,它经常担任PAH的肺动脉血管扩张疗法的II期试验中的主要终点。
虽然PVR的变化通知我们关于药物是否对肺循环有影响,但众所周知,通过升高的PVR对右心室的功能的影响确定预后。当然,RHC还提供有关右心室功能的信息,例如心脏指数,右心房压力(RAP)和混合静脉氧化,这些测量包括在欧洲呼吸协会(ESS)/欧洲心脏病学会(ESC)中188bet官网地址风险分层模型(表格1)[1]。实际上,基线和后续行动的血液动力学评估的价值是详细的[2那3.]。最近,RAP <8 mmHg和心脏指数≥2.5L·min的符号/ esc低风险标准-1·M.-2在使用来自法国登记处的数据外,在第一次考虑时,已被证明是在第一次随访时进行自身移植存活者的自然预后存活者。使用来自法国注册表的数据[3分钟,在6分钟的步行距离(6MWD)> 440米之外4.]。此外,当单独考虑血液流离失余分类时,通过RHC测量的卒中体积指数(SVI)可以提供比心脏指数更大的预后辨别,可能是因为它是更忠实的右心室功能衡量标准,并且不受心率补偿的影响[5.]。
然而,还有许多其他方式可以评估右心室功能,并且ERS / ESC模型还列出了超声心动图,血清脑利钠肽(BNP)或N-末端(NT)-PROBNP,如6MWD评估的运动能力心肺运动试验,以及包括功能级别的临床评估(表格1)。所有这些的最简单的客观测量可以说是BNP或NT-probnp。当<50或<300 ng·l的值时-1分别考虑除了RAP,心脏指数,6MWD和功能类之外,在同一法国注册表数据集中,血液动力学测量不再保留独立的预测预测能力[4.]。换句话说,当也可提供6MWD和功能性等级评估时,BNP或NT-ProbNP提供比RHC更好的预测能力。这是因为BNP或NT-ProbNP在该队列中具有98%的灵敏度,用于排除≥8mmHg和心脏指数的患者<2.5 L·min-1/ M.-2。虽然SVI可能是比心脏指数更好的测量,但是尚未测试它比BNP或NT-PROPNP更好或添加到BNP或NT-PROPNP的假设。
可以认为,在法国登记处报道的患者中的RHC数据的了解,以某种方式影响生存,通过影响治疗决策,因此唯一的真实方法是确定血液力学是否不需要预测结果是进行一项研究,他们不是测量。没有进行这样的研究;但是,另外两个注册表,Compera [6.]瑞典登记处(SPAHR)[7.[已表明,从ERS / ESC模型中施加低风险地层预测在后续行动和两者中的良好结果,只有大约三分之一的患者在后续评估中接受了RHC的患者。这种做法反映了专家中心。
截至目前,我们只审查了在长期成果的低风险下识别患者的问题。当然,那些不低风险的风险较高,但侵入性和非侵入性工具的歧视程度如何在中间风险的歧视和死亡风险高的人之间进行比较?我们拥有的最佳信息来自Compera Registry [6.[表明,6MWD,BNP或NT-PROPNP和功能类别的中间和高风险的标准明显优于RHC测量的血液力学。此外,当应用不同的方法,从法国登记处采用,并在随访中平均Compera登记处和SPAHR中的低,中级和高风险标准的数量,在术语中良好的分离长期预后只有三分之一的RHC [6.那7.]。此外,揭示风险计算器[8.],这是一个加权分数并从大型美国注册表中得出,让我们进一步了解RHC测量的附加值。基于多变量分析,第一年内PVR <5木单位和RAP> 20mmHg在诊断的第一年内能够通过总得分为23的总分细化 - 1或+1,这显然是相对较小的总分的组成部分。
这些数据来自大型队列,并在本次辩论中回答向我们提出的问题,我们需要考虑在各个患者中可以使用后续数据。基于现代实践,大多数PAH患者通常在诊断中开始用内皮素受体拮抗剂和磷酸二酯酶5抑制剂进行双口腔联合治疗;因此,决策过程的后续步骤已经缩小到肠胃前列腺醇,口服前列腺醇/ IP3受体激动剂,切换到可溶性的胍基环化酶刺激器,并且当所有其他步骤已经耗尽时,参考肺移植。比不是,可能会清楚最合适的治疗方法可能是什么;例如,在患者非常稳定的情况下,所有非侵入性标记对齐或在治疗方面的局限性是有限的,因为患者已经是最大的疗法。在可以应用RHC的情况下,在不确定的情况下,例如在中间风险类别中不需要非侵入性测试或进一步风险分层之间的分歧,以将患者分配到低风险或高风险。也就是说,到目前为止未讨论的其他措施仍有潜在的作用,例如心肺运动测试,超声心动图和潜在的心脏磁共振成像在进行RHC之前。然而,当治疗方案限于二元决策时,很难想象在与医生专业知识和患者偏好结合时,仍然对非侵入性工具的风险较小,将挥动决定;但显然,将存在少数情况。这最终强调了对大量管理患者的需求,在批评决定的批评决定以及对结果上的批评决定时,可以轻松地获得RHC和愿意在批评决定的情况下进行管理。
这是哪里离开了rhc?我们迄今为止的数据表明,非侵入性程序可以提供我们需要风险的大部分信息 - 分层患者和现实世界的注册管理机构,RHC可以选择性地使用。这已经rhc远离重复的基本作用(例如随访时年度)评估,IE。在几乎所有甚至大多数情况下都是在哪里进行的。如果论证是我们可以在随访中完全没有RHC,那么这将是荒谬的。我们机构的实践可能在中间的某个地方,这是对ERS / ESC模型的所有测量的基线进行全面评估,然后在3-6个月内重复包括RHC,包括RHC的所有措施治疗后患者的最佳病理物质表型描述,以便在正确的过程中设置患者并提供新的基线。我们认为,这是最好的护理标准,从而可以在未来任何点测量劣化,而是常规,除非非侵入性风险分层未能清楚地指示疾病状态,否则不需要重复的RHC。
最后,法国注册表数据确实提醒我们RHC的强大预后价值,或者在少量或少量其他可用参数中,并为我们提供重要的发现,SVI可能具有比心脏指数更大的预后能力。也许这可能会出现在未来风险模型的迭代中的心脏指数中?除了全面的非侵入性数据收集外,是否增加了价值,足以进行临床相关,而不仅仅是统计上显着,差异仍然可以看到仍有待观察。但是,如果它确实如此,可能会使用心脏磁共振成像可以获得这一点,但当然,这是另一种辩论。
脚注
利益冲突:没有宣布。
- 已收到2018年5月28日。
- 公认2018年5月30日。
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