摘要
来自慢性阻塞性肺病(COPD)和肺癌的死亡率和症状负担是相似的,但疾病之间存在姑息治疗支持(PC)的不平等。本国代表性研究评估了英国初级保健患者的COPD患者的PC。
这是使用电子医疗记录(2004-2015)的队列研究。使用对整个群组和已故患者的逻辑回归评估与接受PC相关的因素。
有92个365名符合条件的COPD患者,其中26135名死亡。只有7.8%的整个队列和21.%的死者患者接受了PC。与其他患者特征相比,肺癌与PC有强烈关联,包括慢性阻塞性肺病阶段和医学研究委员会呼吸困难评分的全球倡议(整个队列,肺癌:或14.1,95%CI 13.1-15;已故患者,肺部癌症:或6.5,95%CI 6-7)。只有16.7%的已故COPD患者没有肺癌接受PC,而肺癌的56.5%的死者患者。在接受PCS的患者中,肺癌共同诊断显着增加了在过去一个月之前接收PC的机会(1-6相对≤1个月前死亡:风险比1.4,95%CI 1.3-1.7)。
提供英国COPD患者的PC不足。肺癌,而不是COPD,是COPD患者接受PC的主要驱动因素。
摘要
在英国,为没有肺癌的慢性阻塞性肺病患者提供的姑息治疗很差http://ow.ly/IIC230gWOOV
介绍
全球性地,慢性阻塞性肺病(COPD)患病率在上升,是唯一持续增加年龄调整后死亡率的疾病[1].在英国,所有死亡的5.2%是审计的次要,这是接近由于肺癌而导致的死亡比例(6.2%)[2那3.].慢性阻塞性肺病晚期患者有致残身体症状的负担,这些症状往往因多种共病、心理困扰和社会孤立而加剧。目前,尽管有证据表明晚期COPD患者的姑息治疗支持(palliative care support, PCS)改善了他们的生活质量,但仍缺乏对患者的姑息治疗支持[4.那5.].COPD患者身体衰退的自然过程可能是可变的,但总的来说,它的特征是长期稳定的恶化[6.].但是,大多数医疗资源都致力于管理和预防急性事件,从医生和研究人员上显着减少姑息和支持护理[7.].
2010年国家健康和临床优化研究所(NICE)指南指出,晚期COPD患者应该能够获得由姑息治疗团队提供的全套服务[8.].这些包括呼吸困难和其他症状的痛苦,提前关注规划,寻求情感和社会需求以及生活结束。然而,与患有类似禁用症状和心理困扰的肺癌患者的患者相比,在过去的十年中发现了使用选择COPD队列的小型研究或研究,COPD患者往往有限地获得姑息治疗服务[9.-13.],即使与其他慢性末端疾病的患者相比[14.].造成这种情况的一个主要原因可能是难以预测何时启动PCS;目前的建议是在生命的最后一年提供PCS,但预测COPD患者的预期寿命已被证明是极其困难的[1那15.那16.].因此,没有常见的“终级COPD”定义。此外,众所周知,COPD疾病和医生的COPD患者之间的沟通仍然涉及疾病预后和终身规划,这可能与缺乏培训和指导有关[17.那18.].
先前的研究调查了急性英国医院信托的PCS计划;不幸的是,他们一直发现慢性阻塞性肺病患者获得姑息治疗服务的机会很差,而且提供的患者信息有限[19.那20.].这是第一个描述COPD患者的PC上PC的国家代表性研究,与接收PC相关的特征以及过去十年的改变。
方法
数据源
英国临床实践研究DataLink(CPRD)包括674名全科医生(GP)实践,并具有超过1130万患者的覆盖率,并代表英国的年龄,性别,体重指数(BMI)和民族的人口[21.].约60%的CPRD做法与医院发作统计(HES)数据和国家统计局(ONS)死亡率数据具有患者级关联。
结果和变量
主要结果是pc记录,使用相关Read Codes (CPRD使用的临床术语系统)记录在患者的电子医疗记录中;三分之二的代码是“临终关怀”、“姑息治疗”、“黄金标准姑息治疗框架”或“姑息治疗计划审查”;其他常用的代号包括“姑息治疗”、“姑息治疗专家”或“由姑息治疗医生诊治”(补充表S1).使用适当的读取代码确定了吸烟(当前或烟草),心肌梗死,肺癌,心力衰竭,中风,焦虑和抑郁症。BMI(kg·m-2)被归类为体重不足(<19千克·m-2),正常(19-25 kg·m-2)超重(25-30 kg·m-2)或肥胖(≥30kg·m-2).使用验证的算法识别出加速[23.];基准年份被定义为入学前一年。在GP实践中已在GP实践中定义适度加剧,而严重的加剧则定义为需要住院;在指数恶化的14天内记录的恶化被视为同一事件。使用全球慢性阻塞性肺病(金)分类分类和医学研究委员会(MRC)呼吸困难(MRC)呼吸困难规模进行分类为COPD严重性[24.那25.].死亡被定义为分析中任何原因的死亡;然而,在敏感性分析中,我们调查了一个患者的亚群,为什么它非常可能直接导致死亡事业的基于INS数据。
统计分析
Logistic回归用于计算患者特征与PC之间的关联,为整个队列和已故患者进行群体。多变量逻辑回归使用以下变量进行:性,学习进入的年龄,心肌梗死病史,中风,肺癌,焦虑,抑郁症,心力衰竭,BMI,金阶段,MRC呼吸困难评分,吸烟状态和加剧的次数基线年。这些人口统计和临床变量考虑到疾病严重程度和合并症,被选择为接收PC的已知或疑似风险因素[11.-13.].如果数据缺失<25%,则进行完整的案例分析;对于缺少> 25%的变量,该变量被排除在多元回归模型(整个群组中的黄金阶段和死亡的群体中的黄金阶段,然后进行了死亡的亚population中的MRC呼吸困难)和敏感性分析,以包括该变量该模型。应用多项式回归来估计共存肺癌诊断对与死亡时间相比PC的时序的相对效果。两次,IE。“早期”(死亡前6-12个月)和“中期”(死亡前1-6个月),与“晚期”(死后≤1个月)进行比较。使用Stata版本14.1(Statacorp,College Station,TX,USA)进行统计分析。
伦理
本研究议定书由独立科学咨询委员会(ISAC)批准用于药品和医疗保健制品监管机构数据库研究(协议17_083);批准的协议在同行评审期间提供。通过卫生研究机构研究伦理委员会(East Midlands - Derby; 05 / MRE04 / 87)授予伊索克批准的普通伦理批准的观察研究。
结果
整个队列的特征
队列中有92 365名符合条件的COPD患者(图1).在学习进入,平均年龄为67.8岁,49例801(53.9%)是男性,18 962(20.6%)有心血管疾病(心肌梗死,中风或心力衰竭),31 260(33.8%)患有焦虑或抑郁症,30 656 (34.1%) had a normal BMI, 46 900 (52.3%) were current smokers, 19 841 (35.2%) had GOLD stage ≥3, 18 295 (25.5%) had MRC Dyspnoea score ≥4, 46 898 (50.8%) had no exacerbations in their baseline year and 26 135 (28.3%) died during study follow-up (表格1).
在后续期间(中位数(IQRILE范围(IQR))4.2(1.9-7.2)年),只有7198(7.8%)通过初级保健收到PC。通过随访结束,4138(4.5%)整个群组被诊断患有肺癌。在没有对肺癌共同诊断的患者中,只有5.8%(8827分中的5127个)接受了PC;相比之下,在COPD和肺癌患者的亚组中,50%(4138中2071个)接受了PC。
死者的特征
26 135例患者在队列随访期间死亡。与整个队列相比,死亡患者的随访时间略短(中位(IQR) 3.3(1.5-5.6)年),年龄略大(平均年龄74岁),但男性(表格1).死心肌梗死病史的比例,中风,心力衰竭或肺癌的死亡患者患者较高,而不是整体队列;焦虑和抑郁症具有相似的比例。与全部队列相比,患有更高的群体的群体,患者较高,患者较高,较高的黄金阶段,较高的MRC呼吸困难和基准年增长率更加恶化(表格1).在后续期间(中位数(IQR)3.7(1.5-5.6)年),只有4655(22.5%)通过初级保健收到或访问PC。在没有共同诊断肺癌的患者中,只有16.7%(2331分,23 014分)接受了PC;相比之下,在COPD和肺癌患者的亚组中,56.5%(3121个)接受了PC。在敏感性分析中,仅包括所知的患者已从其COPD中死亡,有15个745名患者,只有15.4%(1641年),其中已收到PC。
PC和患者特征之间的关联
在整个COPD队列中,年龄≥75岁,是女性,心血管血管组合(心肌梗死,中风或心力衰竭),焦虑,体重不足BMI,MRC呼吸困难评分≥2和四个或更多的中等加剧的历史或一个或多个严重的历史基线年的恶化与调整所有其他特征后接受PC的几率显着相关(表2.);超重或肥胖与接受PCS的几率降低显著相关(表2.).肺癌与接受PC具有最强的关联,即使调整所有其他特性(调整或14.7,95%CI 13.5-16)。
在死者患者中,年龄≤65岁,焦虑和肥胖的焦虑与在调整所有其他特征后接受PC的几率显着相关(表2.).PCS与心力衰竭相关性降低可能与年龄残留混淆有关,多因素分析后趋于统一。肺癌与接受PCS的相关性最强,即使在调整了所有其他特征后(调整OR 6.5, 95% CI 5.5-6.8)。
包括多变量模型中的金阶段的敏感性分析表现出几乎没有差异(整个队列,肺癌:调整或14.4,95%CI 13-15.9; P <0.0001;已故患者,肺癌:调整或6.1,95%CI 5.4-6.9; P <0.0001)。含有MRC呼吸困难分数在已故患者多变量模型中的敏感性分析表现出几乎没有差异(已故患者,肺癌:调节或6.1,95%CI 5.5-6.7; P <0.0001)。
PCS与病人死亡时间的关系
只有21.4%的已故的COPD患者接受了PC(5595分中的265.535分),其中31.5%的共同诊断肺癌(5595分)。在那些收到个人电脑的人中,48.4%只在他们死亡的6个月内收到它(其中29.1%有肺癌)(图3).
利用多项式回归,可以看出,患有COPD和肺癌的患者更有可能在其过去12个月内(≤11个月前死亡)之前接受PCS的患者,而不是只有COPD诊断(图4).有40%的机会增加接收支持死亡前兆是1 - 6个月内,30%的人死亡前兆是6 - 12个月内收到电脑的机会增加,相比之下,接受姑息治疗在晚期时期(死亡前兆是≤1个月),为COPD和肺癌患者与没有肺癌(中间相对“慢性阻塞性肺病+肺癌”迟到相对“单独支持”:风险比1.4,95%CI 1.3-1.7;P <0.0001;早期的相对“慢性阻塞性肺病+肺癌”迟到相对“单独支持”:风险比1.3,95%CI 1.1-1.6;P <0.01)。
讨论
在一个由92 365名COPD患者组成的大型初级保健队列中,只有7.8%的整个队列和21.4%的死亡患者在研究随访期间接受了PCS。然而,不到三分之一的患者同时患有肺癌;很有可能,许多患者接受PCS是为了他们的癌症诊断,而不是他们的气道疾病。事实上,与整个队列中50%的肺癌患者相比,只有6%的无肺癌的COPD患者接受了PCS治疗。在整个队列中(接受PCS的几率增加15倍)和仅在死亡患者中(接受PCS的几率增加6倍),肺癌联合诊断与任何其他患者特征相比,与PCS的相关性最强。因此,对COPD患者PCS影响最大的并不是气道疾病的进展,而是肺癌。然而,令人鼓舞的是,在2005年至2014年期间,接受PCS治疗的COPD患者比例稳步上升,特别是已死亡的COPD患者,无论是否患有肺癌。崛起是最大从2009年开始,这可能与国家的保健策略的引入,项目开发具体达到良性的患者上来说是疾病,并符合数据显示减少不良医院慢性阻塞性肺病患者的死亡在同一时期(26.].
姑息治疗不仅仅是生活结束的同义,而且还在症状管理中,提高患者的生活质量,以及对患者及其家庭的心理支持。实际上,现代姑息治疗方法是基于的,而不是基于预后的,适用于COPD患者的预期难以预测[4.].另外两个因素,IE。焦虑和MRC Dyspnoea评分分别需要支持心理和症状管理,也与整个队列中的PC有显着相关,表明PC被认为是症状控制,但远小于肺癌的共存诊断程度远远较小程度。具有高BMI与接收PC的可能性有关;这可能反映出缺乏理解/意愿在肥胖的COPD患者中考虑PC,他们可能会遭受相对增加的呼吸困难的感觉[27.].有趣的是,年龄较大的年龄(≥75岁)与在整个群组中接受PC的可能性增加有关,但年龄较小的年龄与已故患者接受支持的几率显着相关。已故患者是一群持续的群体,具有更多的合并症和更严重的临床特征;这可能是,在这种情况下,比老年患者更有可能考虑一个年轻的患者,并且值得注意的是,在研究普通癌症患者转诊到姑息治疗服务的研究中已经认识到了类似的年龄师现象[28.].
还必须需要及时提供PC,而不是在死亡前几周发生[29.].可悲的是,这项研究发现,三分之一的COPD患者只接受了他们生命的最后一个月的PC。此外,患有肺癌诊断或没有肺癌诊断的患者之间再次进行了不平等。肺癌患者在死亡前早些时候接受PC的几率增加了,而没有肺癌的患者在最终月份的生命期间更有可能接受PC。
在其他国家也已注意到COPD患者和肺癌患者的PCS之间的不平等[17.[但两种疾病在其表现和症状的严重程度方面是可比的。此外,几项研究表明,终级COPD患者至少有许多,如果不是更多的,如果不是更多,身体和心理需求,则作为患有终末期肺癌的患者[30.].看来,它只是只有在没有肺癌的COPD患者提供的PC的终端护理元件。然而,先前已被证明,由于COPD患者比肺癌患者更有可能死亡,因此PCS的这一方面甚至缺乏缺乏,这在肺癌患者中不符合普遍偏好在家里死亡[31.那32.].
自英国的一项研究表明,与肺癌的人相比,它已经缺乏COPD患者的PC,因此近二十年了。13.].尽管在此期间,患有COPD的患者将受益于姑息治疗方法,包括实施不错的指导方针和国家生命关怀计划和战略的终结和战略,但我们的数据表明PCS摄取的增加有限。这一缺乏在初级保健中缺乏拯救,包括缺乏转介对专业服务的缺乏,并与预测预测的困难有关,从事姑息治疗讨论的专业知识,在慢性呼吸道疾病中使用阿片类药物,fear of diminishing patients’ hopes and bias against patients with smoking-related lung diseases [27.].因此,需要提高额外的策略来帮助改善PC的访问,包括在呼吸和姑息护理社区之间定义和分享良好的护理模型,增强识别将受益,沟通技巧和症状管理的患者的培训以及增加的可用性循证药理学和非药物干预[4.那33.].
研究的局限性
在初级保健中记录姑息治疗提供的质量和结果框架指标中的一个,因此,这种激励支付程序确保了高录音。然而,可能没有记录一些PC的情况,例如阿片类药物/苯并二氮卓的处方,以缓解呼吸性,但它可能是大多数GPS将记录这些处方的原因,特别是鉴于使用质量和结果框架读取代码。在这项研究中,我们只能在初级保健中涉及PC,包括对专业服务的推荐,但不包括在医院入学期间提供的PC。因此,本研究可能排除了一些仅通过次级护理的患者在其生命的过去几周内通过次要接受,并且在医院/临终关怀出院后没有被初级保健恢复。
非常困难识别哪些患者有“最终阶段”COPD;因此,作为代理,我们只对已经死亡的患者进行了大部分分析。我们可能包括一些没有终级COPD的患者,因为它们可能已从无关的原因中死亡。但是,使用ONS数据我们还确定了一个患者的亚组,其死亡人数很大的患者与他们的COPD有关,并且在该亚组中接受PC的患者的比例甚至低于死者总人口。
MRC Dyspnoea评分的数据缺失,正如我们对整个队列的完整案例分析一样,有可能存在一些选择偏见,因为这些患者可能具有更严重的疾病(更少的患者缺少MRC呼吸困难分数金阶段4比阶段1-3);但是,除了将估计从统一中提取估计,这不应该影响调查结果。最后,有其他因素有可能(例如社会和文化偏好),这些因素没有包括在我们的分析中,可能会影响我们的研究结果;然而,由于与肺癌的相关性很强,这种关系不太可能有很大的改变。
结论
这是第一个调查COPD患者提供PC的国家代表性研究。我们已经表明,大多数COPD患者在初级保健中未在其去年的生命中提供PC;当提供个人电脑时,它似乎与他们的共同诊断肺癌而不是其气道疾病有关,包括它们的疾病严重程度(黄金分数和恶化频率)或其感知呼吸障碍(MRC呼吸困难评分)。此外,PC经常仅在寿命的最后几周内给出,而肺癌共同诊断的患者更容易以更及时的方式接收PC。
即使在优化了医疗的情况下,许多COPD患者也患有症状相关的痛苦。接受PC的患者的低比例不在死亡之前,表明,在减少症状负担的能力方面,这是一个特别糟糕的服务,提高生活质量,减少心理困扰。本研究倡导迫切需要改善PC的所有方面,而不仅仅是英国患者的终端护理。
补充材料
披露
脚注
这篇文章有补充资料可从www.qdcxjkg.com.
支持声明:本研究由Wellcome提供资金(WT107183)。P.石头由Marie Curie(MCCC-FCO-16-U和MCCC-HMT-17-U)提供资金。本文的资金信息已存入CrossRef Resder注册表。
利益冲突:可以在本文中找到披露www.qdcxjkg.com.
- 收到了2017年9月15日。
- 公认2017年11月24日。
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