文摘
的关键目的慢性阻塞性肺疾病(COPD)自我管理项目是避免中度和重度发作行为改变和改善健康相关的生活质量。
预期计划,控制研究中,慢性阻塞性肺病的患者参与了“生活与慢性阻塞性肺病”(LWWCOPD)自我管理干预与常规治疗相比,从初级护理慢性阻塞性肺病患者队列冰冷埃里克,不接受自我管理干预(NCT00706602主要结果是行为改变后,针对疾病的健康相关生活质量1年。二级终端包括恶化率。我们计算混合线性,zero-inflated负二项逻辑回归模型和倾向分数用来抵消混淆。
LWWCOPD的467患者中,71和396年从常规治疗组,都包括在内。干预和控制之间的差异为0.54 (95% CI 0.13−0.94)在慢性呼吸道问卷域“掌握”,0.55 (95% CI 0.11−0.99)“疲劳”,0.54(0.14−0.93)“情感功能”和0.64 (95% CI 0.14−1.14)“呼吸困难”。中度和重度的干预大大减少风险恶化(发病率比0.36,95% CI 0.25−0.52)。
自我管理训练在初级保健改善健康相关的生活质量和降低恶化率和医疗使用。
文摘
慢性阻塞性肺病自我管理训练改善健康状况,降低患者在初级保健的恶化率http://ow.ly/jZPw30gMbwB
介绍
一个病人慢性病患者的护理方法,如慢性阻塞性肺疾病(COPD)是姗姗来迟。这种方法强调病人咨询和自我管理作为成功的疾病管理的关键部件(1- - - - - -3]。然而,当前的护理实践COPD主要是慢性阻塞性肺病急性加重反应。相反,护理应主动、协调和支持;应该鼓励病人每天获取和应用自我管理技能(3]。通常,提供自我管理教育等同于传达关于这种疾病的信息,尽管有强有力的证据表明,这种传统的方法是不够的(4,5]。自我管理干预措施的关键目标是改变行为(6- - - - - -8]。
加拿大的疾病管理计划,“生活与慢性阻塞性肺病”(LWWCOPD) (www.livingwellwithcopd.com慢性阻塞性肺病),可能是第一个自我管理项目基于慢性疾病管理的主要模式,称为长期护理模型(1]。最近,B恩佐et al。(9)进行健康指导干预旨在让病人和改变行为习惯后需要住院的严重恶化。这干预减少rehospitalisation由于慢性阻塞性肺病急性加重的1、3和6个月,改善健康相关的生活质量(HRQoL)。
特别重要的发展策略来减少慢性阻塞性肺病的负担在早期阶段;即。早期诊断(10)和协作管理(11在初级保健。大多数先前的随机试验是医院或登记患者不同程度的严重性,并认为是一个广泛的方法。据我们所知,之前只有一个比较研究专门评估LWWCOPD干预患者在初级保健12]。因此,本研究旨在评估LWWCOPD干预行为变化的影响,针对疾病的HRQoL COPD患者接受初级保健,而对照组的COPD患者从荷兰和瑞士的初级护理组(国际合作在慢性阻塞性肺disease-exacerbation风险指数组;冰冷的ERIC)。
方法
研究设计
这个前瞻性规划,non-randomised控制研究包括COPD患者从mediX苏黎世(瑞士)初级保健网络,参与了LWWCOPD自我管理项目从2010年到2012年。对照组由COPD患者参与国际冰冷的埃里克•队列研究,不参与LWWCOPD计划(www.ClinicalTrials.govNCT00706602)[13]。
参与者
入选标准为mediX和冰冷的ERIC军团如下:年龄≥40年;一个吸烟的习惯(现在或过去)≥10久;证实慢性阻塞性肺病的诊断;和一个用力呼气量的比例在1 s用力肺活量(FEV1/ FVC)≤0.70,低于12%,少于200毫升FEV的增加1,扩张后,根据全球倡议对慢性阻塞性肺疾病(黄金)和黄金II-IV分类(14]。所有的参与者被要求讲德语,无论是作为一个本地或“日常”语言,并能够参加训练了6个星期。
主要精神或终端疾病患者被排除在外。148符合条件的患者中,66(45%)被称为全科医生(GPs)的网络,和五个被苏黎世肺脏协会称。没有相关信息关于病人的总数由苏黎世肺脏协会邀请和评估。招生信息和排斥是用于35 66名(53%)患者通过GPs。35例,两个(6%)都不愿意参与,和两个(6%)有不兼容的议程项目。所有被患者确诊慢性阻塞性肺病;然而,有两个可能的显示特性重叠的哮喘和慢性阻塞性肺病,花粉热的历史和儿童哮喘。
冰冷的ERIC研究以前所有当地伦理委员会批准(苏黎世ek - 1519,圣加仑08/065/1B, MEC 08/073 # 08.17.0407)。额外批准本研究不需要伦理委员会(苏黎世EK 50 - 2015)。
干预
患者mediX苏黎世组LWWCOPD干预(15)用于瑞士初级保健(16]。在实现初级护理之前,从2008年开始,LWWCOPD计划是在苏黎世大学医院的门诊。经验和学习需要确认改善慢性阻塞性肺病治疗,获得二级和三级保健组织,被认为是LWWCOPD计划实施的初级保健。我们跟着这个计划,,研究周期(17]。
初级保健LWWCOPD计划包括三个主要维度:知识、技能和信心和动力使用技能。重点是放在正确的反应患者的健康恶化,根据书面行动计划。因此,一个行动计划是包括作为个人日记的一部分。病人被要求记录日期和类型的症状恶化,病人所采取的行动,根据行动计划。行动计划指示病人增加吸入疗法,开始全身类固醇和抗生素,接触护理团队,寻求临床护理,必要时寻求住院。我们也强调定期身体活动的重要性,和力量,耐力和呼吸练习的行动计划。工作人员提供与德国版本的LWWCOPD书,总结项目的内容。整个项目由6组模块,包括:1)什么是慢性阻塞性肺病;2)药物治疗和正确的吸入技术;3)呼吸技巧和应对策略,旨在控制症状; 4) how to manage daily activities/energy conservation; 5) the health benefits of physical activity and how to determine barriers and enablers of regular physical activity; and 6) what is an exacerbation and how to prevent, recognise and adequately manage worsening symptoms. Special attention was focused on “red flag” symptoms, like chest pain and/or acute severe dyspnoea. These were described as possible warning signs for acute heart problems or pulmonary embolism, and their occurrence required immediate contact with a doctor or hospital.
病人的信念和期望是评论,强调听和担忧的氛围,个人经历了在一组设置。目的是灌输信心,增强内在动机采取健康的生活方式行为,改善COPD病人自我管理在日常的基础上。方案依从性评估患者的比例参与分配的项目模块(最多六个模块)。病人评估和目标设定后,模块选择与患者协商。
除了小组会议,每个病人收到2 - 3个人一对一的训练课程,评估个人的需求,目标、障碍和那些可能会影响其个人意见和情感和生活应对疾病的能力。强烈的重点是放在正确使用个人的书面行动计划的能力和安全。信心是在各种情况下支持的角色扮演。病人被邀请电话护理团队当他们有问题或担忧开始紧急药物。
两个健康专家mediX组练习,胸腔和呼吸理疗医师,进行整个项目。都是训练和经验有效自我管理支持,激励沟通和面试。呼吸理疗师出席所有模块提供连续性和病人和护理团队之间的连接。反馈和协作治疗的医生是该计划的一部分。此外,定期主动随访电话是由实践训练助理3、6、12、18 - 24个月,在此期间,病人对列表与麦吉尔大学合作开发的监控问题,加拿大(18]。此外,患者能够接触护理团队如果他们有经验的恶化。
日常保健包括药物和非药物治疗慢性阻塞性肺病,表示,缓解症状,防止恶化。我们没有以任何方式干预与治疗决定从初级护理医师,或患者冰冷埃里克队列。大多数病人服用至少一个长效支气管扩张剂,有或没有一个吸入激素;大约三分之一的患者在家一个运动项目,或在健身或康复中心;和少于2%的病人肺康复计划在今年之前报名(19]。
主要和次要结果
主要结果是HRQoL,测量与慢性呼吸道问卷(CRQ) [20.]。最小重要的区别(中期)被定义为一个0.5 -改改,在7点尺度,CRQ域分数(21]。二级结果的速度中度到重度发作/最多2年(22]。评估的自我报告的急性加重容易准确;因此,我们遵循一个中心事件裁定过程为两组,如前所述[23]。额外的次要结果包括戒烟率和自我效能感(只有LWWCOPD组),评估与调整慢性疾病管理自我效能感量表(24]。
统计分析
将数据的纵向结构,我们使用线性混合模型与随机拦截和随机斜坡的估计差异CRQ域。评估发生的急性加重的总数除以2年,我们选择一个zero-inflated负二项模型占over-dispersion和相对较高的零数据集。戒烟在基线评估个体,吸烟;执行的逻辑回归模型的结果变量“2年后继续吸烟”。
患者没有随机在目前的研究。然而,我们倾向得分进行分析。因此,逻辑回归模型计算出的结果“包容LWWCOPD计划”。根据模型结果,我们计算一个倾向分数(获得治疗)的对数概率预测数据集。每个人的倾向分数用来调整所有的模型来考虑,尽可能随机的缺失。逻辑回归模型包括变量倾向评分的影响,包括性别、年龄、使用长效β受体激动剂(腊八粥)和/或吸入激素(ICS),抑郁,FEV1,吸烟在基线,基线CRQ呼吸困难评分和一个二进制变量,表示是否加重发生在12个月内开始训练之前计划。一个单独的倾向得分计算模型分析戒烟,由于数量有限的吸烟者在基线。
线性混合模型包括倾向评分、治疗变量(参与LWWCOPD计划)和一个变量指示各自的测量的时间点(即。访问1 - 4)。分析急性加重的数量,我们使用了一个由两部分组成的模型;负二项模型的一部分包括只有倾向评分和治疗组;和物流模型的一部分包括一个二进制变量指示是否发生之前的急性加重。倾向评分和治疗变量也包含在戒烟的逻辑回归模型。此外,我们进行了灵敏度分析,仅限于控制经历了前一年恶化,结果,除了戒烟;在后一种情况下,新对照组太小了足够的统计能力。
进行了分析与统计编程语言,R版本第3.2.4 [25]。
结果
群特征
该研究包括467例;LWWCOPD自我管理组有71人和396年在冰冷的ERIC常规治疗对照组。LWWCOPD集团在基线显示更多的以前的加重,更严重的气流障碍物,和更频繁的腊八/ ICS治疗,但类似的基线HRQoL相比对照组(表1)。
对主要结果的影响,HRQoL
LWWCOPD组与对照组相比,显示出重要的临床相关的(> 0.5)中期治疗效果CRQ子量表得分,在过去的1年(表2)。控制的灵敏度分析之前的急性加重患者显示出类似的总体结果,除了治疗对疲劳的影响略大(0.71,95%可信区间0.13到1.29)和呼吸困难(0.72,95%可信区间0.14到1.31);和掌握略小的影响(0.44,95% CI 0.06−0.95)和情感功能(0.47,95% CI 0.01−0.95)。
影响急性加重
LWWCOPD组显著减少中度到重度发作超过24个月(平均发作数1.31,sd1.55,范围0 - 7),而对照组(意味着±sd加重1.59±2.11,范围0−12)。恶化发病率比(IRR)为0.36 (95% CI 0.25 - 0.52)。灵敏度分析显示类似的结果(IRR 0.41, 95%可信区间0.26到0.65)。
影响戒烟
优势比继续吸烟的患者在1和2年1.06 (95% CI 0.31 - 4.03)和0.65 (95% CI 0.2 - 2.22),分别在LWWCOPD组。
坚持LWWCOPD计划
每个病人在LWWCOPD集团将参与六个模块。然而,它是可能的加入只是那些被认为是重要的模块,后患者评估和个人目标集。但六个病人(92%)都是提供所有六个模块,59参与所有分配模块,显示高依从性(90%)。
影响目标健康行为自我效能
大幅增加从基线到2年观察病人的信心在早期识别恶化(p < 0.001),执行正确的吸入技术(p < 0.001),和信心的及时和正确使用行动计划(表3)。管理的信心为30分钟锻炼每周两次显示所有测量基线的最大变化。它超过6个月的干预增加(p < 0.001),然后开始减少,然后再增加1年之后,2年后,回到基线。
10个病人主动要求处方,并开始一个肺康复计划。七个病人购买步骤计数器;五开始体育锻炼在健身中心;五个home-trainers购买;一个买了一个电动自行车;和一个电源板开始训练。
在研究期间,六名病人在干预组(8.4%),对照组38例(9.6%)死亡。
讨论
这项研究表明,LWWCOPD干预在初级保健设置改善HRQoL临床相关的程度,减少慢性阻塞性肺病急性加重。
干预主要包括动机和认知行为的组件,强调自我效能和成为一个“成功的自我管理”的工具。一些因素是成功的关键。首先,护理团队,基于初级保健设置,由呼吸理疗医师,治疗和训练实践助理。这个团队结构进行保健连续性的优点,熟悉和沟通与外部专业设置。成功的另一个关键要素是经常的联系,使病人和提升安全。实践助理接受安全培训的一部分病人指导培训。
我们的研究结果也证明了足够的自我管理的有效性在健康结果26)因提高自我效能感,掌握和集成日常自我管理技能(4,7]。LWWCOPD组的患者获得信心在识别早期恶化的迹象,及时使用行动计划,改善恶化的结果,与之前的研究一致(27- - - - - -29日]。然而,信心的及时使用行动计划在后期有所下降,强调定期随访的必要性和积极主动的关心。
体力活动增加的信心在前6个月的干预。事实上,增加体力活动干预组的57%。这个机会之窗,当患者具有很强的动机去提高他们的身体活动水平,代表了最佳时间来支持他们在发现和优先领域的体育活动,鼓励他们参加一个门诊病人肺康复计划和激励他们继续这些活动。B恩佐et al。(9)也报告说,肺康复出勤率较高(> 17%)执教组比对照组。这些结果表明,肺康复实践可能受益于开关的主要重点从体能训练和一些自我管理教育培训作为初始点。
我们发现,在一个“现实”的初级保健设置,病人显示与改进,或者比,这些报道在系统评价30.- - - - - -32在最近的一次Cochrane综述)和慢性阻塞性肺病恶化的行动计划(自我管理干预33]。较早的比较研究在初级保健设置[LWWCOPD干预12)无法证实原加拿大试验报告的影响(15]。潜在的差异可以解释项目强度较低和缺乏指导。相比之下,我们强调病人的动机和自我效能感,角色建模和交互在小组会议。
B恩佐等。(9)发现,健康指导改善情感功能,基于不同寻常的CRQ掌握领域和情感功能。这种改善被认为是一个潜在的“突破性的发现”,由于存在知识差距对慢性阻塞性肺病干预措施,改善情绪。改善情感功能,结合增加自我效能在识别和管理急性加重,可能占我们的结果不定期和住院治疗上。
虽然我们没有执行,成本效用分析表明,LWWCOPD干预前节省成本(34]。考虑到我们的干预显著减少急性加重的风险,我们可以预期的经济效益,由于减少患者负担和住院治疗上。
本研究的主要优势是它的前瞻性计划设计的初级保健设置和控制之间的协调数据收集mediX ERIC军团和冰冷的允许控制混杂因素。另一个优点是我们准确地描述概念和组件的干预。此外,我们的2年随访是足够长的展示LWWCOPD的恶化率的影响,一个重要的并发症,预后因子,在慢性阻塞性肺病成本动因。
本研究的主要局限是non-randomised设计。基于现有的证据和内部和外部效度问题,我们仔细权衡的优点比前瞻性随机对照试验比较研究计划。我们决定,后者设计更适合弥合差距的一个重要的证据基础。事实上,基于现有证据(33),另一个随机试验表明,干预效果不会提供任何重要信息(和可能不合理的)。相反,我们的目的是评估一个基于证明自我管理干预方法是可行的和有效的在真实的初级护理慢性阻塞性肺病人口。这种方法只有通过连续招收后患者自我管理计划。相比之下,一个随机对照试验排除大部分的病人,由于未能获得同意干预或控制的随机分配治疗(后备干预共同挑战),或由于严格的资格标准。除了外部有效性最大化,我们确保内部效度与前瞻性研究计划,结合灵敏度分析仅限于控制患者以前的发作。
未来肉搏战随机对照试验可以自我管理干预,旨在改变行为应该确定程度的行为改变的影响(特别是长期)由不同的方法。此外,长期随访研究可能识别病人特征表明能够采用适当的自我管理技能在日常生活和那些表明需要持续的专业支持。
结论和影响
本研究表明,LWWCOPD初级护理干预有效改善疾病的应对技巧和HRQoL和降低COPD患者急性加重的风险。我们的结果可能不是generalisable所有初级护理实践;然而,他们可能会激励转换和为更好的支持和培训初级护理团队。这个策略将有助于慢性阻塞性肺病交付高质量的护理和有效的慢性疾病管理。
披露的信息
补充材料
j·布劳恩erj - 01375 - 2017 - _braun
k . Dalla拉娜erj - 01375 - 2017 - _dalla_lana
硕士Puhanerj - 01375 - 2017 - _puhan
c . Steurer-Steyerj - 01375 - 2017 - _steurer stey
g . ter Rieterj - 01375 - 2017 - _ter_riet
确认
我们感谢Jean Bourbeau麦吉尔大学、加拿大、他的宝贵支持,合作和有用的讨论LWWCOPD项目和仪器适应瑞士初级保健设置(http://www.livingwellwithcopd.com)。我们感激Felix胡贝尔,也好Maissen,西蒙短距起落和安吉拉Buschor mediX集团的实践,为他们的意愿改变的交付和持续的支持治疗COPD患者,因此,使其可行的实现LWWCOPD干预。我们感谢突进苏黎世、非营利性社会组织。特别是,我们感谢桑德拉Catuogno-Brulisauer和亚历克斯·特克的适应和生产协助谁LWWCOPD材料瑞士。最后,我们感谢所有的病人和GPs,参与了这项研究。
作者的贡献:c . Steurer-Stey k Dalla拉娜和硕士Puhan发起瑞士适应加拿大LWWCOPD及其实现的初级保健。c . Steurer-Stey和k Dalla拉娜,有组织和教LWWCOPD干预mediX组内练习。g . ter Riet协调冰冷的埃里克在荷兰。硕士Puhan, c . Steurer-Stey k Dalla拉娜和g ter Riet制定概念和本研究需要解决的问题。j·布劳恩进行了统计分析。所有作者同意这个手稿的初始轮廓,对每个草案审查,提供评价和批准了最终版本。
脚注
支持声明:阿斯利康瑞士提供了无限制的格兰特慢性病人保健和教育。冰冷的ERIC群瑞士国家科学基金会支持的项目(批准号3233 b0/115216/1),荷兰哮喘基金会(格兰特# 3.4.07.045)和苏黎世肺脏协会(无限制的拨款)。资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表。
利益冲突:披露可以找到与这篇文章www.qdcxjkg.com
- 收到了2017年7月9日。
- 接受2017年9月28日。
- 版权©2018人队