在卫生服务利用的差异在生命的尽头患者当中慢性阻塞性肺病和肺癌患者

背景我们力求审查医疗资源利用在过去6个月的生活谁的病人与那些谁与肺癌去世，审查保健地理差异比较慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者死亡之间。

方法我们进行了诊断为慢性阻塞性肺病或肺癌，谁是出现在7 1的退伍军人事务医疗中心的初级保健诊所和谁在研究期间死亡的患者的回顾性队列研究。我们感兴趣的结果是卫生资源的使用在过去6个月的生命。

结果在过去的6个月的生命，COPD患者更容易访问他们的初级保健提供者但肺癌患者相比，有较少住院。COPD患者具有被承认的重症监护病房（ICU），剩余的有2周或更长的5倍的可能性，并获得了更少的阿片剂和苯并二氮杂与处方肺癌患者相比两次的可能性。有在使用加护病房的患者的慢性阻塞性肺病的地理变化，但不是为那些患有肺癌。医疗总费用为$ 4000个以上的患者，因为ICU利用率的慢性阻塞性肺病。

结论在过去的6个月的生命，COPD患者更可能有一个初级保健访问，被送往重症监护病房，但与肺癌患者相比，不太可能接受姑息性药物。我们在ICU利用率，但只针对COPD患者中发现显著的地理变异。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是在美国死亡的第四大原因。¹在对比心脑血管疾病，慢性阻塞性肺病的死亡率持续上升。¹目前，谁有慢性低氧血症患者氧治疗是提高生存的唯一治疗方法。²适用于慢性阻塞性肺病的大多数疗法规定，以提高生活和缓和症状品质。³

之前的两项研究比较了患有严重慢性阻塞性肺病和不能动手术的肺癌患者。^4，五这些研究表明，COPD患者有生命，有抑郁症和焦虑症的恶化与健康相关的质量，获得更少的姑息治疗服务，而且尽管有无限期机械通气类似的偏好，更倾向于接受介入治疗。^4，五这些差异表明，医生可能会决定提供更多的基于疾病的一般表征姑息性服务（即“恶性”与“良”），而不是更多的具体特点，如症状的严重程度或生活质量。为了更好地了解这个潜在的不一致性，我们检验了卫生资源的使用变化在过去6个月的生活的退伍军人事务（VA）内科门诊就诊的患者谁了慢性阻塞性肺病或肺癌的队列之中。^6，7

我们利用va资助的门诊护理质量改善项目(ACQUIP)收集的数据进行了一项队列研究。ACQUIP的细节已经在其他地方描述过了。⁸总之，ACQUIP是一个随机的临床试验，旨在测试是否监测病人的自我报告的健康，并提供定期报告，以初级保健医生提高临床疗效和患者满意度。该ACQUIP研究者试图招收积极参与的7个VA医疗中心（VAMCs），包括弗吉尼亚州普吉特湾保健系统，华盛顿州西雅图市的初级保健诊所的患者;西洛杉矶VAMC，洛杉矶，加利福尼亚州;伯明翰VAMC，阿拉巴马州伯明翰;小石城VAMC，阿肯色州小石城;旧金山VAMC，旧金山，加利福尼亚州;里士满VAMC，里士满，弗吉尼亚州;和怀特河路口VAMC，怀特河路口，佛蒙特州。

弗吉尼亚州电脑病历系统的每周审讯进行，以确定入院和出院就诊。住院和门诊VA医疗记录信息，通过2000年9月是从1995年1月在符合医疗保险条件的退伍军人，附加住院和门诊人次是从中心从1997年1月Medicare和Medicaid Services通过来自医疗保险和VA 1999年12月收集的信息数据文件包含基于该诊断国际疾病分类第9版（ICD-9），医院病房的位置，和住院时间。我们获得了在研究期间，来自弗吉尼亚州的设施分配所有门诊药物。全因死亡率是使用VA电脑病历系统和受益人的确定和记录定位子系统评估。这种结合评估已建议由他人⁹并已被证明是在识别死亡准确。¹⁰

人类主体西雅图华盛顿大学的委员会批准了这项研究，其中包括患者参加ACQUIP 1996年12月和1999年10月间要为ACQUIP资格，患者必须已经看到在初级诊所，被分配了一个初级保健提供者，有前途的诊所参观计划，并有一个有效的邮寄地址。

我们确定了谁1997年4月和2001年9月间死亡，有慢性阻塞性肺病或肺癌的诊断的所有参与者。我们前6个月到死亡日期确定患者的指数日期为日期。我们试图确定谁一直积极接受治疗的COPD两种或肺癌患者。我们确定患者具有慢性阻塞性肺病或肺癌，如果他们符合以下条件之一：（1）3个或更多的COPD门诊病人（ICD-9码491.x，492.x，493.2，和496.x）或肺癌（ICD-9在2年的代码162.x，195.1，和165.x）之前将其索引日期，（2）有一个初级住院ICD-9在它们的索引日期，或（3）之前的2年COPD或肺癌的诊断有在年COPD或肺癌到其索引日期1次或多个诊所就诊之前和接收的药物特异于慢性阻塞性肺病（≥4罐的异丙托溴铵或沙丁胺醇≥6罐）或肺癌（铂衍生物）。

我们的主要观察指标是在死亡前6个月的医疗资源利用率。我们研究了使用通过VAMCs获得所有门诊人次和住院的住院和门诊药房的服务。对于符合条件的患者，我们补充与医疗数据VA入院和出院就诊。基线卫生服务利用在之前的指标数据，12个月内进行评估。作为代理致人死亡的，我们评估了主要ICD-9是谁被去世前住院的6个星期内患者出院诊断。直接医疗资源利用的相关费用是基于VA卫生经济资源中心算法（http://www.herc.research.med.va.gov/home/default.asp;访问2005年12月16日），并调整到2000年美元。

我们评估使用察尔森合并症指数，这是从行政的诊断中产生，是住院和死亡的有效预测的Deyo修改整体合并症。¹¹我们将心血管疾病的存在定义为ICD-9动脉粥样硬化的诊断（ICD-9代码440.x），心肌缺血（ICD-9码412-414和429.x）急性冠状动脉综合征（ICD-9码410.x和411.x）或慢性心脏衰竭（ICD-9码428.x，398.91，和425.x）。我们定义心房颤动住院或门诊ICD-9的427.3，427.31，或427.32诊断代码。患者被认为有糖尿病，如果他们有一个ICD-9250.x.的诊断代码距离VAMCs计算为从居住地邮政编码患者的VAMC地理中心的直线距离。旅行时间和直线距离之间的相关性已经被证明是在纽约州北部0.987和0.826的距离不到15英里。¹²

我们进行了使用χ双变量分析²试验二分变量。我们使用的秩和检验检验与非参数分布和变量Ť为正态分布变量测试，以评估COPD患者和那些患有肺癌之间的差异。我们使用的多因素Logistic回归估计与入学相关的ICU或为长时间逗留（> 14天）的相对危险在重症监护病房，并为潜在的混杂因素，包括年龄，共存疾病，距离调整到VAMC，在此之前住院治疗。统计学分析：2尾和P<0.05被用于定义统计学意义。

谁死了，并会见我们的队列定义1949年的患者中，1490患有COPD，349得了肺癌，而110有两种肺癌和慢性阻塞性肺病。因为COPD患者和肺癌的诊断单独表现出类似护理的模式，以肺癌患者，我们结合这两组（表格1)。国家VA招生一致（表格1），队列，主要是老年白人男子，谁住在VAMC相当的距离。几乎所有的患者在之前，其索引日期12个月的初级保健门诊随访。在肺癌患者中，67％是之前他们的指数住院日期在一年的COPD患者50％（相P<0.001）。其中谁是住院医疗保险，符合条件的患者，患有慢性阻塞性肺病几乎两倍，可能已被送往非VA设施（COPD，24.9％;肺癌，10.7％;二者，19.2％;P<0.001）。除了充血性心脏衰竭，COPD患者和那些与肺癌有并存疾病的发病率相似。另外，查尔森得分分别为肺癌患者，与那些诊断代码相关联的更高的权重之间的一致更高。

门诊处方的阿片类药物和苯二氮平类药物，而非选择性血清素再吸收抑制剂，在慢性阻塞性肺病患者中较肺癌患者少见(表2)。与肺癌患者相比，COPD患者是一半可能接受门诊处方阿片和65％不太可能收到苯二氮卓门诊处方（表2)。

的患者比例较高COPD取得了在死亡前6个月内至少1个初级保健，但是较低的比例在弗吉尼亚州工厂住院（表2)。在符合医疗条件的患者中，慢性阻塞性肺病患者更有可能在非vamc医院住院(慢性阻塞性肺病患者39.8%，而肺癌患者18.5%;P<0.001）。虽然住院治疗COPD和肺癌之间的长度相似，COPD患者的两倍，可能被录取到ICU（图1）和应计更ICU天（表2)。COPD患者曾在ICU花费2周以上5倍的赔率，不得不被重新纳入到ICU两次的可能性（图1)。这些结果并没有在调整了年龄，共存疾病和距离的VAMC后显著改变。

如图图1调整后，所有的网站更可能承认COPD患者在ICU与肺癌患者进行比较。对于COPD患者，有在ICU接诊统计显著地理变异，具有3倍承认与COPD患者到ICU的几率一些网站（图2)。相比之下，没有任何网站曾在承认肺癌患者在ICU的几率统计学显著差异（图2），虽然那里看来是网站之间的相对使用ICU护理的一个类似的模式。

虽然癌症患者在过去6星期的生活谁住院被录取为他们的癌症，那些有慢性阻塞性肺病也同样可能已经入院一个无关的条件，因为他们为他们的肺部疾病（表3)。其中在过去6个月的生命，但住院死亡前出院的患者597，随后的中位生存期为两个条件（肺癌类似的34.5天[四分位区间，12.8-89.5天]; COPD 37.0天[四分范围，13.0-78.2天];P= 0.90）（表2)。COPD患者和肺癌谁在过去的6个月的生命了住院在医院死亡（肺癌，47.6％，COPD VS，52.8％的比例相近;P= 0.11）。

在过去的6个月的生命，平均VA成本约为4000 $较高的COPD患者比肺癌患者（表2)。由于住院时间是患者群体之间的相似，在成本差异是由于ICU的费用，这是COPD患者中约5000 $较高。

我们的研究结果表明，与肺癌患者相比，COPD患者接受治疗，他们在过去6个月的生命与生活比的症状缓解期延长较为一致，如更频繁的接诊和更多的时间在ICU度过了和少用阿片类药物的门诊和苯二氮。尽管所有的网站更可能承认COPD患者不是承认肺癌患者在ICU，有COPD患者中的重症监护病房接诊站点之间显著的变化。在进入ICU地理变化的原因可能是复杂的，包括在患者的偏好的变化，病例组合，和本地的组织结构和工作人员的比例。利用服务的地理变异并不一定意味着质量差的保健，而且表明，了解和处理这一变化的原因可能是提高护理质量的机会。¹³

对COPD患者的更大的使用ICU中的偏移量的肺癌患者的门诊更高成本和占显着更高的总成本。在成本这些差异可能保守的，因为COPD患者更有可能被录取到非VA设施，可能对急性适应症，包括COPD急性加重，而我们没有抓住这些成本。我们的研究结果可能表明，为病人提供姑息治疗与COPD可以改善最终的生活护理，同时最大限度地减少不必要的ICU监护降低成本。有许多的这种解释可能存在的局限性。首先，我们没有可靠的方法来判别哪些患者将受益于姑息治疗，而不是从ICU监护。^14-16其次，限制ICU服务，而无需评估喜好这样的关心会限制挽救生命的干预措施，以谁能够生存下去他们入住ICU的患者。最后，大多数医院总预算是固定的，¹⁷这表明与转移到更低的成本服务相关联的有限的成本节约。^18，19

以前的研究已经表明，在生命的尽头喜好药物治疗不显著从COPD患者或肺癌有所不同，而且，在我们的研究结果的情况下，提高COPD患者是否接受护理是超过的问题自己的喜好进行护理。⁴此外，在照顾变化表明潜在目标为改善服务的交付。这些差异的一个潜在原因可能是慢性阻塞性肺病是没有想到作为用于护理的终端条件和患者的偏好没有得到解决的。Heffner和他的同事²⁰证明大多数慢性阻塞性肺病患者在接受康复治疗时希望与他们的医生讨论提前的护理计划，但这些谈话很少发生。类似地，Curtis等人²¹确定了最终的生活护理的重要医师技能从COPD患者，癌症或艾滋病，发现COPD患者有类似偏好的沟通，情感上的支持，并获得和服务的连贯性，但有大约COPD教育更需要预后包括死亡过程。此外，与肺癌患者，COPD患者可能不承认他们对死亡的轨迹，并且可以行使与保全生命更一致的偏好。由于COPD患者不太可能讨论提前护理计划，并有不能满足教育需求，他们可能会收到保健作为代替护理症状急性恶化的反应是基于长期目标。我们的研究结果表明，利用差异不能归因于患者获得初级保健，因为COPD患者有门诊病人的数量更多。

在死亡前6周住院的患者中，肺癌患者更有可能将癌症编码作为住院的主要原因。相反，慢性阻塞性肺病患者住院的主要原因分布几乎相同。这些数据表明，慢性阻塞性肺病有助于但可能不是许多患者的直接死亡原因。^22，23有些人建议制定患者档案的患者对他们来说，对治疗的喜好或最终的生活护理的讨论尤为重要。²⁴这可能包括1秒钟用力呼气量低于预测标准的30%、功能状态下降、频繁住院、明显的共病症状或高龄。有超过1个以上的这些指标已被建议作为讨论提前治疗偏好的标准。²⁴虽然这些特征与发病率和死亡率，没有可靠预测的生存。相反，因为在事业和轨迹死亡的模糊性，高级护理计划可能适用于患有严重气流受限无论病情轻重的其他标记。高级护理计划肯定会包括谁不会有严重恶化和死亡，但将可能填补周边的晚期肺癌的疾病的教育需求未得到满足的患者。²¹

COPD患者已被证实与肺癌患者相比，具有相似程度的剧烈疼痛和抑郁和呼吸困难更糟的是，功能状态和焦虑。^4，五对于晚期慢性阻塞性肺病，最大疗法产生的症状温和的分辨率，使显著遗留残疾。³在这种情况下，已经推荐的治疗疼痛和地西泮和/或阿片类药物的焦虑。³尽管我们没有评估这些药物的适应症，但我们的发现是慢性阻塞性肺病患者接受的姑息性药物较少，这引起了人们对姑息性护理需求未得到满足的担忧。还需要进行其他研究，以根据症状严重程度评估未满足的需求。最后，因为我们没有住院病人的用药记录，大多数慢性阻塞性肺病患者在住院期间死亡，我们可能低估了这些药物的使用。

有一些优势，这个研究的。首先，队列是从反映谁的VA系统内接受护理的550万名病人的人口统计特征的大和不同地区的样本抽取。其次，我们取得的关键变量，如死亡率，VA系统内服务的利用率和药物的比较完整的探查。三，研究在病人的定期护理设置进行了，而不是在终端护理设置。

也有一些局限性这项研究的。首先，我们必须照顾没有偏好的评估在生命的尽头或是否卫生保健提供者和病人之间，因此发生的讨论不能确定自己的偏好和护理之间的一致性。其次，我们没有关于谁被转介到临终关怀的患者数量的信息。我们的估计是保守的，因为COPD患者很少提及临终关怀和任何差可能会倾向于姑息治疗的肺癌患者。第三，我们不知道肺癌阶段，我们也没有有肺功能检查，以确认或评估COPD严重性。我们假设慢性阻塞性肺病或肺癌，频繁的访问将准确地识别谁患者有症状的疾病。最后，虽然我们有COPD患者或肺癌之间的疾病严重程度的任何措施，我们的研究设计通过死亡评估前6个月的占一些走向死亡的轨迹潜在混杂的。

这项研究发现，在VA医疗系统，其中慢性阻塞性肺病和肺癌的发生较为普遍比美国普通人群中，COPD患者接受护理可以更加专注于保全生命，和由此产生的成本统计显著更大。此外，我们在护理提供给患者的慢性阻塞性肺病，这是不存在的肺癌患者的水平发现显著的地理变异。我们的研究结果，在以前的研究的设置，意味着以确保临床医生提供医疗服务与患者的意愿相一致，病人，家属和卫生保健提供者之间的讨论应在临床状况的急剧恶化之前发生。需要更多的研究来评估病人的愿望之间的一致性进行治疗和接受的治疗，并找出障碍，促进者和手段，提高高级护理规划的发生。由于其患病率和负担，COPD是未来研究有关高级护理规划和决策的关于姑息治疗和延长生命的药物的平衡和一体化的重要范例。

对应：David H. Au，医学博士，医学硕士，卫生服务研究与发展(MS 152)，肺科和重症监护医学部，1660 S哥伦比亚路，西雅图，WA 98108 (dau@u.washington.edu)。

接受出版：2005年7月7日。

财务公开：一个也没有。

资金/技术支持：这项研究是由赠款IIR 99-376和RCD 00-018从VA卫生服务研究和发展，华盛顿特区，并从胸部基金会奖，布鲁克，伊利诺伊州资助。金医生是由VA卫​​生服务研究资助发展职业发展奖。

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