抽象
当由领域的专家进行时,称为核心进程的德尔菲的过程可以产生具有通过对文献系统审查所了解的指导建议高度协调的建议https://bit.ly/3klcsua.
介绍
5年前,我观看了世界上最杰出的指导方式之一,提供了完美无瑕的系统审查,以告知指南委员会的建议。在介绍的结束时,指导委员会的成员转向了我,微笑着,低声说:“这是一项伟大的工作,但我本可以在9个月前告诉你结果。”评论困扰着我。
2年后,出现了一个独特的机会。美国胸部社会(ATS)在新闻中有八个临床实践指南。所有指南都是通过医学研究所开发的所有指导方针[1],其中包括对荟萃分析和评分的文献完全系统审查,以便通知每项建议。该指南尚未发表,从未公开过呈现。在一些同事的帮助下,我招募了专家并要求他们用Delphi的过程回答与指导方针相同的问题,即我的研究员随后被称为关于建议和证据(核心)进程的意见趋同。
我期待了大量的建议,这些建议将提供我需要宣助指导开发人员有关遵守指南制定或风险的必要性的指导方面所需的证据。然而,发现的结果与我的预期不同。核心衍生的建议中的九十八百分之八个核心建议与指南建议有助于当专家之间的70%协议的门槛是提出建议时[2]. 我们的研究得到了赞扬[3.],它也得到了批评[4.-6.]讽刺地使用我在前几十年中使用的许多相同的参数和轶事,即在教导方针方法中使用。值得注意的是,批评都没有怀疑调查结果,而是表示关切的是,核心过程是一个滑坡,这将被过度使用,如果不分青红皂白,可能会导致不正确的建议。
为确保调查结果值得信赖,我们重复了使用特发性肺纤维化指南的研究[7.[社区收购的肺炎(正在接受同行评审)作为比较者,并再次发现,核心流程产生的建议,这些建议与通过对文献进行系统审查的建议进行高度协调一致。核心过程从验证到被使用[8.那9.]。这个版本的欧洲呼吸杂志包括与核心过程开发的第一个指导文件之一,其中专家在Covid-19大流行期间制定有关肺康复的建议[10.]。
核心流程是什么?
核心过程是修改的Delphi进程。它首先使用人口,干预,比较者和结果(pico)格式制定临床问题。然后,参与者将讨论这些问题,以确保清楚地写入最准确地传达其意图,并已定义所有术语。一旦就准确的问题一致,就进行了一种电子调查;对于每个问题,被访者必须选择强大或弱势/有条件的建议或反对行动方案或没有建议书,也有机会提供书面评论。发出第二次调查,其与第一调查相同,除了提供第一次调查的数值响应和评论。完成第二次调查后,加拿到70%以上的协议的行动课程被通过作为建议。应达成少于70%的行动课程不通过对文献的系统审查提供信息,产生临床推荐。使用更高的协议阈值来产生建议;建议总数和不和谐建议的数量都将减少。最后,参与者之间讨论了建议,以确保他们反映参与者的意图。使用核心过程生成的建议未分级。
应该使用核心过程?
仍在确定使用核心过程的理想上下文。最初被调查为潜在的筛选工具,以确定哪些指南问题需要对文献进行全面的系统审查;当存在不确定性时,它从未旨在成为系统审查的建议的替代方案。有人建议,核心过程可能适合使用,因为期望没有或仅非常低的质量的经验证据,例如大流行的早期阶段,因为系统审查不太可能确定重要的经验证据参与者是未知的。还有表明,核心过程可能适合在资源有限时创建建议,因为该过程是有效且廉价的,或者作为填补空白的占位符,直到系统评论所通知的临床实践指南。
特别有趣的建议是核心过程可以促进指导方式。众所周知,临床医生通常不利用指南建议。其中有很多原因,但其中,指导建议倾向于为单一条件编写,留下临床医生对具有多种病态对其患者的指导建议适用性的不确定性[11.]。核心过程可能有助于炼制这些建议,提高其可用性。例如,考虑美国预防性服务的肺癌筛查的工作组建议[12.]。它指出,目前在过去15年中戒烟的吸烟者或吸烟者均为55至80岁,并拥有30次烟草历史,应对肺癌进行低剂量CT筛查,直至它们尚未吸烟15年,制定一个限制寿命的条件,或者成为无法或不愿意接受治疗肺手术。本建议书的一个问题是没有就什么构成限制预期寿命的条件,因此认证在放弃肺癌筛查的情况下。许多吸烟者也有COPD,但在什么时候(即肺功能,血氧饱和度,等等。)情况是否严重足以保证不做肺癌筛查?核心过程可用于在这种情况下建立护理标准,基本上在更加严格开发的指南推荐的“监护器内”。
核心过程可以改善临床结果吗?
核心衍生的建议对临床结果的影响从未被研究过。但是,有证据表明其他基于共识的过程改善了临床结果,可能是通过标准化护理和消除偏远的危险实践。在医学研究所之前,可值得信赖的指导方针[1],指南建议通常通过讨论使用达成共识。许多研究表明,这些指导方针改善了临床结果,例如准则 - 粘附抗生素方案对死亡率的影响[13.]。同样,清单和政策/协议被广泛接受为改善基于过程和临床结果,而且大多数是专家共识的产品。
为什么核心过程工作?
系统审查知情建议的核心推荐建议的协议可能反映了专家的不断发展的期望。而在过去的专家中,根据生物理由和临床经验,在对经验证据几乎没有考虑的情况下,临床经验常规提出了建议,专家已经通过他们对证据的知识和证据生成中的作用来定义。因此,系统评价越来越不可能发现专家小组未知的重要研究。但是,这突出了核心过程成功的关键要求;参与者必须在被解决的主题中获得知情专家。
什么是下一个步骤?
我们欢迎反馈,积极和消极,有关核心流程创建的建议。我们对核心流程的适当作用特别感兴趣,同样重要的是,不应使用核心过程的情况。我们期待进一步使用并炼制核心过程,因为我们不断了解医学共识的优势和弱点。
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脚注
利益冲突:K.C.威尔逊开发,精制和验证了核心过程,同时聘用了美国胸部社会的指导方针和文件。
- 收到2020年7月23日。
- 公认2020年8月3日。
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