广告
浏览主题
?

点击PLOS分类法找到你所在领域的文章。

有关公共科学图书馆学科领域的更多信息，请单击在这里．

  • 加载指标

188滚球软件

同行评议

研究文章

透析患者结核病风险:一项全国性队列研究

  • 克劳迪娅·c·多布勒，

    cdobler@med.usyd.edu.au

    从属关系呼吸和环境流行病学，澳大利亚新南威尔士州悉尼大学伍尔考克医学研究所，澳大利亚新南威尔士州悉尼利物浦医院呼吸内科

    ⨯
  • 史蒂芬·p·麦克唐纳，

    从属关系澳大利亚和新西兰透析和移植(ANZDATA)登记处，阿德莱德，南澳大利亚，澳大利亚，阿德莱德大学医学学科，阿德莱德，南澳大利亚，澳大利亚

    ⨯
  • 盖伊·b·马克斯

    从属关系呼吸和环境流行病学，澳大利亚新南威尔士州悉尼大学伍尔考克医学研究所，澳大利亚新南威尔士州悉尼利物浦医院呼吸内科

    ⨯

摘要

背景

识别患结核病风险增加的个体的能力对公共卫生政策和病人护理具有重要意义。我们在澳大利亚所有州和地区进行了一项普通人群历史队列研究，以确定慢性血液透析或腹膜透析患者发生结核病的风险。

方法/主要结果

通过使用澳大利亚和新西兰透析和移植登记处(ANZDATA)以及2001年至2006年州和地区结核病通报数据库的记录链接，确定了接受慢性透析患者中的结核病病例。主要结局指标是透析患者的结核病相对风险，并根据出生国、性别、年龄和土著地位的结核病发病率进行了调整。2001年至2006年间，澳大利亚19,855,283人中共报告了6,276例活动性结核病病例。在14,506名透析患者中，37人在透析开始后有结核病通知，其中28人培养阳性。透析患者结核病发病率为66.8/10万/年(95% CI 47.7 ~ 93.2)，普通人群结核病发病率为5.7/10万/年(95% CI 5.5 ~ 5.8)。透析患者结核病的校正相对风险(aRR)为7.8 (95% CI 3.3 ~ 18.7)，培养阳性结核病的校正相对风险(aRR)为8.6 (95% CI 3.9 ~ 19.3)。

结论/意义

透析患者患结核病的风险增加。对单个透析患者进行LTBI筛查和治疗的最终决定将受到结核病复发风险的累积评估和治疗不良反应风险因素评估的影响。

引用:Dobler CC, McDonald SP, Marks GB(2011)透析患者的结核病风险:一项全国性队列研究。PLoS ONE 6(12): e29563。https://doi.org/10.1371/journal.pone.0029563

编辑器:Pere-Joan Cardona, Fundació Institut d'Investigació en Ciències de la Salut german Trias i Pujol。巴塞罗那大学Autònoma de Barcelona。CIBERES、西班牙

收到:2011年7月26日;接受:2011年11月30日;发表:2011年12月27日

版权:©2011 Dobler et al。这是一篇开放获取的文章，根据创作共用署名许可的条款发布，允许在任何媒介上不受限制地使用、分发和复制，前提是要注明原作者和来源。

资助:这项研究是由悉尼西南研究基金会资助的。资助者在研究设计、数据收集和分析、发表决定或手稿准备中没有任何作用。

利益冲突:作者宣称不存在竞争利益。

简介

在艾滋病毒阳性或即将开始抗肿瘤坏死因子α治疗的高危人群中治疗潜伏性结核感染(LTBI)在结核病低发病率环境中控制结核病发挥着重要作用。慢性肾功能衰竭患者也是结核病的潜在高危人群。尿毒症与中性粒细胞功能异常、T和B细胞功能降低以及单核细胞和单核细胞来源的树突状细胞功能受损引起的免疫缺陷有关[1]，[２]，[3]，[4]，［5］．此外，慢性肾病患者营养不良、维生素D缺乏和甲状旁腺功能亢进症也会损害免疫力[6]，[7]．

1974年首次报道透析患者结核病风险增加[8]．从那时起，许多研究表明，慢性肾功能衰竭和透析患者患结核病的风险显著增加[9]．然而，大多数可用数据来自病例对照研究，许多研究基础定义不清，因此存在选择偏倚的风险以及未测量的混杂[9]．基于人群的队列研究表明，与普通人群相比，透析患者结核病的相对风险为3.4至25.3[10]，[11]，[12]，[13]．尽管与病例对照研究相比，这些基于人群的队列研究中的选择偏倚问题较小，但大多数研究没有对混杂因素进行调整，或仅进行非常有限的调整(表1)．

缩略图
下载:
表1。基于人群的队列研究评估透析患者结核病的相对风险。

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0029563.t001

目前还没有统一的方法来筛查正在透析的慢性肾功能衰竭患者。一些国际指南提倡对透析患者进行LTBI筛查[14]，其他人不建议在该患者组中对LTBI进行常规评估[15]．为了向卫生政策决策提供关于在潜在高危人群(如透析患者)中筛查LTBI的信息，需要对结核病风险进行可靠的估计。我们进行了一项全国范围的一般人群历史队列研究，评估血液透析或腹膜透析患者的结核病风险，并调整了几个重要的、潜在的混杂危险因素。

方法

道德声明

研究方案由悉尼西南地区卫生服务人类研究伦理委员会-西区、新南威尔士州人口与卫生服务研究伦理委员会、澳大利亚卫生与福利伦理委员会、昆士兰州卫生研究伦理与治理部门、维多利亚州人类服务研究治理部门、澳大利亚首都地区卫生人类研究伦理委员会批准，西澳大利亚州卫生部人类研究伦理委员会、塔斯马尼亚州卫生和医学人类研究伦理委员会、南澳大利亚州卫生部人类研究伦理委员会和北领地人类研究伦理委员会。

基于以下综合标准，上述所有伦理委员会均放弃了本数据关联研究对患者书面或口头同意的要求:人口规模，自最初收集健康信息以来可能迁移或死亡的个人比例，在研究中引入潜在偏差从而影响结果的普遍性和有效性的风险，由于必须链接信息以定位和联系个人以征求其同意而对隐私造成额外威胁的风险，当组织和个人之间没有存在或持续的关系时，难以直接联系个人，以及难以通过广告或通知等公共手段间接联系个人。研究人员只获得了未被识别的信息。

设置和研究人群

2006年的研究队列包括1990万澳大利亚居民，其中14,506人正在接受慢性血液或腹膜透析(非移植受者)。澳大利亚的结核病发病率很低，每10万人中有5.4人，80%以上的结核病病例发生在海外出生的人身上[16]．

数据源和数据链接的描述

澳大利亚和新西兰透析和移植登记处。

透析患者通过澳大利亚和新西兰透析和移植(ANZDATA)登记处进行识别。ANZDATA收集澳大利亚和新西兰所有肾脏单位的信息。收集的信息包括但不限于原发肾脏疾病、合并症、透析类型、移植日期、药物剂量和出生国家。完整的数据收集表格以及ANZDATA注册表的详细信息已在线发布[17]．

州和地区结核病通报数据库。

所有结核病治疗都由州和地区卫生当局免费提供，卫生当局还针对每一个病例采取公共卫生行动。向这些卫生当局通报结核病情况是强制性的，因为这一通报将启动公共卫生调查和行动。

我们使用州和地区结核病通报数据库来确定结核病患者。所有在2001年1月至2006年12月期间被报告为结核病病例的人都被纳入我们的分析。为进行分析，提取了有关姓名、通知日期、出生日期、性别、出生国家、土著地位和结核病培养结果的数据。培养阴性病例的结核病诊断是基于发现典型的肺结核或肺外结核的临床、放射学和组织学特征。

数据链接。

2001年1月至2006年12月，通过使用ANZDATA和州和地区结核病通报数据库的记录链接，确定了有活动性结核病发作的透析患者。澳大利亚卫生和福利研究所癌症和筛查股进行了概率联系。他们使用姓名作为主链接键，性别和出生日期用于确认或检查。创建的匹配文件只包含数据集和记录链接标识符的唯一记录标识符。从每个原始数据集中，都创建了包含唯一记录标识符和分析所需的所有数据字段的分析文件。然后将每个分析文件链接到匹配文件，并从这些分析文件中删除记录标识符。因此，匿名链接文件被发送给我们进行分析。

一般人口的普查数据。

2006年人口普查的总数据按年龄、出生国家、性别和土著地位分类，来自澳大利亚统计局。根据世界卫生组织公布的数据，将年龄分为5岁年龄组，出生国家按结核病发病率相似的国家分组(<10、10 - 24、25-49、50-99、100-299和≥每10万人300人)[18]．

土著一词是指澳大利亚土著居民和托雷斯海峡岛民。它基于对澳大利亚统计局土著身份识别标准问题的回答，该问题被用于2006年人口普查的自我枚举收集。[19]．

样本量和研究能力

澳大利亚结核病的年发病率为10万分之5.4[16]．因此，在六年内，预计累积发病率为十万分之32。研究人口是澳大利亚的全部人口，即大约2000万人。我们估计有13 000人在接受透析治疗。该研究有80%的概率检测出透析患者5年累计发病率为10万分之84。这意味着可检测的相对风险为2.63或更高，大大低于风险预期增加的10至15倍。

统计分析

使用对数二项模型对糖尿病患者的结核病相对风险进行了估计，并对过度分散进行了校正，并对出生国、性别、年龄和土著地位的结核病发病率进行了调整。如上所述，这些协变量的总人口数据是从人口普查中获得的。使用公式(Pe * (RR−1))/(Pe * (RR−1)+1)估计人群归因比例，其中RR为上述估计的相对风险，Pe为暴露于危险因素的人群比例，即慢性透析患者在人群中的患病率[20]．透析和结核病队列中潜在混杂因素的个体水平数据是可用的。对于一般人群，我们使用来自人口普查的潜在混杂因素流行率的汇总数据。为此目的，我们从澳大利亚统计局获得了一个列联表，其中包含由上述协变量的所有可能组合交叉分类的人口数字。只包括在透析开始后被告知的结核病病例。随访期从2001年1月1日或开始透析之日(以较晚者为准)开始，一直持续到2006年12月31日或诊断出结核病之日(以较早者为准)。每10万人年随访的结核病发病率以渐近95%置信区间表示[21]．

所有统计分析均使用SAS统计软件(Version9.2) (SAS Institute, Cary, NC, USA)进行。

结果

队列描述

在研究期间，14,506名患者接受了透析(非移植接受者);总人口为19,855,283名澳大利亚居民。透析人群、普通人群、结核病人群和透析结核病人群的特征显示在表2．与普通人群相比，澳大利亚出生的人在透析人群中的比例较低。出生在结核病发病率≥25/10万的国家的透析患者比例高于一般人群。与普通人群相比，土著居民在透析患者中所占比例过高;所有透析患者中有11%是土著，而总人口中只有2%是土著。

缩略图
下载:
表2。普通人群、透析人群、结核人群及透析人群中结核的特征。

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0029563.t002

结核病发病率

在研究期间，整个澳大利亚人口中有6276例结核病报告，其中4423例(占所有结核病报告的70%)为培养阳性(表2)．在此期间，普通人群结核病的总发病率为每年10万分之5.7(95%置信区间为5.5至5.8)，培养阳性结核病的发病率为每年10万分之4.0(95%置信区间为3.9至4.1)(表3)．在14,506名透析患者中，有37例结核病是在透析开始后登记的。其中28人(76%)对文化持积极态度。5例(14%)发生在土著人民中。平均随访时间为3.8年。透析患者结核病总发病率为66.8 / 10万人-年(95% CI 47.7 - 93.2) (表3)，培养阳性结核病的发病率为50.6 (95% CI为34.3 ~ 74.2)/ 10万人-年。

缩略图
下载:
表3。结核病在普通人群和透析患者中的发病率。

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0029563.t003

结核病的相对风险

透析患者结核病的未调整相对风险(RR)在所有病例中为17.1 (95% CI 5.7 ~ 51.4)，在培养阳性病例中为19.9 (95% CI 7.0 ~ 56.4)。在多变量分析中，我们对年龄、结核病原产国发病率、土著地位和性别进行了调整。透析患者结核的校正相对风险(aRR)在所有病例中分别为7.8 (95% CI 3.3 ~ 18.7)和8.6 (95% CI 3.9 ~ 19.3)。

人群归因率为0。根据2006年每10万人44.7人的透析患病率计算，该比率为3%[17]．

讨论

在这项对澳大利亚1990万居民进行的大规模基于人群的队列研究中，我们发现，与普通人群相比，透析患者患结核病的风险增加了7到8倍。

在我们的研究中，透析患者中结核病的相对风险虽然显著增加，但处于先前发表的许多病例对照研究报告结果范围的低端，与四分之三发表的基于人群的队列研究的结果相当(表1)．Hussein等人的一篇综述列出了28项关于透析患者结核病的研究，其相对风险从6.9到52.5不等[9]．在以人口为基础的队列研究中(表1)在两项未对潜在混杂因素进行调整的研究中，相对风险分别为11.3和6.9[10]，[11]在两项研究中，对一些混杂因素进行了调整，分别为3.4和25.3[12]，[13]．在先前发表的基于人群的研究中，只有一项来自美国新泽西州的研究根据年龄和种族进行了调整。在该研究中，调整后的相对风险为3.4[12]．在加拿大的一项研究中，透析患者的结核病发病率比20至60岁的普通人群的发病率高25.3倍[13]．参考人群的限制年龄选择与透析人群的年龄范围相似。然而，估计的相对风险没有根据出生国的结核病发病率进行调整[13]．由于出生国的结核病发病率是在低发病率环境下进行的结核病研究的一个重要混杂因素，因此可能是出生国结核病发病率差异的混杂导致了加拿大研究中25.3的较高相对风险估计。

在发病率低的环境中，结核病的发病率随着年龄的增长而增加，接受透析的人往往比一般人群年龄大。因此，年龄调整作为一个潜在的混杂因素是重要的。之前在ANZDATA人群中已经证明，在透析患者中，外国出生的人过多[22]．这可能反映了与澳大利亚出生人口相比，外国出生人口中糖尿病和各种形式的肾小球肾炎的患病率的差异。这项研究表明，出生国的结核病发病率是患结核病风险的最强预测因素之一。这是因为出生在结核病流行国家的人更有可能患有LTBI，并且仍然有发展(再激活)结核病的风险。因此，不调整出生国家将导致高估透析患者结核病的相对风险。这种调整对于结核病发病率低的环境尤其重要，因为在这些环境中，大多数结核病病例通常发生在外国出生的人身上[23]．

众所周知，艾滋病毒是导致结核病的危险因素，但在澳大利亚，艾滋病毒感染的流行率很低[24]HIV-TB合并感染可能并不常见[25]．然而，据承认，2006年澳大利亚所有结核病病例中只有35%报告了艾滋病毒感染[25]．来自国内艾滋病毒感染率高的国家的移徙者的艾滋病毒感染率相对较低，这可能是"健康移徙者效应"造成的。[26]．拟移民在签证申请过程中接受艾滋病毒感染筛查。透析患者通常会接受艾滋病毒筛查，但ANZDATA并没有系统地收集这些信息。透析队列中较高的艾滋病毒感染流行率可能导致了结核病风险的增加。然而，在澳大利亚，HIV肾病(据报道是终末期肾衰竭的主要原因)的发病率极低[17]．因此，在澳大利亚，艾滋病毒感染不太可能是透析状态和结核病之间的一个重要混杂因素。

我们的研究包括血液透析患者和腹膜透析患者。血液透析和腹膜透析患者因尿毒症而导致获得性免疫缺陷的风险相同。中国的一项研究检查了790名接受持续不间断腹膜透析的患者患结核病的风险，发现与普通人群相比，这组患者的RR为7[27]．这一结果将与血液透析患者研究报告的RRs范围保持一致。

我们研究的主要优势是大规模和一般人群为基础的队列性质。这就产生了既可靠又可概括的估计。本研究与之前在该领域发表的论文的一个局限性是，我们没有任何关于透析队列中LTBI治疗的信息。澳大利亚目前不建议对透析患者进行LTBI的常规评估和治疗，因此可以假设大多数透析患者不会进行LTBI的评估和治疗。然而，一些肾脏医生和肾脏单位可能会筛查和治疗透析患者的LTBI，从而降低这一队列中发生活动性结核病的风险。在澳大利亚，虽然对透析患者进行潜伏性结核感染筛查并不是标准做法，但等待肾移植的慢性肾功能衰竭患者通常在进入肾移植等待名单之前进行筛查和治疗。由于这个原因，我们在这项研究中没有包括ANZDATA提供的肾移植患者的数据，因为发生结核病的真实风险可能被低估了。

已知与结核病风险增加相关的其他疾病包括tnfalpha -阻滞剂治疗[28]成为活动性结核病患者的密切接触者[29]．在结核病发病率较低的环境中，这些人群与艾滋病毒阳性个体一起定期接受LTBI筛查。我们在这里已经表明，与一般人群相比，透析患者确实有显著增加的结核病风险，尽管这种增加没有艾滋病毒阳性状态、TNFalpha阻滞剂治疗或近期结核病接触史那么大。虽然我们的研究提供了关于透析患者LTBI筛查的公共卫生和临床决策过程的重要信息，但它并不是为了评估透析患者LTBI筛查的整体效益。需要进一步的研究来检查这种干预措施的有效性和成本效益。

这项研究证实，透析患者患结核病的风险大大增加。在没有其他结核病危险因素的透析患者中，结核病的绝对风险可能不够高，不足以进行LTBI筛查。然而，对于有额外危险因素的透析患者，尤其是那些出生在结核病流行国家的患者，应该考虑筛查和治疗LTBI。需要进一步的研究来调查这种干预措施的成本效益。对个别患者进行LTBI治疗的最终决定，一方面将受到与治疗不良反应风险相关的因素的影响，如年龄和共病性肝病，另一方面则受到影响结核病复发累积风险的其他因素的影响，包括预期寿命和其他共病性疾病的存在。

致谢

我们感谢来自澳大利亚健康与福利研究所的Mark Short博士和David Meere学士，他们执行了数据库链接。我们也感谢1)在澳大利亚所有州和地区为收集结核病通报和维护结核病通报数据库做出贡献的许多人;2)在澳大利亚和新西兰各地的肾脏单位及其工作人员，他们收集并向ANZDATA提供数据。

作者的贡献

构思并设计实验:GBM CCD SPM。分析数据:CCD、GBM、SPM。撰写论文:CCD GBM SPM。研究概念与设计:GBM CCD SPM。采集数据:CCD GBM SPM。起草稿件:CCD。重要内容修改稿件:CCD GBM SPM。分析数据:GBM CCD SPM。进行统计分析:GBM。

参考文献

  1. 1.陈建民，陈建民，陈建民，陈建民(1999)终末期肾衰患者细胞免疫功能的变化。Nephrol Dial Transplant 14: 2807-2810。
  2. 2.吉本斯RA，马丁内斯OM, Garovoy MR(1990)尿毒症中单核细胞功能的改变。免疫病理学杂志56:66-80。
  3. 3.陈建平，陈建平，陈建平(1986)肾衰与血液透析的免疫异常。血液净化4:20 20 - 129。
  4. 4.Lim WH, Kireta S, Leedham E, Russ GR, Coates PT(2007)尿毒症损害血液透析患者的单核细胞和单核细胞来源的树突状细胞功能。肾Int 72: 1138-1148。
  5. 5.林文辉，柯慈PT(2007)尿毒症对血液透析患者血液树突状细胞功能的影响。肾Int 71: 1122-1131。
  6. 6.Chan TY(2000)维生素D缺乏与结核病易感性。钙化组织杂志66:476-478。
  7. 7.Tzanno-Martins C, Futata E, Jorgetti V, Duarte AJ(2000)血液透析患者甲状旁腺切除术后受损t细胞增殖的恢复。肾元84:224-227。
  8. 8.Pradhan RP, Katz LA, Nidus BD, Matalon R, Eisinger RP(1974)透析患者中的结核病。Jama 229: 798-800。
  9. 9.Hussein MM, Mooij JM, Roujouleh(2003)结核病与慢性肾脏疾病。Semin拨16:38-44。
  10. 10.Ahmed AT, Karter AJ(2004)加州透析患者的结核病。结核肺杂志8:341-345。
  11. 11.周克军，方兴华，白克军，黄世杰，杨卫军，等。(2001)维持性透析患者结核病的诊断。肾元88:138-143。
  12. 12.Simon TA, Paul S, Wartenberg D, Tokars JI(1999)新泽西州血液透析患者的结核病:一项全州范围的研究。感染控制和流行病学20:607-609。
  13. 13.谢淑娟，陈志强，陈志强(1998)透析患者结核病风险的研究。结核性肺疾病2:989-991。
  14. 14.Bloch AB(1995)在高危人群中筛查结核病和结核病感染。消除结核病咨询委员会的建议。MMWR建议Rep 44:19 - 34。
  15. 15.Milburn H, Ashman N, Davies P, Doffman S, Drobniewski F，等。(2010)成人慢性肾脏病患者结核分枝杆菌感染和疾病的预防和管理指南。胸部65,557 - 570。
  16. 16.Barry C, Konstantinos A(2009)澳大利亚结核病通报，2007年。公共Dis情报33:304-315。
  17. 17.McDonald S, Excell, Livinston B (2011) ANZDATA注册报告2010。澳大利亚和新西兰透析和移植登记处，阿德莱德，南澳大利亚。可用:http://www.anzdata.org.au/anzdata/AnzdataReport/33rdReport/ANZDATA33rdReport.pdf访问日期:2011年12月2日。
    • 18.世界卫生组织(2011年)全球结核病数据库。可用:http://apps.who.int/globalatlas/dataQuery/default.asp访问日期:2011年12月2日。
      • 19.澳大利亚统计局(2006年)人口特征，土著和托雷斯海峡岛民澳大利亚人。可用:http://www.abs.gov.au/AUSSTATS/abs.nsf/Lookup/4713.0Explanatory%20Notes12006?OpenDocument．访问日期:2011年12月2日。
        • 20.Walter SD(1978)根据流行病学数据计算归因风险。国际流行病学杂志7:175-182。
        • 21.比率和比例的统计方法。第二版。纽约:John Wiley & Sons出版社。14日至15日页。
          • 22.Stewart JH, McCredie MR, McDonald SP(2004)海外出生的终末期肾病发病率与澳大利亚出生的非土著澳大利亚人的比较。肾科学(卡尔顿)9:247-252。
          • 23.Cain KP, Benoit SR, Winston CA, Mac Kenzie WR(2008)美国外国出生人口中的结核病。Jama 300: 405-412。
          • 24.国家艾滋病毒流行病学和临床研究中心(2006年)澳大利亚艾滋病毒/艾滋病、病毒性肝炎和性传播感染。二零零六年监察报告。可用:www.med.unsw.edu.au nchecr /下载/ 06 _ansurvrp.pdf．访问日期:2011年12月2日。
            • 25.Roche PW, Krause V, Konstantinos A, Bastian I, Antic R，等(2008)澳大利亚2006年结核病通报。公共通信情报332:1-11。
            • 26.Singh M, de Looper M(2002)澳大利亚健康不平等:出生地。AIHW公告。猫。不。来自27。堪培拉:AIHW。
              • 27.吕世林，唐珊珊，李富芳，蔡明敏，陈天明等。(2001)连续不间断腹膜透析患者结核病感染情况。美国肾脏病杂志38:1055-1060。
              • 28.Tubach F, Salmon D, Ravaud P, Allanore Y, Goupille P，等(2009)抗肿瘤坏死因子单克隆抗体治疗比可溶性肿瘤坏死因子受体治疗结核病的风险更高:法国生物治疗注册耐受的三年前瞻性研究。风湿性关节炎60:1884-1894。
              • 29.Menzies D, Gardiner G, Farhat M, Greenaway C, Pai M(2008)三维思维:一种基于web的算法来帮助解释结核菌素皮肤试验结果。结核肺杂志12:498-505。