摘要
右心导管仍然是肺动脉高血压后续评估的基本部分http:///wly/buui30kbbm5.
对于肺动脉高压(PAH)的患者,最近的欧洲指导方针是正确的心脏导管(RHC)是必须确认PAH的诊断,并且rHC应在治疗后3-6个月内审议,并且在经历的患者中临床恶化[1那2].该指南还提到一些中心在随访期间定期进行RHC [1那2].然而,对于各种潜在原因,全球各地的许多中心都不经常监测随访期间的侵入性血液动力学变量,包括试验,成本或可用性的侵入性。我们认为,基于当前数据,RHC仍然是当前治疗时代的PAH患者的临床管理和随访的不可或缺的组成部分。
PAH治疗的目标是实现或维持低风险的临床剖面,可以通过越来越多的低风险特征的积累来定义[1那3.-5.].一项包括临床变量和右心室功能标记物的多维风险分层工具可将患者在下一年内的低(<5%)、中(5-10%)和高(>10%)死亡风险分类[1那2].最近几项针对当代PAH人群的研究帮助验证了这种方法在评估治疗反应和预后方面的有效性[3.-5.].在法国的登记中,1017名在治疗一年内经历了RHC的PAH患者根据低风险标准的数量进行了风险分层:心脏指数≥2.5 L·min-1·M.-2,右心室压力<8 mmhg,纽约心脏协会(Nyha)功能等级I或II,6分钟步行距离(6mWd)> 440 m [3.].后续RHC时的血液动力学低风险标准与长期结果无关;因此,后续RHC附加值超出了非侵入性变量。这些结果与之前的研究结果一致ickel等。[6.[比较Macitentan对安慰剂的血清素随机对照试验的血液动力学拼合,其中具有心脏指数≥2.5升·分钟-1·M.-26个月后治疗是疾病进展和发病率的有用预测因子[7.].即使患者达到多个低风险临床标准,包括心脏指数≥2.5 L·min-1·M.-2,在随访RHC中量化行程卷指数(SVI),与非侵入性临床和人口预后因素无关,存在额外的值[8.].我们发现SVI <38 mL·m的患者-2即使存在多种低风险标准,也有更差的长期结果,这突出了RHC衍生测量的力量,在描述右心室功能作为治疗决策和预后的指导中[8.那9.].
虽然无创风险分层可以识别短期和长期不良事件低风险的患者,但对于大多数不符合无创低风险标准的PAH患者,仍可能需要进行血流动力学评估。在这项研究中,来自法国登记处的Boucly等。[3.] 603例脑Natrietic肽(BNP)或N-末端(NT)-PRO-BNP测量患者的亚组允许鉴定由正常BNP的存在定义的非常低风险的亚组(<50 ng·l-1)或nt-pro-bnp(<300 ng·l-1),NYHA功能等级I或II,6MWD> 440米。所有三种非侵入性低风险标准的患者分别在2,3和5年的生存率100%,99%和97%。Hoeper.等等。[10.]最近证实了这种非侵入性方法鉴定了康涅狄格登记中非常低风险群体的效用,分别为100%,3-,5年生存率,分别为100%,100%和95%。然而,只有少数少数患者在随访期间遇到所有三个非侵入性标准(Compera研究中的9%,法国研究中的19%)。因此,大多数患者不符合低风险的非侵入性“筛选”,并且应该具有黄金标准测试以更好地阐明右心室功能和肺部血管动力学的状态。具有磁共振成像(MRI)的右心室功能的非侵入性评估(包括SVI)在PAH中具有很大的预后效用11.那12.,值得进一步研究,但支持证据的程度,其可用于系列评估的可用性,以及使用MRI指导临床决策的临床医生经验目前少于RHC。关于RHC效用的最后一点与近几十年来PAH患者人口结构的变化有关,老年患者的比例越来越高,共病负担更大[13.-16.].少数百年患者超过65岁,在瑞典最近的一项研究中取得了低风险的简介[16.].血流动力学可能对老年患者特别有用,因为症状和运动能力可能与共病相关。在这些被诊断为毛细血管前PAH的老年患者中,有可能甚至有可能存在隐性左心脏疾病,或者在定期的血流动力学重新评估中可能表现为毛细血管前和毛细血管后肺动脉高压[17.那18.].
我们可以放心,RHC是经验丰富的手中的安全程序。Hoeper.等。[19.]审查了7218个程序,发现总体不良事件率为0.8-1.3%。大多数RHC并发症是轻度至中等强度,并自发地解决或直接管理。腹股沟血肿的疼痛只有一名患者与腹股沟疼痛有关,其中有四种总死亡率,其中两个可能与RHC本身有关(与肺动脉破裂有关的一个导致肺动脉造影导致肺动脉造影和出血)。因此,RHC具有极低的死亡风险(0.055%)和永久性残疾(0.01%)[19.].
与相对较少的研究和使用生物标志物、MRI或超声心动图测量进行风险评估的患者相比,由数千名PAH患者组成的大量研究提供了相对丰富的数据,这些数据支持了血流动力学的预后重要性。因此,RHC对于常规随访的实用性得到了当前可获得证据的绝对规模和权重的支持。我们认为,尽管在随访过程中,对于一小部分符合无创低风险标准的患者,常规RHC可能没有必要,但RHC为其余患者的治疗决策提供了重要信息。
脚注
利益冲突:M. Humbert报告收到Actelion Pharmaceuticals Ltd,United Hearapeutics和Merck的个人费用,以及拜耳和GSK的拨款和个人费用。
利益冲突:J. Weatherald报告从欧洲呼吸协会和加拿大胸部社会获得赠款;188bet官网地址与北方州的个人费用和拜耳的个人费用和非金融支援,以及加拿大血管网络的赠款,在提交的工作之外。
- 已收到2018年4月18日。
- 公认2018年4月20日。
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