摘要
在欧洲国家的难民中,没有关于结核病(TB)和潜伏结核病感染(LTBI)管理政策的证据。
向世卫组织欧洲区域结核病发病率低和中等的欧洲国家/地区的38个国家结核病规划代表发送了一份调查难民筛查和管理做法的问卷。
在36个回应的国家中,31个(86.1%)报告了活动性结核病筛查,19个报告了LTBI, 8个(22.2%)报告了LTBI治疗的结果。结核病筛查的算法包括基于症状的问卷、细菌学和胸部x线摄影的不同组合,以及结核菌素皮肤试验和干扰素-γ释放试验的不同组合的LTBI筛查。在22个国家(61.1%),在难民中心进行了结核病和LTBI筛查。在22个国家(61.1%),结核病服务是与私营部门合作组织的。27个国家(75%)回答说,结核病筛查是根据国家和国际指南进行的,而19个国家(52.7%)对LTBI筛查给出了相同的答案。在接受调查的几个国家中,感染控制措施不足。
需要改进欧洲结核病筛查的协调,以实施终结结核病战略并实现消除结核病。
摘要
低/中发病率欧洲国家难民中的结核病/LTBI检测和管理:政策和实践http://ow.ly/aNx8301yx3j
简介
根据世界卫生组织(世卫组织)最新的《全球结核病报告》,自2000年以来,全球结核病年估计发病率平均每年下降1.5%,2014年结核病估计患病率比1990年降低42% [1].然而,2014年全球估计有960万人患上活动性结核病,其中12%感染了艾滋病毒[1].同年,结核病造成150万人死亡,使其成为与艾滋病毒并列的传染病中最常见的死亡原因之一。
2014年,世卫组织欧洲区域51个国家共报告了329270例结核病病例(通报率:每10万人口36.7例),估计有3.3万人死亡[2].欧洲的估计发病率占全球结核病负担的3%。
结核病被认为是世界上许多国家面临的一项重大公共卫生挑战,特别是在弱势人群中,如面临歧视、敌意或经济困境风险较高的个人。这些因素不幸地折磨着许多移徙者和难民的生活(此处根据1951年《关于难民地位的公约和议定书》的定义):www.unhcr.org/3b66c2aa10.html) [1- - - - - -5].
有几个因素促进了世卫组织欧洲区域人口流动的增加,例如欧洲联盟的建立和新独立国家内部的自由流动,特别是季节性劳动力的自由流动[5,6,尽管难民的问题是具体的。人口流动性的增加对结核病控制提出了挑战,需要有效和可持续的机制来确保高质量的结核病和潜伏结核病感染的预防、诊断和治疗[5,7].
从控制并最终消除结核病,包括耐多药结核病和广泛耐药结核病(耐多药结核病和广泛耐药结核病)的公共卫生先决条件来看,有必要在这些领域采取协调一致的干预措施[3.,8- - - - - -10].
世卫组织建议难民充分获得结核病诊断和治疗(并保证在治疗结束前免受驱逐出境);在结核病控制和消除方面,这符合个人和更广泛的托管社区的利益[11- - - - - -15].2015年,超过100万移民和难民通过陆路和海路抵达欧洲。2014年的估计数字则大幅下降(21.9万)[4,16].根据官方数据,2016年1月1日至4月26日期间,估计有181 673名新难民和移民抵达欧洲,据报道有1261人死亡。82%的抵达者通过地中海仅源自10个国家[16].目前,难民来源最多的四个国家是阿拉伯叙利亚共和国(占总流入量的43%)、阿富汗(23%)、伊拉克(14%)、巴基斯坦(4%)和伊朗(4%)(另见:http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/File:First_time_asylum_applicants_in_the_EU-28_by_citizenship,_Q4_2014_%E2%80%93_Q4_2015.png).
尽管世卫组织、欧洲呼吸学会(ERS)和欧盟等机构最近发布了决议和声明[188bet官网地址4,17],关于欧洲国家在抵达难民中结核病和慢性呼吸道感染管理方面的现行政策,我们所知甚少。
鉴于欧洲目前的难民局势,这项ERS/世卫组织欧洲区域研究的目的(通过ERS进行特别的结核病宣传工作组)的任务是记录欧洲低和中等结核病发病率国家在难民中结核病和LTBI检测和管理方面的政策和做法。
方法
调查问卷
2015年9月至10月,来自ERS、世卫组织欧洲区域办事处和世卫组织意大利特拉德合作中心的专家成为ERS的成员特别的结核病宣传工作小组(www.ersnet.org/index.php ?选项= com_flexicontent&view = items&id = 5200 -结核病宣传group.html——工作)编制了一份简短的快速调查问卷,其中包括在欧洲难民中筛查和管理结核病和LTBI的多项选择和开放式问题。调查问卷是在审查了ERS结核病宣传成员的建议和意见后最终确定的特别的并在成员之间达成总体共识。除了受访者的基本人口统计数据外,调查还包括以下主题领域的问题:结核病/LTBI的筛查和管理;现行做法的准则、立法和证据;跨境结核病护理;以及结核病护理和感染控制措施的组织方面。
问卷发给了世卫组织欧洲区域的所有欧盟/欧洲经济区国家、瑞士和其他六个已经收容或被认为可能收容或在不久的将来成为大量难民的过境国的国家结核病规划代表。另外6个国家是目前的欧盟候选国(阿尔巴尼亚、波斯尼亚和黑塞哥维那、前南斯拉夫的马其顿共和国、黑山、塞尔维亚和土耳其)。2015年10月23日,该调查连同补充信息的介绍信一起发送给了每个国家结核病规划代表,初步截止日期为2015年11月6日。此外,如果在规定的截止日期前归还文件过于困难,结核病规划代表可以进行电话采访以完成调查。2015年11月9日,向尚未回复的项目代表发送了一封提醒邮件。调查于2016年2月24日结束。
数据分析
调查结果被输入微软Excel程序(Excel 2010;微软公司,Albuquerque, NM, USA)和双重检查(L. D'Ambrosio;R. Centis)在分析之前。结果产生了定量和定性数据的混合,在适当的情况下计算了描述性统计数据,并补充了调查应答者提供的定性信息。
道德
作为对各国现行政策和实践的广泛评估,由于该研究没有收集受试者的个性化信息,因此不需要伦理批准。
结果
在接触的38个国家中,有36个(94.7%)对问卷进行了回应。第1节(在欧洲区域的难民中筛查结核病和LTBI)的结果总结在表1.
大多数国家(36个国家中的31个(86.1%))对难民进行了常规活动性结核病筛查,但意大利、摩纳哥和葡萄牙除外,它们只对有症状的个人进行了非系统筛查;在前南斯拉夫的马其顿共和国(拘留中心的停留时间不足以进行筛查)和塞尔维亚(政府资金不足)没有进行筛查。19个(52.7%)国家(比利时、保加利亚、克罗地亚、塞浦路斯、爱沙尼亚、法国、希腊、冰岛、立陶宛、卢森堡、马耳他、黑山、挪威、罗马尼亚、斯洛伐克、西班牙、瑞典、土耳其和英国)在难民中系统地筛查LTBI, 8个(22.2%)国家(丹麦、芬兰、德国、意大利、摩纳哥、荷兰、葡萄牙和斯洛文尼亚(报告的人数较低)没有系统地筛查LTBI, 9个(25%)根本没有筛查LTBI(阿尔巴尼亚、奥地利、捷克共和国、匈牙利)。爱尔兰、拉脱维亚、前南斯拉夫的马其顿共和国、塞尔维亚和瑞士)(图1).
然而,目前没有对结核病和LTBI进行筛查的国家中,有近一半(17个国家中有8个(47%))计划在不久的将来对结核病和/或LTBI进行筛查。在回应本次调查的36个国家中,有21个国家(58.3%)有法律义务筛查结核病和/或慢性呼吸道感染。
结核病筛查采用基于症状的调查问卷(36份中21份(58.3%),其中一份未系统收集)、细菌学(36份中18份(50%),痰涂片/培养收集,其中9份仅针对有症状的个体)和胸片摄影(36份中27份(75%),其中2份未系统收集)的不同组合算法进行。成年移民(≥15岁)的结核病筛查几乎是系统地通过胸部x线摄影进行的(根据法律,孕妇除外);5个国家(丹麦、意大利、摩纳哥、葡萄牙和土耳其)没有系统地开展任何针对结核病的检查。在两个国家(克罗地亚和匈牙利),结核病常规细菌学(痰涂片和培养)是筛查程序的一部分。
与之前ERS/世卫组织欧洲区域研究中描述的结果相似[10],在36个不同的欧洲国家中的23个(63.8%)使用结核菌素皮肤试验(TST)和干扰素-γ释放试验(IGRAs)的不同组合进行LTBI筛查(36个国家中的8个(22.2%),仅TST, 36个国家中的11个(30.5%),TST + IGRA, 36个国家中的4个(11.1%),TST + IGRA在选定的病例中(仅在芽孢杆菌Calmette-Guérin中,荷兰未接种疫苗的<12岁儿童和结核病暴露后;以及最近在葡萄牙、斯洛文尼亚和摩纳哥暴露于结核病的情况)。
在36个国家中,有22个国家(61.1%)在难民中心进行了结核病和LTBI筛查,并使用了其他组合措施(见表1详情)。在接受调查的36个国家中,有14个国家(38.8%)的难民原籍国的结核病发病率决定是否进行结核病/LTBI筛查。没有提供单一的阈值。在进行筛查的大多数国家中,筛查只进行一次(31个国家中的28个(90.3%))。第2部分(欧洲难民中结核病和LTBI的管理)的结果总结在表2.
在大多数国家(36个国家中的24个(66.6%)),在难民被诊断为活动性结核病后需要接受治疗,而在丹麦、摩纳哥、荷兰和葡萄牙,结核病治疗是自愿的;在其他6个国家(比利时、德国、爱尔兰、瑞典、瑞士和英国),法律上不能强迫个人服用药物,但通常可以说服他们开始抗结核治疗;在拒绝接受治疗的情况下,可预见非自愿隔离,而在塞尔维亚,仅考虑对拒绝治疗的耐多药结核病患者进行隔离,在马其顿,由于在该国停留的时间较短,不建议进行结核病治疗。总的来说,没有一个欧盟国家报告说结核病检测是驱逐出境的原因。
大多数国家(36个国家中的26个(72.2%))建议在诊断后立即进行抗结核治疗,这些国家的费用由中央政府资金支付(36个国家中的26个(72.2%))。近四分之三(36人中有23人(63.8%))报告说,目前正在努力通过具体的国家/区域规划和改善与非政府部门的合作,使结核病服务适应难民的具体需求。同样数量的国家(36个国家中的22个(61.1%)直接或间接(通过认证的非政府组织)允许难民获得结核病服务。在制定了难民结核病管理总体或具体区域/国家规划(或指南)的国家中(36个国家中有14个(38.8%)),超过一半(14个国家中有9个(64.2%))报告说,鉴于目前情况下难民人数众多,难以完全遵守本国指南的要求。有关具体国家方案的进一步详情见表2.
第3节(欧洲TB和LTBI筛查和治疗结果的指南、立法和证据)的结果总结在表3.特别是,27个(75%)36个国家回答说,结核病筛查是根据国家和国际指南进行的(向难民和国民提供相同的服务),而36个国家中的19个(52.7%)对LTBI筛查给出了相同的答案。同样,尽管36个国家中有22个(61.1%)确认它们收集了难民中主动结核病筛查的数据(爱沙尼亚、芬兰、挪威和英国部分/未系统地收集数据),但36个国家中只有11个(30.5%)(保加利亚、芬兰、法国、冰岛、意大利、立陶宛、挪威、斯洛伐克、斯洛文尼亚、土耳其和英国)有能力收集类似的LTBI筛查数据(芬兰、挪威和英国未系统地提供数据)。最后,在36个国家中,有19个国家(52.7%)提供了结核病治疗结果的详细信息,而只有8个国家(22.2%)(保加利亚、法国、冰岛、荷兰、葡萄牙、斯洛伐克、斯洛文尼亚和土耳其)提供了难民LTBI治疗完成率。
第4节(结核病护理和感染控制问题的组织方面)的结果总结在表4.七个国家(19.4%)(奥地利、克罗地亚、德国、希腊、前南斯拉夫的马其顿共和国、塞尔维亚和土耳其)报告在调查前6个月接收了25万难民,匈牙利通报的接收难民数量在100001至250000之间,意大利和瑞典报告的接收难民数量在50001至100000之间。在绝大多数国家(36个国家中的30个(83.3%)),公共部门服务部门负责管理结核病相关问题的难民,并辅以国际组织(如。保加利亚、丹麦、前南斯拉夫马其顿共和国、塞尔维亚和西班牙红十字会;罗马尼亚的国际移民组织和英国的世界医学组织)。
据报告,不同国家之间存在若干问题,包括内部和外部沟通和协调问题、文化调解/语言差异以及资金或人力资源不足。8个(22.2%)国家(奥地利、比利时、德国、希腊、意大利、荷兰、挪威、塞尔维亚)也认为难民数量庞大是一个挑战。尽管呼吸器通常可以保护工作人员,并作为行政感染控制措施的补充,但从这些国家的回答中可以看出,它们与国际准则普遍缺乏一致性。
讨论
我们研究的目的是调查在欧洲低和中等结核病发病率国家的难民中存在哪些报告的结核病和LTBI筛查和管理政策和实践。该调查的回复率非常高(38个中有36个(94.7%)),这表明各国对这一问题的兴趣和优先次序。
我们的研究结果证实,在欧洲,结核病筛查被认为是一项重要的公共卫生措施,尽管各国在筛查实践方面存在显著差异。
2012年进行的一项关于新抵达欧洲的移民传染病筛查做法的调查显示,所有国家都进行结核病筛查,筛查次数第二多的疾病是乙型肝炎(占国家总数的30%)[18].我们的调查结果还表明,普遍缺乏对难民中结核病和LTBI筛查的分析。假定工作量大是主要原因。此外,与活动性结核病相比,LTBI的可用信息要少得多。
虽然我们的调查显示,31个国家定期对难民进行结核病筛查,但只有19个国家进行LTBI筛查,报告LTBI治疗结果的国家甚至更少[9].鉴于结核病的消除,将越来越多地强调在结核病发病率低的国家实施长期注射注射登记的可能性[19].
尽管在36个国家中有11个国家回答他们有能力收集LTBI筛查信息,但只有三个国家(芬兰、挪威和英国)确认收集了数据,尽管不是系统的。长期慢性损伤管理仍然是消除结核病战略的一个组成部分,这对各国具有挑战性,特别是当涉及大量患者时。事实上,大量抵达收容中心的人,特别是在一些欧洲国家,使得LTBI筛查和后续管理存在问题。此外,一些国家报告说,收容中心和为当地人口服务的结核病服务机构之间存在协调困难。
根据我们的调查,似乎在难民抵达后没有对他们进行系统的结核病后续筛查/检查。鉴于难民在过境过程中经常处于危险、紧张的旅行条件下,有可能结核分枝杆菌在传播过程中,有必要确保他们在抵达东道国后仍能获得以人为本的护理。对患有LTBI的难民进行症状筛查和更密集的随访可能是合理的。这一点尤其重要,因为许多欧洲国家正在加紧努力消除结核病[10].
为了使筛查尽可能具有成本效益,各国根据世卫组织的建议应用了不同的算法[20.].根据我们的调查,它们是基于不同的症状基础和胸部x线摄影的组合,在一些国家还添加了细菌学(表2).这些筛选程序的产量评估超出了本研究的范围;然而,确实需要在国家和区域一级分析这些数据[5,6].
我们的研究确定了欧洲TB/LTBI的不同筛查模式。有些国家在一个中心或收容中心对所有难民进行放射检查,只有在发现放射异常情况时才在分散的中心进行进一步调查。其他国家则在难民中心实施不同的筛查算法或以不同的方式提供保健服务。在这种情况下,使用igra和/或TST筛查LTBI,虽然被认为是追求消除结核病的重要干预措施[9,10在一些国家仍然难以实施。
鉴于难民人数空前,制定一个具体的应对计划并确保在国家和欧洲层面提供充分的资金非常重要。有趣的是,在大多数国家(36个国家中的22个(61.1%)),结核病服务是与非政府组织和其他部门合作组织的。除其他好处外,这种方法的优点是提高了结核病服务的文化敏感性。
在接受调查的国家中,感染控制措施普遍不足。外科口罩通常被用来“保护”医护人员,而众所周知,它们对防护是无效的结核分枝杆菌来自未接受治疗的活动性结核病患者;为此,需要使用经过认证的呼吸器。此外,据报道,缺乏关于感染控制措施的专门培训。欧洲耐多药结核病参考中心以前曾描述过类似的问题[21].
尽管这类调查受到一些限制(与所使用的工具、未作出回应的国家的信息缺失、国家规划可能的错误答复以及汇总数据的局限性有关),但这项研究的优势包括:与国家结核病代表的持续对话;极高的回复率(94.7%);所获答案与以往采用类似方法进行的调查是否一致[10].
本研究的结果突出表明,需要改进欧洲结核病筛查的协调,最终目标是实施终结结核病战略,即世卫组织欧洲区域2016-2020年结核病行动计划[22]和《卫生2020政策框架》[23来解决不平等问题。这些战略的最终目标是实现消除结核病[9,10,24,25].这将需要高质量的运筹学评估监测(旨在获得更好的数据以更好地规划)、现有算法的有效性和筛选活动的产量[26].此外,在欧洲范围内可获得的关于LTBI的有限信息中,还需要进行进一步的临床和操作研究,以便让临床医生和公共卫生当局了解在耐多药结核病例接触者中诊断出LTBI时应采取的正确方法。
最后,ERS/世卫组织欧洲结核病咨询(一个免费的基于互联网的工具,支持临床医生管理难以治疗的结核病病例)的新功能现已在结核病咨询网站(www.tbconsilium.org).这一电子平台将有助于向移民和难民提供高质量的预防、诊断和治疗服务,从而实现更好的跨境结核病控制。
确认
作者仅对本出版物中表达的观点负责,他们不一定代表他们机构的决定和政策。
协助收集调查数据的国家代表有:Donika Mema Bardhi(阿尔巴尼亚);Alina Virsa(奥地利);Maryse Wanlin和Wouter Arrazola de Oñate(比利时);Mariya Zamfirova(保加利亚);亚历山大·希穆诺维奇(克罗地亚);康斯坦夏·沃尼亚提斯(塞浦路斯);彼得·亨里克·安徒生和安妮特·哈特维格·克里斯蒂安森(丹麦);Piret Viiklepp, Manfred danilovitovic(爱沙尼亚);汉娜·索伊尼(芬兰);蒂埃里·科莫雷(法国); Barbara Hauer (Germany); Ourania Kalkouni (Greece); Gábor Kovács (Hungary); Joan O Donnell and Sarah Jackson (Ireland); Thorsteinn Blöndal (Iceland); Maria Grazia Pompa and Francesco Paolo Maraglino (Italy); Irina Lucenko (Latvia); Edita Davidaviciene (Lithuania); Pierre Weicherding (Luxembourg); Biljana Ilievska Poposka (Republic of Macedonia); Analita Pace-Asciak (Malta); Jean Lorenzi (Monaco); Olivera Bojovic and Stevan Lucic (Montenegro); Gerard de Vries (the Netherlands); Trude Arnesen and Karine Nordstrand (Norway); Raquel Duarte (Portugal); Georgeta Gilda Popescu and Chiotan Domnica Ioana (Romania); Violeta Mihailovic-Vucinic (Serbia); Ivan Solovic (Slovakia); Petra Svetina (Slovenia); Elena Andradas Aragonés (Spain); Jerker Jonsson (Sweden); Peter Helbling (Switzerland); Erhan Kabasakal (Turkey); Dominik Zenner and Alison Smith-Palmer (UK).
脚注
这篇文章有补充资料可从www.qdcxjkg.com
利益冲突:V. Teixeira和B. Ward是欧洲呼吸学会的雇员。188bet官网地址
- 收到了2016年4月28日。
- 接受2016年6月10日。
- 版权所有©ERS 2016