摘要
我们的目标是系统地总结所有与患者如何评价慢性阻塞性肺疾病(COPD)预后相关的研究证据。
我们通过检索PubMed、Embase、PsycInfo和CINAHL进行了系统综述(系统综述注册号CRD42015015206),并纳入了从COPD患者角度评估结果相对重要性的报告。两位作者独立地确定了研究的合格性,对合格的研究进行了抽选,并评估了偏倚风险。我们叙述性地总结了符合条件的研究,元分析了个别结果的效用,并使用推荐分级、评估、发展和评估方法评估了证据的确定性。
我们纳入了217项定量研究。研究人员最常用的是结果效用测量(n=136)、离散选择练习(n=13)、概率权衡(n=4)和强迫选择技术(n=46)。患者认为不良事件很重要,但平均而言,不如症状缓解重要。COPD患者认为病情加重和因病情加重而住院是最重要的结局。本系统综述提供了相关研究的全面登记。
摘要
系统回顾患者对COPD预后的重视程度,了解益处与危害之间的权衡http://ow.ly/l5De30kgD9g
介绍
考虑患者对健康干预的利弊的价值观和偏好对于临床循证决策至关重要[1- - - - - -4].建议分级评估、发展和评估(GRADE)工作小组最近已将病人的价值观和偏好列为“病人对结果的相对重要性”[3.,5].关于结果的相对重要性的信息对于衡量干预措施和检测战略的健康惠益和危害至关重要[5],包括临床实践指南中推荐的药物。确实,许多研究已经探讨了患者如何重视慢性阻塞性肺疾病(COPD)的结果,但为了适当地为实践和指南提供信息,这些证据应该在系统综述中进行总结,以便从有关健康结果的个别研究中检索和总结最佳证据[2,6- - - - - -9].考虑到慢性阻塞性肺病的疾病负担[10],这样的审查将为全球大型患者群体的决策提供信息。因此,我们进行了这项系统综述,以总结所有解决这个问题的研究证据,即患者对copd相关结局的相对重要性是什么[3.,5]?
方法
协议和注册
我们根据系统综述和荟萃分析指南中的首选报告对文献进行了系统综述[11],并在PROSPERO注册审评方案(注册号CRD42015015206)。
信息来源
我们搜索了Medline(通过PubMed)、Embase、PsycInfo和CINAHL,从成立日期到2017年10月15日,使用了为检索这类证据而开发的广泛搜索策略(补充材料) [12],包括已确定研究的参考书目。
研究选择
两位作者通过审查标题和摘要独立确定研究的资格,对于可能符合条件的研究,通过标准化和试点筛选形式审查全文文章。审稿人通过讨论或通过第三方裁决解决分歧。符合条件的研究报告了COPD患者的价值观和偏好,不受研究设计类型、语言或治疗方法的限制。具有以下特征的研究有资格报告结果的相对重要性[4].
1)患者效用和健康状态价值研究:研究患者如何评估替代健康状态和治疗经验。符合条件的测量技术为:标准赌博、时间权衡(TTO)、视觉模拟量表(VAS)或基于通用(EuroQol-5D (EQ-5D)或SF-36)的映射结果[13]或具体的测量(即。与健康相关的生活质量问卷)。我们期望合格研究的一个主要类别是“效用”研究。效用代表了个人对不同结果的偏好程度。它们以0表示死亡到1表示完全健康的刻度表示(对于某些刻度的变化,上限可能是100)。效用越高(估计值越接近完美健康),患者对结果的重视程度就越高。
2)直接选择研究(Direct choice studies):在向患者提供假设状态描述或在为自己的实际健康状态做出决策时,检查患者选择的研究(即。在提供决策辅助时的被迫选择、概率权衡技术、离散选择、支付意愿、偏好的随机对照试验(rct)、等。).
3)其他关于结果重要性的定量研究:通过自行设计的问卷或非效用测量技术的仪器,对患者对结果重要性的观点、态度或偏好进行定量检验的研究。
我们只纳入了将COPD报告为共病的定量研究,如果这些研究单独报告了COPD对预后信息的相对重要性。我们排除了非原创性研究,如临床实践指南、综述、评论、信件或观点。我们还排除了没有原始效用启发的病例报告、病例系列和健康经济评价研究。探讨患者对不同治疗方案的观点、态度或偏好的定性研究被排除在本综述之外,但在随后的综述中纳入并报告。
数据收集和证据的确定性
两名作者独立记录数据:主要作者、出版年份、参与者人口统计数据(样本量、年龄、性别、等。)、所使用的调查技术或方法、结果结果的相对重要性和偏倚评估的风险。
由于对于价值和偏好研究没有公认的偏倚风险或研究质量评估工具,我们使用了在单独的项目中开发、验证和报告的方法[14].评估偏倚风险的关键项目包括样本选择、反应率(或随访参与者的流失率)、工具的选择和使用、结果(或健康状况)表示、参与者对方法的理解以及数据分析(如果适用)。然后,我们使用GRADE方法对结果重要性的总体证据的确定性进行评分[14,15].GRADE方法根据偏倚风险、不一致性、间接性、不精确、发表偏倚和升级风险领域,将证据的确定性分为高、中、低或极低。
数据分析
先天的,我们根据全球慢性阻塞性肺疾病倡议(GOLD)标准设定疾病严重程度,表明气流阻塞的严重程度,作为考虑的潜在亚组因素[16].我们采用气流阻塞的严重程度分类轻度(用力呼气量在1 s (FEV1)≥80%预测),中度(FEV1≥50%至<80%预测),严重(FEV1≥30%至<50%预测)和非常严重(FEV1<30%预测)的作者报告,以确定亚组。关于结果的相对重要性的信息以各种形式存在,包括结果或疾病阶段的效用、选择的比例、排名或量表得分。为简单起见,我们报告的所有估计值均使用描述性术语“效用”来表示由标准赌博、TTO、VAS和间接效用测量结果得出的健康状态值[17].我们在Stata 11.0 (StatCorp, College Station, TX, USA)中使用随机效应逆方差法进行了元分析,以综合相同结果的效用结果[18].为了一致性,我们将结果以0-1的等级呈现,即使他们已经被引出了0-100的等级。对于关于患者价值观和偏好的非效用性结果,我们叙述性地总结了结果。
结果
研究选择和研究特点
在54598项记录中,剔除重复项后,还剩下41 781项标题和摘要;3154篇文章被证明可能符合条件,并进行了全文筛选。其中,报告患者对COPD预后的价值和偏好的217项定量研究被证明是合格的(图1而且补充材料中所有纳入研究的参考文献).
在217项符合条件的研究中,136项报告了COPD结果的效用或健康状态值,其中:69项使用感觉体温计或VAS,包括EQ-5D VAS;八标赌博;六是TTO。对于间接测量,82项研究报告了EQ-5D效用,14项SF-6D效用,7项健康效用指数(HUI), 7项15D和3项福祉效用质量。在65项直接选择研究中,46项使用强制选择技术,13项离散选择练习/联合分析或支付意愿,四种概率权衡和三种排名方法(补充表1).关于研究设计,127项为横断面研究,21项为队列研究,11项重复调查,51项随机对照试验和7项准随机试验。
研究的结果通常包括COPD加重或因加重住院、不良事件、症状缓解和不同严重程度。表1总结了这类证据(另见补充表1).尽管有大量符合条件的研究,但很少有研究报告结果信息对相同结果的相对重要性。荟萃分析仅限于关注COPD加重的研究,以及用VAS和EQ-5D效用测量的不同COPD严重程度。我们没有发现令人信服的发表偏倚的证据。
补充表2总结了偏倚评估的风险。由于测量工具的有效性和可靠性的限制(68项研究直接要求参与者在一组选项中进行选择)和使用方便抽样策略或志愿者样本(14项研究),研究存在严重的偏倚风险;或反应率<50%(32项研究)。出于其他偏倚风险考虑,我们将大多数研究归类为低偏倚风险(补充表2).
加重的重要性
用于引出病情加重或因病情加重住院的重要性的测量方法包括VAS(包括EQ-5D VAS)(10项研究[19- - - - - -27,47])。TTO(一项研究[27])和EQ-5D实用程序(七项研究[21- - - - - -24,39,40,43])。我们观察到对“加重”的描述存在差异。三项研究使用了临床诊断,没有对急性加重的具体定义[24,43,47].其余所有研究均将加重定义为症状恶化[19- - - - - -27,39,40,43,47,48].其中,三项研究明确报告了加重的类别,其中一项使用了英国胸科学会的定义[21]和另外两个美国胸科学会/欧洲呼吸学会定义[188bet官网地址23,40].其他报告对“恶化”的定义各不相同,其中三份报告侧重于需要住院治疗的恶化[19,20.,26],另一个则指明症状的长度[22].VAS的估计值在0.259至0.580之间,EQ-5D效用的估计值在0.430至0.740之间。我们使用方差逆方法对基于VAS和EQ-5D的估计值进行荟萃分析,得出加重的效用为0.462 (95% CI 0.453-0.471, I2=98.2%,异质性检验p<0.001), 0.519 (95% CI 0.502-0.537, I2=95.5%,异质性检验p<0.001),具有EQ-5D效用。在荟萃分析纳入的8项研究中,有6项招募的患者平均年龄在66 - 69岁之间[19- - - - - -21,24- - - - - -26];其中四名来自英国[21,24- - - - - -26],两名来自其他欧洲国家[19,20.],一份来自美国[22],另一项是在美国、英国和其他国家进行的多中心研究[23].研究人群在年龄和环境方面是相似的。我们无法解释如此大程度的不一致,因此,将证据的确定性评级为中等(表1).对于使用EQ-5D效用测量的研究,鉴于使用的间接测量工具,我们进一步降低了间接性的评级(即。参与研究的患者本身并没有对病情恶化进行评估,只是在EQ-5D项目上报告了后果)。一项研究使用了更细粒度的方法来解决恶化的重要性:Rutten范米奥尔肯et al。(27]报告了不同严重程度的恶化值。作者根据呼吸系统和非呼吸系统症状增加的严重程度、对日常活动的影响以及对治疗的反应来描述严重和非严重的病情加重。综上所述,非严重加重时,患者会出现轻到中度的呼吸困难、咳嗽加重,影响日常活动;而严重加重的患者会出现严重到非常严重的呼吸困难和咳嗽,症状会完全扰乱日常活动。根据VAS和TTO分别测量,一次非严重加重的负效用(定义为效用的降低)分别为0.037 (VAS)和0.010 (TTO);两例非严重加重,分别为0.068和0.021;一次严重加重分别为0.090和0.042;一个严重加重和一个不严重加重分别为0.130和0.088 (表2).这个证据的确定性很高。其他研究表明,当病情加重更频繁或更严重时,患者的效用更低[40,43].
呼吸困难的重要性
很少有研究探讨患者对呼吸困难的重视程度。三项研究报告了与呼吸困难有关的效用。K即时通讯等.(38]报告了用VAS按呼吸困难级别测量的效用:1级(剧烈活动时呼吸急促)、2级(步行几分钟后停下来呼吸)和3级(穿衣服或洗衣服时呼吸急促)呼吸困难分别为0.751、0.656和0.526。这些估计是基于一个小样本,因此出于对不精确性的考虑,我们将估计的确定性降低了一级,将2级呼吸困难的估计降低了一级,将3级呼吸困难的估计降低了二级。另外两份报告证实,呼吸困难症状越严重,患者对其健康的效用越低,尽管呼吸困难的具体水平描述不同(表3) [43,49].其他没有报告效用值的结构化调查也表明,呼吸困难是负担,是copd相关决策中非常重要的考虑因素[31,50- - - - - -58].
不良事件
表4总结与不良事件重要性相关的结果。其中一项离散选择研究比较了“不良反应的可能性”与“治疗似乎缓解症状的程度”、“医生给予患者足够时间倾听的程度”、“治疗费用”、“患者每次看同一位医生的程度”和“医生将患者作为一个完整的人对待的程度”[29].症状缓解程度被认为比不良反应更重要,但不良反应的可能性比其他结果更重要。另一项离散选择研究表明,症状缓解是最重要的结果,而不良事件的可能性被认为比(抢救)药物的时机和使用更重要[30.].后一项研究是一项在线自愿研究,共有515名参与者,由于选择偏差和工具的有限有效性,我们认为该研究存在严重的偏倚风险。没有一项研究明确描述了“不良事件”的结果。基于这两项离散的选择研究,由于存在严重的偏倚风险,不良事件重要性证据的总体确定性为中等。
症状缓解
一般来说,患者认为缓解症状很重要。在一项调查中,46.6%的患者认为症状缓解(即。咳嗽引起的胸痛,呼吸短促,恶心,等。)认为极其重要(排在“在有意义的康复希望渺茫时不使用生命支持系统维持生命”之后)[61].对于症状缓解的程度,两项离散选择研究表明,症状缓解的程度比不良反应、医生给予患者足够时间倾听、治疗费用、每次看同一名医生、作为一个完整的人接受治疗、药物的起效时间、药物使用的方便性和抢救性药物的使用更重要[29,30.].研究参与者的很大一部分是通过在线调查招募的,参与者的资格和他们答案的准确性是有问题的。基于这些原因,我们将本研究归为高偏倚风险,并将证据的确定性降级为中等(表1).另外三个被迫选择的研究也证实了这一结果[31- - - - - -33].例如,在一项关于治疗预期的调查中,82.3%的受访者选择更大的症状缓解作为最重要的结果[33].由于这些调查中的工具缺乏有效性证据,我们降低了偏倚风险证据的确定性(中等确定性证据)。
COPD的效用
大多数针对COPD自身经验效用的研究基于EQ-5D、HUI和15D。表5总结了基于不同气流阻塞级别的各种仪器的效用。仅基于EQ-5D,我们观察到GOLD分期的负效用梯度:EQ-5D轻度COPD测量的汇总估计值0.873 (95% CI 0.863-0.883, I2=91.3%,异质性p<0.001) [28,35- - - - - -37,42,43,45],中度0.821 (95% CI 0.815-0.826, I2=97.8%,异质性p<0.001) [28,35- - - - - -37,41- - - - - -45];重度0.741 (95% CI 0.734-0.749, I2=94.5%,异质性p<0.001) [28,35- - - - - -37,39- - - - - -42,44重度0.681 (95% CI 0.667-0.694, I2=80.2%,异质性p<0.001) [28,35- - - - - -37,39,40- - - - - -42,44],分别(图2).由于无法解释的不一致和测量工具(EQ-5D)的间接性(低确定性证据),我们降低了这些效用的证据的确定性;我们在VAS结果中也观察到了类似的趋势(表1).
其他结果
我们还确定了报告其他结果重要性的研究(补充表3);例如,插管和症状缓解的速度。
讨论
我们对COPD患者如何重视治疗结果进行了迄今为止最全面的系统综述。所确定的研究在设计、使用的测量仪器和处理的结果方面差异很大。患者认为COPD病情加重或因病情加重而住院非常重要。主要使用EQ-5D的研究一致报告,随着疾病的进展,与COPD生活相关的效用会降低。患者认为缓解症状比治疗不良事件更重要。
我们的工作与以前发表的文献综述有几个方面的区别[63- - - - - -67].我们的工作产生了更多的研究,因为广泛的定义侧重于结果的重要性,并包括所有类型的相关研究和测量工具。例如,我们的工作比M的工作更全面oayeriet al。(63他们评估了COPD分期的EQ-5D效用,尽管我们汇总的EQ-5D效用的结果证明是相似的。另外两个评论只包括多属性效用结果[63,64].B车et al。(67]确定了10项关于COPD患者对机械通气的偏好的研究,其中大多数是采用强制选择问题的横断面调查。我们的工作不同的第二个方面是批判性评估,无论是在个体研究水平的偏倚风险,还是在GRADE方法的证据体水平和相关的研究结果总结表[68].
我们的研究有一些局限性。首先,由于缺乏基于标准赌博和TTO的证据,我们只能对EQ-5D效用和VAS测量的严重程度进行荟萃分析。出于同样的原因,我们无法通过元回归等方法定量探索研究人群特征作为不一致的潜在来源。其次,我们发现了相对较少的离散选择和概率权衡研究。这些研究可以为改变决策的门槛提供信息[69]并且具有允许根据研究目标定制方法的优点。少数概率权衡和离散选择练习研究只报告了有限的属性范围和属性级别[70- - - - - -72].最后,由于缺乏实证知识,发表偏倚会以何种方式以及在何种程度上影响我们的系统综述结果,我们对发表偏倚的评估是有限的。
鉴于研究结果的广度,这项系统综述对医疗保健提供者、研究人员(包括系统综述作者和指南开发者)具有意义。本系统综述总结了目前的证据,从患者的角度告知指南制定者COPD治疗策略的益处和危害有多重要。研究结果将为临床医生对慢性阻塞性肺病患者做出决定提供信息。本系统综述提供了经验证据,支持使用结果的相对重要性来告知价值观和偏好,该方法可用于对其他疾病主题感兴趣的系统综述作者。总结的公用事业作为成本分析的参数输入。当指导方针的开发者确定利益和损害之间的平衡时,他们可以同时考虑利益的概率和重要性(如。缓解症状)及危害(如。不良事件)。此外,本综述的结果也有助于研究人员确定设计新研究的研究差距。
当没有证据,或证据的确定性较低或很低时,就存在研究缺口。例如,虽然有证据表明不良事件的重要性,但指南制定人员需要知道患者考虑的不良事件的确切类型和概率。研究人员可以使用标准赌博、离散选择和概率权衡技术来处理不良事件的级别,其严重性或概率与研究问题直接相关[29].此外,为了更好地理解和应用这些发现,研究人员还需要进一步探索影响患者价值观对COPD预后的社会经济、文化和疾病特异性特征。
在引出结果重要性证据的最佳策略方面,仍存在一些未回答的挑战。为了考虑偏倚风险,一个关注点是测量工具的优点,涉及对参与者所经历的实际结果的测量的假设情景的估值。如果参与者重视调查人员指定的健康状况,除非有不同的解释或有限的理解,他们对结果的评价是相同的;但是,例如,如果参与者被要求评估他们正在经历或过去经历过的“呼吸短促”的结果,那么参与者之间的呼吸短促程度可能会有很大差异。还需要进一步的研究来验证这些类型研究的搜索策略。我们的策略敏感而不具体,因此获得了大量的点击量。12],其复制将给系统综述作者和指南小组带来巨大的负担(就像它对我们所做的一样)。
结论
我们的系统综述显示,患者重视病情加重或因病情加重住院治疗的结果非常重要。我们观察到与COPD严重程度相关的效用在各个研究中存在很大的变异性。通过直接效用量表VAS和间接效用量表EQ-5D,我们确定了随着疾病进展负效用的梯度。定量方法,包括结果的直接和间接效用测量、离散选择练习、概率权衡和被迫选择,代表了研究人员用于解决患者对结果的重要性的主要测量工具。
尽管需要进一步的研究来探索尚未解决的方法学问题,但通过这一系统综述过程,我们证明了系统综述作为一种潜在策略的有用性,可以在卫生技术评估和指南的背景下总结该领域的证据并告知决策者。
补充材料
补充材料
请注意:补充材料不是编辑部编辑的,上传时是作者提供的。
搜索策略erj - 00222 - 2018 - _search_strategy
所有纳入研究的参考文献erj - 00222 - 2018 - _references_of_included_studies
表S1研究特点erj - 00222 - 2018 - _tables1
表S2偏倚风险汇总erj - 00222 - 2018 - _tables2
确认
我们感谢Amiram Gafni(麦克马斯特大学)对手稿的评论,以及Sean Doran(密苏里大学,堪萨斯城,密苏里州,美国)对标题和摘要的筛选。
脚注
这篇文章有补充资料可从www.qdcxjkg.com
作者贡献:Y. Zhang和H.J. Schünemann设计了这项研究;张勇,R.L. Morgan, P. Alonso-Coello, A. Selva, H. Ara Begum, G.P. Morgano, W. Wiercioch, M. Ventresca, M.M. baha, R.R. Jaeschke, M.T. Wasylewski, K. stycze但,H. Pardo-Hernandez, A. Agarwal, J-L。Kerth、L. Blanco-Silvente、M. Wang、Y. Zhang、S. Narsingam和Y. Fei对文献进行筛选和数据摘要;Y. Zhang, R.L. Morgan, P. Alonso-Coello, G. Guyatt和H.J. Schünemann起草了手稿;所有作者阅读并批准最终稿;和H.J. Schünemann构想并资助了这项研究。
利益冲突:H.J. Schünemann报告称,他没有经济利益冲突。他是GRADE工作组的联合主席。
支持声明:本研究没有从任何公共、商业或非营利部门的资助机构获得特定的资助,但得到了麦克马斯特大学MacGRADE中心的支持。本项目在设计、数据收集、分析或解释数据、撰写报告或决定提交出版方面没有任何行业或政府来源的赞助。本文的资助信息已存入交叉参考基金注册.
- 收到了2018年1月21日。
- 接受2018年5月21日。
- 本作品的内容属于作者或其雇主的版权。设计和品牌版权©ERS 2018。