摘要
在大多数结核病发病率较低的环境中,外国出生的人占结核病病例的大多数,但结核病风险在不同移民人口中的分布往往难以量化。此外,结核病和潜伏性结核病感染(LTBI)的筛查做法差别很大。应对国际移民的结核病风险是低发病率国家结核病预防和护理工作的重要组成部分,在这一群体中系统筛查、诊断、治疗和预防结核病的战略有助于实现国家和全球结核病消除目标。
本综述概述了针对结核病发病率高到低国家的移民和游客的结核病筛查做法,并对其进行了批判性评估,包括对那些被认为患结核病风险增加的人进行移徙前筛查和移徙后随访。我们主要关注进入目的国的移民通过申请长期居留签证,以及寻求庇护者和难民,但简要考虑与短期访问者和长期多次入境签证有关的问题。与儿童筛查和LTBI筛查相关的问题也进行了探讨。
摘要
对从结核病高发地区迁移到结核病低发地区的移民进行结核病筛查有助于在国家和全球消除结核病http://ow.ly/ZuRi30kb4bs
简介
在一个联系日益紧密的世界里,国际移民正以前所未有的规模发生。国际移民数量的增长速度超过了世界人口的增长速度,从2000年的1.73亿增长到2017年的2.58亿[1]。移徙者,特别是背井离乡者的健康和福祉已成为全球公共卫生优先事项[2]。结核病等传染性疾病在移民原籍国的发病率往往明显高于目的地国。这对结核病发病率低的国家的结核病护理和预防战略具有重要意义[3.- - - - - -10]。
根据国际移民组织(IOM)的定义,国际移民是“任何正在或已经跨越国际边界离开其惯常居住地的人,无论1)该人的法律地位如何;2)是自愿的还是非自愿的;3)运动的原因是什么;或者4)停留时间是多长?11]。在本文中,我们将使用与此定义一致的术语“迁移者”。我们指的难民和寻求庇护者是根据国际移民组织的定义[11]并将属于“有序移徙”的任何移徙者称为“正常移徙者”,“符合有关离开原籍国和旅行、过境和进入目的地国或东道国的法律法规”[11]。
在许多低发病率环境中,国际移民是结核病发病的主要人群:2014年澳大利亚86% [12], 2016年在美国占69% [13], 2016年在英国占74% [142016年,瑞典的这一比例为90% [15]。在经济合作与发展组织(OECD)所有高收入国家中,一半以上的结核病病例(2013年中位数为52.0%)发生在外国出生的个人身上[3.]。尽量减少结核病输入的风险和满足移徙者的需求是结核病发病率低的国家实现消除结核病的优先领域[16]。然而,总体上缺乏对不同移民甄别措施的成本效益进行有力的成本效益分析和评估[17]。筛查方案的效力很可能取决于几个相辅相成的方案组成部分的成功执行,这使情况更加复杂。通常,这包括迁移前筛查(应用一系列筛查算法)和迁移后随访。
在这里,我们批判性地回顾了目前在低发病率环境下的正常移民、寻求庇护者和难民中筛查结核病的做法。我们探索了在移民前筛查中被认为发展结核病风险增加的人的移民后随访。我们还考虑对短期游客和持有多次入境签证的移民进行结核病筛查,并探讨与儿童和潜伏结核病感染筛查相关的问题。表1本文总结了这次审查的主要发现和信息。
文献检索策略
为了了解本综述的内容,我们对五个数据库(Ovid MEDLINE Epub Ahead of Print、Ovid MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed citation、Ovid MEDLINE、Ovid Embase和Ovid Cochrane Database of Systematic Reviews)进行了从数据库创建到2017年12月的文献检索。使用了以下关键词(或相近的变体):“结核病”、“潜伏结核病”、“筛查”、“公共卫生监测”、“随访”、“健康事业”、“移民”、“难民”、“寻求庇护者”、“海外”、“外国”、“抵达者”、“入境者”、“签证申请人”、“暂居者”。关键字被映射到MeSH(医学主题标题),允许搜索匹配的内容。我们还检索了相关论文的参考文献列表。评审作者提供内容专业知识,以确定主题领域中的重要文章。
迁移前结核病筛查
来自结核病流行地区的经常移徙者与原籍国的一般人口相比,患结核病的风险可能不会增加[18],但他们患结核病的可能性往往超过他们将要进入的人群。因此,一些低发病率国家要求对来自高发病率地区的所有移徙者进行移徙前筛查[19]。
在英国和一些欧洲国家、美国、加拿大、澳大利亚和新西兰常规实施的移民前结核病筛查,包括在其原籍国对潜在的正常移民和难民进行系统筛查。这通常是更全面的健康检查的一部分(在正常移民签证申请过程中进行)。移民前筛查的目标是确定结核病患者[20.]以及,特别是在加拿大和澳大利亚,以确定移民抵达后罹患结核病的高风险[21,22]。
图1在来自结核病高发地区的移民或访客中,提出了结核病和LTBI的通用筛查算法。不同国家的筛选算法差异很大[21],但主要原理和算法大致相似。
结核病筛查的第一阶段通常包括基于症状、身体和胸部x线检查的综合评估。细菌学测试可包括痰涂片镜检、聚合酶链反应(如。Xpert MTB/RIF)和/或培养。如有需要,可进行肺外结核的其他检查,如扩大的浅表淋巴结细针穿刺活检。如果确定了结核病,通常需要在允许迁移之前验证对治疗的细菌学反应(图1).
加拿大(23]、美国[24]、澳洲[25]及英国[26]要求申请人超过一定年龄(通常为10岁;如果他们来自结核病高发国家(通常定义为每10万人口结核病发病率≥40例),则需要进行普通胸片检查。然而,大多数其他结核病发病率低的国家没有这一要求[19]。美国、澳洲及挪威[21,24,25]还要求所有2-10岁(美国为2-14岁)的儿童移民接受干扰素-γ释放试验(IGRA)或结核菌素皮肤试验(TST)以治疗LTBI。只有在初步感染检查呈阳性时,才进行胸片检查。这种检测也为没有结核病证据的儿童考虑LTBI治疗提供了机会。
来自观察性研究的证据支持了移民前筛查政策,这些研究表明,在实施移民前筛查后,筛查人群的病例发现率较高,结核病风险显著降低[27- - - - - -29]。由于移民前筛查的产量与来源国的结核病发病率相关[18在美国,移民前筛查政策的重点是来自高发国家的正常移民。减少结核病输入的迁移前筛查的有效性受到所采用的算法和筛查过程实施的质量的影响(如。胸片读数的准确性)。根据现有的观测数据[29],世界卫生组织(世卫组织)已发出一项有条件的建议,建议从结核病高发国家迁往结核病低发国家的人在抵达前应接受结核病筛查[30.]。
结核病诊断可能与耻辱有关,通常导致签证处理延迟,完成结核病治疗,特别是耐药结核病治疗需要大量延迟。LTBI或轻微影像学异常的检测也可能导致病耻感并加剧潜在的焦虑。移民前筛查的这些负面后果,以及对结核病诊断可能对申请结果产生不利影响的担忧,可能助长破坏筛查过程有效性的做法。
LTBI筛查
世卫组织建议,应考虑对中高收入和高收入国家的高危人群采用IGRA或TST进行系统性LTBI筛查和治疗[31]。考虑对从结核病发病率高的国家到结核病发病率低的国家的移徙者进行慢性结核病筛查的原因之一是,移徙者在移徙后的头5年内患结核病的风险最高。如果发现LTBI,并提供适当的预防性治疗,结核病可得到预防[32]。移徙者还可能患有糖尿病、慢性肾病或其他免疫损害疾病等合并症,这可能会增加他们未来结核病恶化的风险[33]。
在移民中进行LTBI筛查的国家政策有不同的门槛,以确定结核病高发国家,优先考虑不同的移民群体(即。寻求庇护者与定期移民),并建议不同的诊断测试和预防性治疗方案[34,35]。英国指南规定,医疗保健专业人员“应维持一个协调的计划,以检测”LTBI,并为年龄≤35岁的新进入者提供预防性治疗[36]。美国预防服务工作组的指南建议,对以前可能接触过结核病的无症状成年人进行LTBI筛查,包括“出生在结核病患病率较高的国家或以前是其居民的人”[37]。对29个经合组织国家政策的审查发现,25个国家(86.2%)对所有移徙者进行结核病常规筛查,16个国家(55.2%)提供通常在移徙后的慢性结核病筛查,其中15个国家向所有移徙者,包括寻求庇护者和难民提供慢性结核病筛查(在8个国家这是强制性的)[19]。
英国最近对来自结核病高发地区的移民进行的一项研究表明,在患有LTBI的移民中,在观察期间,与未治疗的LTBI阳性患者相比,接受基于IGRA阳性的LTBI治疗的人患结核病的风险显著降低(发病率比0.17,95% CI 0.05-0.60) [38]。
LTBI检测的考虑因素包括检测的准确性、LTBI治疗的风险收益比以及检测结果对临床决策的影响[39,40]。对治疗效果差的担忧通常与LTBI治疗完成率低的报道有关,从7%到83%不等[41]。充分的患者支持可以提高LTBI检测和LTBI治疗完成率,一些研究报告称,以患者为中心的干预措施(如药剂师领导的LTBI诊所、社区大学提供的筛查和直接通过结核病诊所每月免费分发药物)可以提高接受治疗的患者的LTBI检测(高达75%)和LTBI治疗完成率(高达94%)[42- - - - - -44]。
对移民进行LTBI筛查的成本效益是决策者的一个重要考虑因素。成本效益研究报告的结果参差不齐,且具有高度的背景针对性[45]。一项模拟研究发现,当对来自估计结核病发病率≥15 / 10万人口的国家的所有年龄≤35岁的移徙者进行一次IGRA检测时,成本效益最佳,估计能够识别92%的受感染移徙者[46]。另一项模拟研究发现,从目的地国家的角度来看,如果学生自己支付筛查费用,对前往美国的中国和印度学生进行移民前筛查将具有成本效益(每年可预防157例结核病)[47]。在一项关于来自高发国家的移民进行LTBI筛查成本效益的范围综述中,在符合纳入标准的9项研究中,有4项研究指出IGRA通常是最具成本效益的LTBI筛查方法,另外两项研究指出,只有在最近有密切结核病接触的移民中进行LTBI筛查才具有成本效益[48]。大多数成本效益模型没有考虑LTBI筛查的全面规划扩大,也没有考虑短期LTBI治疗方案的使用。因此,需要更准确地估计移民筛查对目的地国家和移民人口的负担。
结核病和LTBI的筛查和诊断工具
胸部x线摄影及微生物学检测结核分枝杆菌被广泛用作评估移民是否患有结核病的筛查和诊断工具,而TST和IGRA则用于LTBI筛查或作为结核病评估的初始步骤(如。在儿童)。
胸部x线摄影是一项关键的结核病筛查检查。由于胸部x线摄影对结核病的高敏感性和中等特异性,它在结核病筛查中的主要作用是确定哪些人应接受微生物检测以排除肺结核[49]。使用数字放射照相有许多优点,包括较少的辐射照射、较好的图像质量、较低的成本、较少的图像变动性,以及图像的电子传输的便捷性和效率,这有利于专业放射科医生的场外阅读和质量控制[49]。因此,许多移民当局更青睐数码胸部x线摄影,这不足为奇[49- - - - - -51]。胸部x线摄影的准确性也严重依赖于个人解读图像的技能,这可能导致读者之间的可靠性较差。为了解决这一问题,一些国家对允许阅读移民筛查x光片的医生类型以及报告和分类异常的方法有严格的要求[21,51,52]。最近机器学习和计算能力的进步导致了计算机辅助程序的发展,可以分析数字胸片是否存在tb兼容异常[53,54]。这可以消除阅读器之间的可变性问题。然而,由于证据有限,这种新兴技术的准确性和成本效益仍不清楚[55,56]。计算机辅助程序在质量控制和辅助放射科医生阅读方面可能很有用。
用于检测的微生物试验结核分枝杆菌通常只有在由于出现症状、临床表现或放射学异常而怀疑结核病时才需要检查。一个多世纪以来,用涂片镜检鉴定抗酸杆菌一直被用于诊断结核病,并且仍然是一种有价值的检测方法,因为它快速、廉价并提供了关于传染性程度的信息。然而,它的敏感性很差,这限制了它作为一个独立的测试来排除活动性疾病的价值。在一项针对1179名申请美国移民签证的越南个人的研究中,涂片镜检漏检了76%的培养确认病例[57]。自2007年以来,对假定患有结核病的签证申请人进行常规痰培养与美国移民后病例检出率的大幅下降有关[58,59,尽管时间因素可能是导致这种下降的原因之一。在2007年至2012年期间,大约有150万移民和难民使用基于文化的算法进行了筛选。通过基于涂片的算法筛选的移民和难民数量大致相同[59]。在4032例培养诊断结核病例中,2195例(54.4%)痰涂片阴性。从2007年到2012年,通过基于培养的算法筛选的移民在抵达后1年内报告的结核病病例数从1511例下降到940例[59]。英国的一项研究表明,在对所有样本进行痰培养测试的地点进行筛查的移民在移民前筛查中被诊断为细菌学证实的结核病的几率增加(OR 2.4, 95% CI 1.9-3.0;P <0.0001)与仅在涂片检测场所进行筛查的患者相比[60]。
虽然培养已被广泛接受为诊断活动性结核病的参考标准[52,61,62],其局限性包括成本高,细菌生长缓慢导致诊断延迟[63]。基于pcr的检测,例如全自动Xpert MTB/RIF检测,越来越多地使用,因为它们比涂片显微镜提供更高的灵敏度,并且比培养更快地提供结果。然而,Xpert对少菌性疾病患者的敏感性远远低于培养,在痰涂片阴性结核病例中漏检了近三分之一[64]。世界卫生组织最近的指引[65]及其他主要专业机构[61]推荐Xpert作为对结核病疑似患者进行的首个微生物检测;越来越多的国家在其本地筛查算法中引入了这种方法。
TSTs和IGRAs检测t细胞对结核分枝杆菌抗原。它们主要用于LTBI的评估。在以前接触过非结核分枝杆菌或以前接种过卡介苗Calmette-Guérin (BCG)的个体中,IGRAs比TSTs更具特异性[66]。在商业上可用的igra中,T-SPOT。TBappears to be the more sensitive test, but the QuantiFERON Gold assay is broadly equivalent, and is simpler to perform and standardise [37]。
迁移后的后续
虽然移徙前筛查的重点主要是发现结核病,但它也确定在移徙时没有结核病微生物证据,但未来患结核病风险增加的移徙者。未来结核病风险的指标包括与以前结核病感染或疾病相符的胸片异常,或最近与传染性结核病患者有过接触[67,68]。以这种方式确定的高风险移徙者移徙后结核病发病率估计比目的地国普通人群高100多倍(相对危险度102-416)[69]。这种风险大大高于结核病患者密切接触者等其他高危人群的结核病风险(RR 47) [70],使用肿瘤坏死因子-α抑制剂(RR 2-29)的患者[71],接受实体器官移植的病人(RR 27) [72]、需要接受肾脏替代治疗的慢性肾功能衰竭患者(RR 8) [73],或患有血液系统恶性肿瘤或实体癌症的儿童(RR 17) [74]。因此,为这些高危移徙者提供慢性慢性呼吸道感染治疗应成为结核病发病率低的接收国的优先事项。
一些国家为罹患结核病风险增加的移徙者制定了移徙后后续规划。后续方案可包括在目的地国进行一次医疗后续访问(美国通常采用的方法[59])或包括多次随访≥2年(澳大利亚通常采用的方法[75,76])。开展连续胸部x线摄影的后续规划旨在及早发现结核病病例,减少社区内继发性结核病传播,并改善受影响个人的预后[76]。迄今为止,这些方案的有效性(特别是成本效益)仍不清楚,因为许多高风险移民不参加例行随访[17]。考虑LTBI治疗作为胸片随访的替代或补充似乎是合理的,因为LTBI治疗对高危人群的益处已得到充分证明[77,78]。
在移徙后不久诊断出的结核病病例中,很大一部分可能在移徙前筛查时就已经存在,或者发生在短期访问者中(对他们不进行常规筛查)。如前所述,在迁移前筛查中,对影像学异常或有症状的患者增加痰培养的要求可以减少漏诊病例的数量。
需要承认和解决为来自不同语言和文化背景的移民提供结核病护理的巨大挑战。接受国的卫生保健系统需要为移民提供适合其文化的高质量卫生保健,以便在这一群体中发现和治疗结核病。需要对临床医生进行培训,同时取消在获得医疗保健方面的任何限制,例如只允许急诊治疗的限制。在完全无症状的人身上讨论LTBI治疗的好处可能特别具有挑战性,特别是当健康信念与循证西方医学不一致时[79]。参与照顾移徙者的人需要意识到并解决健康信念方面的重要文化差异[80]。
寻求庇护者和难民
寻求庇护者和难民,定义为因害怕迫害而逃离原籍国并申请保护的人[81],是特别容易患上结核病的人群[82- - - - - -84]。许多难民来自结核病高发国家[85并经常在目的地国继续生活在贫困的条件下。寻求庇护者亦是如此,其定义为在本国以外的国家寻求安全,以免受到迫害或严重伤害,并根据有关国际和国家文书等待关于难民地位申请的决定的人[11]。对于寻求庇护者和难民来说,获得医疗保健的机会有限,加上经济上的脆弱性,可能导致结核病诊断的严重延误。对于患有结核病的难民和寻求庇护者来说,逃离迫害可能会中断他们的治疗,导致疗效不佳和获得性耐药性,以及潜在的结核病持续传播[86,87]。在拥挤的难民营中度过的时间增加了接触和感染结核病的风险。难民还可能有其他患结核病的危险因素,如营养不良、慢性肾病、糖尿病和艾滋病毒合并感染。
世卫组织发布了关于在寻求庇护者和难民中建立有效的移民前结核病护理和预防的详细指南[85]。这些建议侧重于加强来源国的卫生系统和实施有效结核病规划的核心内容。在饱受战争或内乱蹂躏的地区,加强当地落后的医疗基础设施可能是不可能的,只有在进入低发病率国家时或之后进行筛查才是可行的。
如果被接收国接受,难民通常需要进行常规的基于症状和射线筛查,以排除结核病,同时注意身体和心理合并症。视乎接收国而定,可在移徙前、入境点或抵达后实施该等检查[88]。一些接收国在移民前对难民进行LTBI筛查,因为他们的感染风险增加,随后发展为疾病[39]。对于TST或IGRA检测呈阳性的患者,可以开始LTBI治疗或疾病系列筛查。在适当的社会和医疗支持下,LTBI治疗的高治疗完成率可以实现[89]。
通过筛查欧洲境内的低风险难民,发现结核病病例的发生率很低[39]。德国的一项研究表明,在入境筛查中发现的结核病病例集中在来自少数几个国家的寻求庇护者中,而来自这些国家的移民的筛查最为有效(如。喀麦隆、厄立特里亚、冈比亚、格鲁吉亚、巴基斯坦、俄罗斯及索马里)[90]。因此,结核病控制政策必须适应难民人口的风险状况,并在整个移徙过程中提供适当的社会、经济和卫生保健支持的更广泛背景下实施。近年来,欧洲经历了前所未有的难民和寻求庇护者的涌入。必须确保难民获得结核病早期诊断和护理,并改善欧洲结核病筛查工作的协调,以造福难民人口,保护广大公众,并实现终止结核病战略的目标[91,92]。
短期访问者和持长期多次往返签证者
游客感染结核病的风险,即。那些被允许在一个国家停留少于3-6个月的人,特别是那些经常从高发病率地区旅行到低发病率地区的人,并不为人所知。与永久或长期移民不同,短期游客很少受到审查。7,21]。在一个人们跨境流动被认为是商业、贸易和经济发展必不可少的时代,筛查政策可能与减少人们眼中的旅行障碍的政策相矛盾。然而,鉴于结核病高发地区和低发地区之间的人口流动急剧增加,如果要实现世卫组织消除结核病的目标,就应考虑解决短期游客结核病的挑战[93]。
近几十年来,国际移徙模式在复杂性上发生了变化,更加强调短期访问、频繁返回和循环移徙,应考虑累积的风险因素和风险敞口[94]。在经合组织国家,入境旅游贡献了超过4%的本地生产总值、5%的就业和20%的服务出口,并持续逐年增加[95]。
关于来访者健康状况及其对医疗服务的需求和使用的信息有限,妨碍了对这一公共卫生政策领域的客观评价[96]。在一些国家,访客被故意排除在数据收集之外。例如,在美国,当一个人在美国的时间小于90天,结核病病例就不包括在官方病例统计中[9]。尽管如此,我们知道结核病在这些人群中是一个令人担忧的问题,研究表明,在美国,高达20%的结核病病例发生在游客或临时居民中[97]。在澳大利亚,2012-2016年期间的国家应报告疾病监测数据表明,短期海外游客(该数据采集于此)占所有结核病通报的7% [98]。
案例研究箱1显示的数据来自一个简单的建模工作,用于评估来自中国和印度的游客到澳大利亚的结核病风险,如果引进这些国家的长期(10年)多次入境(每年最多停留3个月)签证。
BOX 1案例示例:如果引入长期多次往返签证,中国和印度游客前往澳大利亚的结核病风险建模
2016年,澳大利亚政府发放了770万份临时签证,其中只有8%的临时签证持有人在移民前进行了结核病筛查。澳大利亚的游客数量预计将翻一番,在未来10年达到1500多万,其中来自中国和印度的游客数量增长尤其显著。从2006/07年到2015/16年,中国游客数量增长了近400%,达到每年89万人次,印度游客数量增长了280%。为了满足这一需求,澳大利亚政府已经研究了不同的产品来促进赴澳旅游,如。中国公民10年多次往返签证,停留期限不超过3个月。
为了考虑从高结核病负担国家持长期多次往返签证前往澳大利亚的游客患结核病的风险,澳大利亚移民和边境保护部委托建立了预测结核病病例和治疗费用的模型。该模型基于10万名来自中国和印度的游客,他们每年在澳大利亚停留3个月,然后在10年的时间里每年返回他们的祖国。该模型估计,中国和印度10年内分别增加了730例和1358例结核病病例。通过初步和/或定期筛查,这一数字可分别大幅减少到约393例和487例。
有关模拟研究的详情,请参阅补充材料.
Weinberg等.[9]报告了在美国的外国出生的临时工(主要在旅游业工作)中出现结核病病例,并强调了由于临床医生缺乏认识而导致的延误呈报和诊断延误长达3个月。由于临时工人经常更换地点和使用卧铺式住宿,在结核病接触者追踪方面出现问题,使情况进一步复杂化[9]。阿拉伯联合酋长国对接受医疗签证筛查的移民进行的一项研究发现,新申请人(第一次筛查)中的结核病患病率(49.3 / 10万)明显高于接受签证续签重复筛查的移民(25.2 / 10万)[99]。然而,该研究没有包括返回原籍国的旅行,因此不可能确定尽管返回原籍国,结核病风险是否显著降低。
短期旅行带来的经济和其他利益,要求在促进旅行便利和限制传染病,特别是结核病蔓延的安全环境之间取得平衡。加强政策一致性,制定长期战略方针,并与一系列公共和私营利益攸关方(如。短期移民的雇主)将至关重要。鉴于全球结核病和感染率很高,无法确定所有有可能输入结核病和在国内传播的短期访客[8],但更好的风险分层可以指导将风险降至最低的实际步骤。至少,政策制定者必须确保消除任何可能患有严重传染病的人获得医疗保健的任何法律、财政和社会障碍,从而实现早期诊断和治疗[One hundred.]。
儿科的观点
从历史上看,结核病控制规划几乎完全侧重于鉴定和治疗传染性成人病例,很少认识到在结核病流行地区儿童承受着沉重的疾病负担,结核病的传播无法控制结核分枝杆菌[101]。据估计,2016年约有100万儿童患上结核病[102大多数病例发生在结核病流行地区,在这些地区,结核病可能是导致儿童死亡的一个主要因素,尽管尚未得到承认[103,104]。耐药结核病不断上升的趋势也影响到儿童,据报告,来自有耐药结核病传播证据的环境的儿童中耐多药结核病的发病率很高[105,106]。
移徙儿童在其原籍国以及在流离失所期间在邻国或难民营可能接触到结核病。在到达结核病发病率较低的接收国后,儿童可能在移民社区内或在访问其原籍国时接触到来自结核病流行国家的游客。结核病进展的风险在很大程度上取决于儿童感染时的年龄(< 2-5岁的儿童特别脆弱)、感染后的时间(90%的疾病进展发生在初次感染后的12个月内)和儿童的免疫状况(严重营养不良和感染艾滋病毒的儿童最脆弱)[107]。
鉴于幼儿易受疾病快速进展的影响,筛查结核病感染并提供长期注射性结核感染治疗非常重要。在出生时常规接种卡介苗的儿童中,TST的特异性较差,使LTBI的检测复杂化[108]。接种卡介苗不影响igra。尽管不确定的结果一直是一个问题,而且在幼儿中采血具有挑战性[109],在绝大多数难民儿童中获得可靠的IGRA结果[110]。有证据表明,即使在2岁以下的儿童中,IGRAs也是准确的,如果有足够的血量,不确定的结果通常有其他(与年龄无关的)解释,如急性感染[111]。来自英国的结果表明,TST阳性和IGRA阴性的儿童没有患结核病的风险[112]。
有记录的LTBI儿童,特别是那些年幼和脆弱的儿童,可以从适当的LTBI治疗中受益。不幸的是,对于LTBI,没有任何测试可以确定感染生物体是否可能具有耐药性,这强调了仔细记录结核病暴露史的重要性[101]。尽管有有效的LTBI治疗,但治疗成功后仍可能发生重复暴露和未来再次感染,特别是如果移徙者返回其原籍国[113]。因此,为了保护最脆弱的儿童,如果计划长期回访原籍国或其他结核病流行环境,则必须为出生在低发病率环境下的移民家庭的幼儿(5岁以下)接种卡介苗。表2概述了在移民人口中儿科结核病方面需要考虑的问题,并简要总结了挑战和实践建议。
在流动儿童中,如果当地临床医生不认为这是一种可能的诊断,结核病的诊断往往会延迟。重要的是确保管理这些儿童的临床医生在他们出现结核病症状时考虑结核病诊断,这些症状通常在性质上是非特异性的。
在结核病发病率低的国家,儿童友好型结核病药物配方往往无法获得,因为制药公司缺乏支持当地药物注册的财政激励措施。这限制了不太可能产生利润的小批量药物的可用性,尽管特殊的获取计划可能促进这些“孤儿药”的使用。考虑到有质量保证的儿童友好型水分散固定药物组合片剂的可用性通过全球药物基金[114],希望结核病发病率低的地区的儿童也能获得这些药物。
结论与展望
在许多结核病发病率低的国家,很大一部分结核病病例发生在来自高发地区的移民中。因此,预防和管理国际移徙者结核病的战略对于在低发病率国家实现消除结核病目标非常重要。现有的国家结核病筛查规划旨在降低移民抵达后患结核病的风险,同时最大限度地减轻移民的筛查负担,这些规划差异很大。表3概述了目前的证据差距和/或未来的研究需要,以便为移民人群中结核病的最佳筛查做法提供信息。希望方法的改进和改进将导致在患病风险最高的移徙者中扩大结核病预防工作。
补充材料
确认
我们要感谢Robert W. Aldridge(英国伦敦伦敦大学学院卫生信息学研究所公共卫生信息学中心)的评论和建议。
脚注
这篇文章有补充资料可从www.qdcxjkg.com
利益冲突:没有声明。
支持声明:C.C. Dobler获得了澳大利亚国家健康和医学研究委员会(NHMRC) Neil Hamilton Fairley海外奖学金(APP1123733)的支持。G.J. Fox获得NHMRC职业发展奖学金(APP1148372)的支持。K.A. Viney获得了NHMRC的Sidney Sax早期职业奖学金(GNT1121611)的支持。本文的资助信息已存入交叉参考基金注册.
- 收到了2018年3月26日。
- 接受2018年5月17日。
- 版权所有©ERS 2018