摘要
欧洲疾病预防和控制中心(ECDC)和欧洲呼吸学会(ERS)联合制定了欧洲联盟结核病护理标准(ESTC),旨在为结核病的诊断、治疗和预防提供适188bet官网地址合欧盟的标准。
国际结核病护理标准(ISTC)是在全球背景下制定的,并不总是适应欧盟的环境和实践。大多数欧盟国家有资源和能力执行更高的标准,以进一步确保高质量的结核病诊断、治疗和预防。在此基础上,ESTC被制定为专门针对欧盟环境的标准。
一个由30名国际专家组成的小组在一个写作小组、ERS和ECDC的领导下,确定并制定了诊断、治疗、艾滋病毒和共病状况以及公共卫生和预防领域的21项最基本技术标准。istc构成了21个标准的基础,在此基础上,欧盟制定了其他适应和补充标准。
这些以患者为中心的标准针对临床医生和公共卫生工作者,提供了易于使用的资源,指导开展所有必要的活动,以确保结核病的最佳诊断、治疗和预防。这些资金将支持欧盟卫生规划,以确定和制定结核病护理、控制和消除的最佳程序。
2009年,欧盟和欧洲经济区(EU/EEA)成员国通报了8万多例结核病病例(EU/EEA国家包括奥地利、比利时、保加利亚、塞浦路斯、捷克共和国、丹麦、爱沙尼亚、芬兰、法国、德国、希腊、匈牙利、冰岛、爱尔兰共和国、意大利、拉脱维亚、列支敦士登、立陶宛、卢森堡、马耳他、荷兰、挪威、波兰、葡萄牙、罗马尼亚、斯洛伐克、斯洛文尼亚、西班牙、瑞典、英国;虽然瑞士不属于欧洲经济区,但瑞士国民享有与欧洲经济区国民相同的权利),结核病仍然是该地区公共卫生面临的优先挑战。尽管几个欧盟/欧洲经济区国家正在朝着结核病发病率持续低水平的方向发展,但次区域内结核病负担的差异仍然很大[1].耐药结核病和耐多药结核病(MDR-TB)在一些国家构成具体的公共卫生威胁。此外,在一些国家,由于报告不够理想,评估结核病病例中艾滋病毒合并感染的流行程度仍然受到影响[1- - - - - -3.].
欧盟/欧洲经济区国家通过沃尔夫赫泽倡议中产生的针对欧洲的、基于共识的文件采纳了控制和消除结核病的关键原则[1],但仍然缺乏一套统一的指导方针,总结了临床医生和医疗工作者应该遵循的最低标准,以指导他们的实践。最近订定的《国际结核病护理标准》[1- - - - - -4],由来自15个国家的50名专家于2009年制定,包括几个组织和国际社会的观点(这些组织支持它们的普遍使用),为解决欧盟的这一差距提供了机会。
科技中心[1- - - - - -4]规定了广泛接受的结核病护理水平,指导所有公共和私营卫生保健提供者和临床医生在管理患有或疑似患有活动性结核病患者时达到最佳标准。21间科技服务中心[4]分为4个部分:1)诊断标准,2)治疗标准,3)处理艾滋病毒合并感染和其他共病条件的标准,4)公共卫生标准。
这些标准被视为"一份会随着技术、资源和环境变化而修订的活文件",旨在补充现有的国家或国际准则,并与世界卫生组织(世卫组织)的定义和建议相一致。
欧盟/欧洲经济区成员国的具体特点证明有必要制定适合欧洲国情的标准:[1,2]:
1)大多数欧盟/欧洲经济区国家结核病发病率较低;然而,存在不同的情况,一些会员国的结核病水平较高和中等,耐多药结核病和结核病-艾滋病毒合并感染水平不同。还有一些国家与结核病和耐多药结核病负担较高的非欧盟国家接壤。
2)在大多数欧盟/欧洲经济区国家,结核病服务在卫生系统中得到充分整合和合并。这在分配职责以最佳地提供结核病护理方面具有特殊性。
3)欧盟/欧洲经济区国家在结核病控制方面有着悠久的传统,并在过去几十年不断发展。欧盟/欧洲经济区国家经常采用新的工具和高标准的诊断和护理。
4)欧盟/欧洲经济区国家致力于消除结核病,共享基于沃尔夫赫泽文件的共同平台;欧盟防治结核病框架行动计划;在消除结核病方面取得进展,以及由欧洲疾病预防和控制中心(ECDC)推动的监测系统[5- - - - - -14].
尽管努力在欧盟/欧洲经济区医疗保健提供者(包括临床医生)中引入istc,但其实施并不理想。一套量身定制的标准显示了提高临床网络可接受性的潜力。
方法
由ECDC和欧洲呼吸学会(ERS)共同领导的一个协作过程启动了,以使istc适应欧盟/欧洲经济区的环境,并制定了欧188bet官网地址盟结核病护理标准(ESTC)。在ERS率先制定临床相关标准的同时,ECDC也在制定公共卫生标准。
召集了一个由30多名专家组成的小组,代表ERS和其他国际协会(美国胸科学会(ATS)、ECDC、国家结核病规划和民间社会(受影响社区))以及组织(世卫组织、国际抗结核病和肺部疾病联盟(联盟,欧洲区域)和KNCV结核病基金会)。在该小组内,确定了一个由八名专家组成的写作委员会,负责领导文件的协商一致意见和写作过程。
对与ESTC发展相关的证据进行了非系统审查(包括ISTC文件中包括的同行评议手稿和系统评价/元分析,以及在ISTC第二版之后发表的手稿),以支持该文件的发展。
专家小组被要求为45个拟议标准的初稿分配优先级,并完成标准支持证据的文献概要,评分范围从5(高相关性)到1(低相关性)。根据德尔菲过程的结果,完成了标准概念草案和文献概要,并在专家小组内进行了两轮审查、评论和补充。目前已就围绕ISTCs现有四个部分(结核病/艾滋病毒和合并症的诊断、治疗、临床管理以及公共卫生和预防)制定标准达成了共识。85%的专家小组完成了德尔菲练习,每个领域的主要得分很高,在4.04到4.74之间。文献概要也进行了评分,在最初提出的97篇文献基础上增加了21篇文献。
ESTC是专门为补充istc和其他现有指南而制定的,主要但不完全基于最近欧洲耐多药结核病病例管理调查以及包括欧盟/欧洲经济区国家在内的低发病率国家结核病监测系统调查中发现的病例管理方面的现有差距[2].
在制定标准并达成共识的过程中,专家小组进一步确定了以辅助推动因素补充标准的必要性和附加值。其目的是作为决策者、临床医生、公共卫生工作者和利益攸关方的一种资源,支持他们确定资源和建议,以便在其环境中最好地采用、调整、引进和实施ESTC。
ESTC的概念首次在2010年巴塞罗那ERS大会的研讨会上提出并讨论。ERS和ECDC专家之间的三次工作会议相对于在将文件草案分发给整个专家小组之前,于2011年组织了专家写作委员会会议。ESTC文件草案在2011年9月阿姆斯特丹ERS会议的研讨会上进行了介绍和进一步讨论,并于2011年10月完成,之后通过了ERS和ECDC的正式审批程序。
如何阅读文件
在四个部分(诊断、治疗、艾滋病毒和合并症以及公共卫生)下,确定了21项标准,这些标准与ISTC的标准相对应。以ISTC为基础,制定了欧盟结核病护理标准,并将其列为:
1)“有效”:保持了相应的ISTC,认为是欧盟标准。当ISTC被维持为“有效”时,将对“从零到最低”的措辞进行修改,以更新为欧盟定义;即。在诊断标准中,涂片阳性病例现在被定义为培养阳性。此外,为了确保两份文件之间的一致性和可比性,国际技术咨询委员会的原始措词一直保持不变。
2)“适用于欧盟适用的补充条款”:保留了相应的ISTC,但增加了欧盟部分,涵盖了欧盟标准的最低要求;由专家组和欧盟定义。
3)“取代标准x”:相应的ISTC已被广泛修改,以适应欧盟的定义和要求。
必要时,在每个标准后面列出注释,进一步定义和解释专家组认为有必要澄清的具体组成部分。当一个标准取代了ISTC时,ISTC的原始措辞在文档末尾的“被取代的ISTC”标题下列出。
结核病诊断标准
标准1(取代ISTC 1)*)
所有表现出与结核病相一致的体征、症状、病史或危险因素的人都应接受肺结核和/或肺外结核评估。
笔记
1)肺结核最常见的症状是持续咳嗽,有痰或无痰,持续2-3周以上[4],而咯血(黏液中有血)则较为罕见。呼吸道症状可伴有发烧、盗汗和体重减轻。这些体征和症状在广泛的呼吸道疾病中很常见,包括急性呼吸道感染和慢性阻塞性肺病急性加重。患者也有可能表现为没有疾病的体征和症状[15].对于肺外结核,可能会出现结核病器官特异性的体征和症状。
2)调查患者的结核病史很重要。例如,家族背景下的结核病史,以前与结核病接触史和以前的结核病诊断和/或治疗史,以及减弱宿主免疫系统的任何疾病[4]是结核病的常见危险因素,应予以考虑,以指导正确诊断。
3)在欧盟,结核病不是持续咳嗽的主要原因,因此,咳嗽不是结核病的主要迹象或症状。根据其对欧盟环境的专业知识和经验,以及目前的证据[16专家组因此调整了第一个标准,以更好地描述在欧盟环境下应该进行结核病评估的患者。
标准2(取代ISTC 2)#)
所有怀疑患有肺结核的患者(有能力产生痰的成人、青少年和儿童)都应至少有两份痰标本,在质量有保证的实验室进行镜检、培养和药敏试验。在可能的情况下,至少要在清晨取一个标本。在患者中怀疑有耐多药结核病的国家、环境或人群中,应在质量有保证的实验室中使用经过验证的工具进行快速检测,以确定利福平和异烟肼的耐药性。
笔记
1)基于欧盟/欧洲经济区的实践和定义[13,14,17],应对所有已诊断的结核病患者进行有质量保证的DST,以排除耐药性[5- - - - - -14].这应遵循关于一线和二线药物测试所使用的方法和药物浓度的国际标准和准则[8- - - - - -10].送去进行细菌学检查的样品(痰涂片、培养、DST和新的分子方法)应寄至分枝杆菌学实验室,该实验室根据欧洲和国际建议实施最佳实验室实践和质量保证程序[8- - - - - -10,18- - - - - -21].
2)耐多药结核病有两类危险因素:患者危险因素和设置危险因素[22,23],在评估耐多药结核病风险时需要考虑这些因素[24].既往与耐多药结核病患者的接触和既往结核病治疗史是耐多药结核病的两个主要危险因素。源自耐多药结核病高发地区(如。东欧国家)是耐多药结核病的进一步相关风险因素[18,25- - - - - -28].
3)各国应将风险评估过程转变为准则,并使其适应本国需要[4,7].
4)高质量的细菌学诊断包括世卫组织推荐的快速分子检测,应在循证诊断算法和指南范围内尽早进行(理想情况是在诊断当天)。目前可用的方法是自动实时核酸扩增技术,用于快速和同步检测结核分枝杆菌和利福平耐药,并行探针测定为快速结核分枝杆菌利福平耐药或利福平和/或异烟肼耐药检测[19,29,30.].这些方法允许立即识别结核分枝杆菌利福平耐药和/或耐多药结核(利福平耐药可被认为是耐多药结核的代表)[19- - - - - -21,29,30.,31].所有的分子诊断结果必须通过培养为基础的DST进一步确认。所有已确定的耐多药结核病病例应在诊断后由专门中心直接管理,并应采用不同技术进行第二次独立分子检测以确认快速诊断[32- - - - - -37].
5)快速鉴定利福平耐药和异烟肼耐药的分子方法的选择应采用世卫组织认可的快速诊断测定方法[29].
6)实验室专家与临床医生之间的最佳、清晰、直接的沟通是获得最佳诊断和治疗选择环节的关键。临床医生需要被告知实验室是否对二线药物进行DST以及对哪些药物进行DST。此外,他们需要了解所有提供的DST方法的能力测试(外部质量保证)是否根据循证指南实施。临床医生需要确保细菌样本根据循证指南进行一线和二线DST [8- - - - - -10,18,38].
7)根据可行性和成本效益分析,WHO和ISTC建议采集至少两份痰样本进行诊断。鉴于收集第三份痰样本已被证明可提高2-3%的诊断率,欧盟/欧洲经济区国家可决定维持先前的建议,即在同一天收集三份痰样本(不一定是连续几天)[4,39,40].
8)获取优质痰液样本,以确保样本的细菌学检测质量可靠[4,39].这包括确保适当收集、储存、运输和处理痰样本,以及从患者身上获得至少一份清晨样本。
9)所有旨在获取样本进行培养和DST的程序应尽可能根据循证指南(儿童痰诱导、支气管镜检查和洗胃)使用。
标准3(取代ISTC 3)¶)
对于所有怀疑患有肺外结核的患者(成人、青少年和儿童),应从怀疑染病部位获取适当标本,以便在质量有保证的实验室进行镜检、培养、DST和组织病理学检查。在患者中怀疑有耐多药结核病的国家、环境或人群中,可以在质量有保证的实验室中进行快速检测,以确定利福平和异烟肼的耐药性。
标准4(取代ISTC 4)+)
所有胸部x线检查结果提示结核病的人都应将痰标本提交到质量有保证的实验室进行镜检、培养和DST。在患者中怀疑有耐多药结核病的国家、环境或人群中,应在质量有保证的实验室中进行快速检测以确定利福平耐药,并在可能时进行异烟肼耐药。
笔记
1)本标准已更新,以与标准1和标准2关于基本标准诊断的一致[4].
标准5(有效的ISTC 5与欧盟适应的补充)
培养阴性肺结核的诊断应基于以下标准:所有细菌学试验均为阴性(包括直接痰涂片检查、培养和快速分子检测);胸部x线检查结果与结核病相符;对广谱抗菌剂的试验也缺乏反应(因为氟喹诺酮类药物对结核分枝杆菌因此,它们可能导致结核病患者的短暂改善,因此应避免使用)。对于病情严重或已知或怀疑感染艾滋病毒或有任何免疫损害情况的人,应加快诊断评估,如果临床证据明显提示结核,则应开始一个抗结核治疗疗程。
EU-adapted补充
由于欧盟采用了以培养为基础的病例定义,结核病病例的主要区别应是培养阳性和阴性病例,而不是痰涂片状况[5,8,11,41].
为了确保肺结核和肺外结核的高质量诊断,应获得足够的细菌学检查样本,并使用可用的诊断工具进行处理(如。诱导痰、支气管镜及支气管肺泡灌洗及洗胃)[4,42- - - - - -44],并辅以影像学(放射学、计算机断层扫描和磁共振成像)和其他根据循证指引进行的必要检查[4,32,35,45,46].
应对肺结核和肺外结核的每个样本进行培养、DST和快速分子检测,包括通过手术或其他侵入性程序获得的样本,这些样本通常需要进行组织学检查[5,8,11,41].
建议外科医生将生物标本保存在生理盐水中用于微生物学和分子生物学检查,并将生物标本保存在福尔马林中用于组织病理学检查。
标准6 (ISTC 6有效,直到特定的欧盟儿科标准可用,并附有欧盟适应的补充)
在所有怀疑患有胸内(即。在有质量保证的实验室进行涂片镜检、培养和DST检查时,应通过适当的生物样本(咳痰或诱导痰、支气管分泌物、胸膜液或胃冲洗)进行细菌学确认。在细菌学结果为阴性的情况下,结核病的诊断应基于胸片或其他影像学上与结核病一致的异常、感染病例的暴露史、结核病感染的证据(结核菌素皮肤试验(TST)和/或干扰素-γ释放试验(IGRA)阳性)和提示结核病的临床发现。对于怀疑患有肺外结核的儿童,应从疑似受累部位获取适当的标本用于显微镜检查、培养和组织病理学检查。
结核病治疗标准
标准7 (istc7有效)
任何治疗结核病患者的从业者都承担着预防感染持续传播和耐药性形成的重要公共卫生责任。为了履行这一责任,医生不仅必须开出适当的治疗方案,还必须在必要时利用当地公共和/或社区卫生服务、机构和资源,进行接触调查,评估患者的依从性,并在发生依从性差时解决问题。
标准8(有效的ISTC 8与欧盟适应的补充)
所有以前未接受过治疗且没有任何耐药风险因素的患者(包括艾滋病毒感染者)都应接受国际公认的一线治疗方案,使用已知生物利用度的药物。初始阶段应包括两个月的异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。延续期应包括异烟肼和利福平,持续4个月(2HRZE/4HR)。使用的抗结核药物剂量应符合国际建议。强烈推荐两种(异烟肼和利福平)、三种(异烟肼、利福平和吡嗪酰胺)和四种(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇)药物的固定剂量组合。
EU-adapted补充
为世界卫生组织第一类和第三类患者选择标准化方案(即。新的肺痰涂片阳性和新的痰涂片阴性/肺外病例)应根据国际建议在具有必要专业知识的中心进行,这些中心在国家一级定义,并根据每年管理的病例数和其他相关参数进行[4,32,35,40,58,59].临床医生应确保在足够的时间内以正确的剂量使用正确的药物方案(包括强化治疗阶段的四种活性药物)。建议至少在强化治疗阶段每天服用。
根据已确认的DST结果,治疗必须根据药物敏感性模式进行调整[4,32,34- - - - - -37,40,58,59].
理想情况下,应在所有结核病病例中排除耐多药结核病。应根据耐多药结核病的个体风险对再治疗病例进行管理,直至排除多药耐药[24,33,34,36,37,60].
本标准对诊断、治疗和感染控制标准具有指导意义。
标准9 (ISTC 9有效)
为了评估和促进依从性,应该为所有患者制定一种以患者为中心的药物治疗管理方法,以患者的需要和患者与提供者之间的相互尊重为基础。
监督和支持应个体化,并应利用各种建议的干预措施和现有的支助服务,包括病人咨询和教育。以患者为中心的战略的一个核心内容是使用措施来评估和促进对治疗方案的坚持,并在出现坚持不良时解决问题。这些措施应根据患者的具体情况,在详细记录患者的临床和社会病史的基础上进行调整,并为患者和提供者所接受。这些措施可包括直接观察药物摄入(直接观察治疗)以及确定和培训对患者和卫生系统可接受并负责的治疗支持者(针对结核病,如适用,针对艾滋病毒感染)。适当的激励和促成因素,包括经济、社会和心理社会支持,也可有助于加强治疗依从性[4,61,62].
标准10(有效的ISTC 10与欧盟适应的补充)
在初始治疗阶段(药物敏感结核病为两个月)结束时,应通过随访涂片镜检和培养来监测肺结核患者对治疗的反应。如果初始阶段结束时痰涂片和培养呈阳性,应在3个月时再次检查痰涂片,如果呈阳性,应进行药敏试验。在肺外结核患者和不能产生痰的儿童中,临床评估对治疗的反应。
标准11(取代ISTC 11)§,请参阅ESTC 1、2及3)
应根据既往治疗史、接触可能具有耐药生物的源病例和社区耐药流行情况,对所有患者的耐药可能性进行评估。应对所有疑似标准2和标准8中定义的耐药患者进行快速检测,包括快速利福平和异烟肼耐药检测。此外,应立即开始对所有结核病患者进行患者咨询和教育,以尽量减少传播的可能性。应按照ESTC公共卫生标准20的建议,采取适合环境的感染控制措施。
笔记
1)如标准2和标准8所述,本标准强调需要使用世卫组织推荐的快速分子检测方法来迅速排除或确认耐多药结核病的怀疑。
2)如标准2所示,利福平和异烟肼耐药的快速分子检测不排除需要进行标准DST来确认分子检测结果,同时也需要进行综合标准DST。
标准12(取代ISTC 12)ƒ)
由耐药(特别是耐多药/广泛耐药(XDR)结核病)微生物引起的结核病患者或极有可能患有结核病的患者,应使用含有二线抗结核药物的专门方案进行治疗。所选择的方案可以是标准化的或基于怀疑或确认的药物敏感性模式。应使用至少四种已知或假定该生物体易受影响的药物,包括可注射药物和吡嗪酰胺。治疗应至少进行20个月,建议的强化治疗期为8个月(而不是以前建议的6个月;请看下面的欧盟改编的进一步细节)。
EU-adapted补充
由于耐多药/广泛耐药结核病的治疗往往是确保患者治愈和生存的最后机会,因此需要采取全面的以患者为中心的措施,包括咨询、观察和治疗支持,以及社会心理支持,以确保坚持治疗。考虑到这些患者往往属于社会和经济上处于不利地位的群体,这一点尤其重要。
对于耐多药结核病的治疗,建议在至少四种可能“有效”的二线抗结核药物的基础上添加吡嗪酰胺,包括使用二线注射药物,以及使用氟喹诺酮类药物(早期的氟喹诺酮类药物,环丙沙星和氧氟沙星,不再推荐使用,因为后来的一代氟喹诺酮类药物,左氧氟沙星或莫西沙星,)和乙硫酰胺(或原硫酰胺),如果不能使用环丝氨酸,则可以使用环丝氨酸或对氨基水杨酸[34].
二线DST应进行确认耐药模式和指导正确的治疗选择。
应根据国际建议管理二线药物处方后的不良事件,以限制因此类不良事件而失去有效药物的可能性[1- - - - - -32].
不良事件和开始、修改或中断二线治疗方案的决定理想情况下应由专家团队管理(如。“咨询委员会”或类似机构),而不是由个别医生,以尽量减少错误,分担责任,分享经验和专业知识。应尽一切努力避免产生额外的耐药性[4,36,37,63].
除了化疗,手术已被证明在某些情况下是有效的[37].
标准13(有效的ISTC 13,附有欧盟修订的补充)
所有患者应保留所有给药、细菌学反应和不良反应的书面记录。
处理艾滋病毒感染和共病条件的标准
标准14(取代ISTC 14)**)
应向所有结核病患者或疑似结核病患者推荐艾滋病毒检测和咨询。在一般人群中艾滋病毒感染高发地区和有艾滋病毒相关病症症状和/或体征的患者中,检测作为所有患者常规管理的一部分具有特别重要的意义。由于结核病和艾滋病毒感染之间的密切关系,建议采用综合方法预防和治疗这两种感染。
标准15(取代ISTC 15)##)
所有结核病和艾滋病毒感染患者都应根据其免疫缺陷的严重程度进行评估,以确定在结核病治疗过程中是否需要抗逆转录病毒治疗。应为符合治疗指征的患者作出获得抗逆转录病毒药物的适当安排。然而,结核病治疗的开始不应推迟,抗逆转录病毒治疗应根据证据尽快开出处方。
笔记
1) ESTC撤回了复方新诺明治疗的考虑,因为它们涉及艾滋病毒管理和其他感染的预防。针对其他感染的一般预防性治疗在欧盟环境中不相关。相反,艾滋病毒相关感染的风险必须根据风险因素和环境对每个患者进行单独考虑,并形成对结核病以外的感染提供预防性治疗的决定的基础。
标准16(有效的ISTC 16与欧盟改编的补充)
经仔细评估,对假定的潜伏感染检测呈阳性的艾滋病毒感染者结核分枝杆菌(LTBI) (TST和/或igra),但没有活动性结核病,应使用异烟肼治疗6-9个月或任何有证据的新方案。
标准17(有效的ISTC 17与欧盟改编的补充)
所有提供者都应对可能影响结核病治疗效果或结果的条件进行彻底评估。在制定病例管理计划时,提供者应确定额外的服务,以支持每个患者的最佳结果,并将这些服务纳入个性化的护理计划。该计划应包括对其他疾病的评估和转诊治疗,特别注意那些已知会影响治疗结果的疾病,例如糖尿病护理、药物和酒精治疗方案、戒烟方案和其他心理社会支助服务,或产前或婴儿健康护理等服务。
公共卫生和结核病预防标准
标准18(有效的ISTC 18,附有欧盟修订的补充)
结核病患者的所有护理提供者应确保与传染性结核病患者密切接触的人(如。在家庭、移民收容所、学校和监狱等聚集场所),根据国际建议进行评估和管理。
结核病传播的风险取决于分枝杆菌在空气中的浓度、接触的持续时间以及接触者对感染和疾病的易感性。接触者调查优先次序的确定基于接触者的可能性:1)患有未确诊的结核病;2)被首例病例感染的高危人群;3)感染后患结核病的风险很高;4)如果病情发展,有患上严重结核病的风险。
标准19(有效的ISTC 19与欧盟适应的补充)
5岁以下儿童和任何年龄的艾滋病毒感染者,如果与感染指数患者有密切接触,并且经过仔细评估,没有活动性结核病,应该用异烟肼治疗推定的潜伏性结核病感染。
标准20(有效的ISTC 20与欧盟适应的补充)
每个护理患有或疑似患有传染性结核病患者的卫生保健机构都应制定和实施适当的结核病感染控制计划。
EU-adapted补充
临床医生应确保对所有新收治的怀疑患有传染性结核病的患者进行呼吸道隔离,直至确诊并排除[4].
为了防止分枝杆菌传播给其他患者,工作人员和/或访客以及痰涂片阳性结核病患者理想情况下应被隔离在适当的房间,直到他们实现细菌转化(痰液阴性镜检)。疑似结核病患者(如果可行)和耐多药结核病患者(强烈建议)应被隔离在负压通风室。
由指定人员管理的适当感染控制计划应包括以下四个部分:管理活动、行政控制、环境控制和个人防护措施[97].应在所有卫生保健设施中采取适当的结核病感染控制管理措施,并采取适当的呼吸保护措施(包括在工作人员进行呼吸器适合性测试后使用呼吸器,以及为感染患者使用外科口罩)。感染控制计划还应包括对工作人员进行适当的感染控制培训,以及基于经过验证的工具对患者进行有关咳嗽礼仪的标准化健康教育。还应设立感染控制委员会,负责空气传播疾病,并包括感染控制专家[60,97].
笔记
1)实施感染控制计划对治疗临床医生、卫生机构和整个卫生系统至关重要。临床医生应在其卫生机构内保持对话;制定一个健全的感染控制计划,以及他们的技术专长。卫生机构应与所有卫生保健工作者、非医务人员、患者和访客接触,确保这些感染控制措施的最佳实施、实践和监测;所有医护人员都应(重新)接受感染控制计划方面的培训[4,38,97,101].
2)关于隔离传染性结核病患者的需要,重要的是要考虑几种隔离方案,而不仅仅是住院治疗。例如,可在家中治疗的药物敏感结核病患者(即。由于健康状况严重,无需住院),只要在住所确保适当的治疗和感染控制措施,就不需要住院[97,102,103].
3)有入院临床指征的患者,如合并症,不应在普通病房住院。理想情况下,此类患者应被安置在适当的呼吸隔离病房.因此,重要的是指定一名具有所需权限的感染控制联络人,以确保感染控制计划的实施。
标准21(有效的ISTC 21,附附欧盟修订的附录)
所有提供者必须根据适用的法律要求和政策,向当地公共卫生当局报告新发和再治疗结核病病例及其治疗结果。
支持estc的使能器
在制定标准并达成共识的过程中,专家小组确定了确定和列出标准支持因素的必要性和附加价值。这些资源供决策者、临床医生、公共卫生工作者和其他利益攸关方确定如何在其环境中最佳地采用、调整、引进和实施ESTC,最终目标是确保最佳结核病护理、预防和控制[2,4,12,38,60].具体如下:
1)正式采用关于护理、预防和控制的《欧洲结核病护理标准》,最好在国家医学协会批准后翻译成各国具体语言。理想情况下,应将ESTC纳入保健工作人员的培训课程[108].
2)根据新的欧洲框架中描述的原则制定一致的结核病控制和消除战略和政策[7]以及欧盟防治结核病框架行动计划及其后续行动[109- - - - - -112].
3)采用具体的、最新的、以证据为基础的结核病和耐多药结核病指南,以及定期更新这些指南和监测其执行情况的机制(以审计和或知识、态度和实践研究为基础)[63,113,114].
4)规划和组织适当的国家实验室网络,以确保至少有足够数量的分枝杆菌学实验室到位,以实施本文件中所述的标准(充分覆盖全国,适当的内部和外部质量保证程序到位,每个实验室有足够数量的样品以确保熟练;提供具有参考功能的国家实验室,以支持区域和地方实验室等。).
5)制定政策,确保所有一线和二线结核病药物的持续供应(如。通过与伙伴国家协调采购未在该国注册或少量必需的药物)[19,110,115].
6)确保为结核病和耐多药/广泛耐药结核病的护理、预防和控制提供持续和充足的资金,以足以开展本文件中提到的各项活动。这应包括社会心理支持和协调所有患者的护理,正如《国际患者宪章》中关于诊断和治疗权利所强调的那样。这尤其适用于属于弱势群体的患者[57,107,116- - - - - -118].
取代信息灵通
*ISTC 1:所有持续2-3周或更长时间且原因不明的咳出性咳嗽的患者都应进行结核病评估。
#ISTC 2:所有怀疑患有肺结核的患者(有能力产生痰的成人、青少年和儿童)应至少有两份痰标本提交质量有保证的实验室进行显微镜检查。在可能的情况下,至少要在清晨取一个标本。
¶ISTC 3:对于所有怀疑患有肺外结核的患者(成人、青少年和儿童),应从疑似受病部位获取适当的标本进行镜检、培养和组织病理学检查。
+stc 4:所有胸部x线检查结果提示结核病的人都应将痰标本送交微生物学检查。
§ISTC 11:应根据既往治疗史、接触可能具有耐药生物的源病例和社区耐药流行情况,对所有患者的耐药可能性进行评估。对于所有以前接受过治疗的患者,应在治疗开始时进行DST。在三个月的治疗结束后痰涂片仍呈阳性的患者,以及在一个或多个疗程后失败、失败或复发的患者,应始终进行耐药性评估。对于被认为可能耐药的患者,应立即进行至少异烟肼和利福平的培养和敏感性/耐药测试。应立即开始对患者进行咨询和教育,以尽量减少传播的可能性。应采取适合环境的感染控制措施。
ƒISTC 12:由耐药(特别是MDR/XDR)微生物引起的结核病患者或极有可能患有结核病的患者,应使用含有二线抗结核药物的专门方案进行治疗。所选择的方案可以是标准化的或基于怀疑或确认的药物敏感性模式。应使用至少四种已知或推测生物体易感的药物,包括注射药物,并在培养转化后给予至少18-24个月的治疗。需要采取以患者为中心的措施,包括观察治疗情况,以确保坚持治疗。应咨询在治疗耐多药/广泛耐药结核患者方面有经验的提供者。
**ISTC 14:应向所有结核病患者或疑似结核病患者推荐艾滋病毒检测和咨询。在一般人群中艾滋病毒感染高发地区,在有艾滋病毒相关病症症状和/或体征的患者中,以及在有艾滋病毒暴露高危史的患者中,检测作为所有患者常规管理的一部分具有特别重要的意义。由于结核病和艾滋病毒感染之间的密切关系,在艾滋病毒流行率高的地区,建议采用综合方法预防和治疗这两种感染。
##ISTC 15:所有结核病和艾滋病毒感染患者都应接受评估,以确定在结核病治疗过程中是否需要抗逆转录病毒治疗。应为符合治疗指征的患者作出获得抗逆转录病毒药物的适当安排。然而,结核病治疗的开始不应推迟。结核病和艾滋病毒感染者也应接受复方新诺明作为其他感染的预防药物。
致谢
作者要感谢A. Turnbull和C. Pannetier (ERS办公室,洛桑,瑞士)使这个项目成为可能。
工作队成员的隶属关系如下:G.B. Migliori、L. D’ambrosio和R. ccents:世卫组织结核病和肺部疾病合作中心,Maugeri基金会,意大利Tradate护理和研究所。J.P. Zellweger:瑞士肺脏协会结核病能力中心,伯尔尼,瑞士。一、阿布巴卡尔:英国伦敦健康保护局健康保护处和诺维奇医学院结核病科。E. Ibraim:国家结核病计划,罗马尼亚布加勒斯特Marius Nasta肺科研究所。J.A. Caminero:西班牙大加那利拉斯帕尔马斯大加那利岛总医院肺内科"内格瑞恩医生"和国际防治结核病和肺病联盟,法国巴黎。G. De Vries:荷兰国家办事处、海牙KNCV结核病基金会和荷兰比尔托芬国家公共卫生和环境研究所传染病控制中心。G. Sotgiu:意大利萨萨里萨萨里大学生物医学科学系流行病学和医学统计组。O. Menegale: ERS总部,洛桑,瑞士。K. Kliiman:爱沙尼亚塔尔图大学肺医学系。T. Aksamit:肺部疾病和重症监护医学,梅奥诊所罗切斯特,罗切斯特,明尼苏达,美国。 D.M. Cirillo: Emerging Bacterial Pathogens Unit, San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy. M. Danilovits: Dept of Tuberculosis, Tartu University Hospital, Lung, Estonia. M. Dara and H. Kluge: Division of Communicable Diseases, Health Security and Environment, World Health Organization, Regional Office for Europe, Copenhagen, Denmark. K. Dheda: Lung Infection and Immunity Unit, Division of Pulmonology and University of Cape Town Lung Institute, Dept of Medicine, Cape Town, South Africa. A.T. Dinh-Xuan: Dept of Cardiopulmonary Medicine, Cochin Hospital, University Paris Descartes, Paris, France. C. Lange: Division of Clinical Infectious Diseases, Medical Clinic, Research Centre Borstel, and Tuberculosis Network European Trial group (TBNET), Borstel, Germany. V. Leimane: State Agency Infectology Centre, Tuberculosis and Lung Disease Clinic Riga, Riga, Latvia. R. Loddenkemper: German Central Committee against Tuberculosis (DZK), Berlin, Germany. L.P. Nicod: Faculté de Biologie et de Médecine, et de Pneumologie, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne, Switzerland. M.C. Raviglione: World Health Organization, Geneva, Switzerland. A. Spanevello: Fondazione S. Maugeri, Care and Research Institute, Tradate, University of Insubria, Varese, Italy. V.Ø. Thomsen: International Reference Laboratory of Mycobacteriology, Statens Serum Institut, Copenhagen, Denmark. M. Villar: General Directorate of Health in Lisbon and Lung Diseases Centre of Venda Nova, Amadora, Portugal. M. Wanlin: Belgian Lung and Tuberculosis Association, Brussels, Belgium. J.A. Wedzicha: UCL Medical School, University College London, London, UK. A. Zumla: Division of Infection and Immunity, Dept of Infection, University College London Medical School, London, UK. F. Blasi: Respiratory Medicine Section, Dipartimento Toraco-Polmonare e Cardiocircolatorio, University of Milan, IRCCS Fondazione Cà Granda, Milan, Italy. E. Huitric, A. Sandgren and D. Manissero: European Centre for Disease Prevention and Control, Stockholm, Sweden.
脚注
支持声明
ESTC的开发得到了欧洲疾病预防和控制中心(ECDC)与欧洲呼吸学会(ERS)签订的服务合同(参考资料:ECD2691)的资金支持。188bet官网地址
权益声明书
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本文于2016年4月修改,以更正许可证信息中的错误。
- 收到了2011年11月21日。
- 接受2011年12月23日。
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