文摘
社区获得性肺炎(CAP)肺炎球菌,患者菌血症的危险因素及其对结果的影响还没有完全阐明。我们旨在比较blood-culture-positive患者的特征与blood-culture-negative肺炎球菌帽,并描述bacteraemic种血清型。
我们描述一个前瞻性观察性研究nonimmunocompromised患者肺炎球菌帽,从1996年到2013年。我们定义严重肺炎根据美国胸腔学会/美国传染病学会的指导方针。
共有917名患者的肺炎球菌帽,362年blood-culture-positive肺炎球菌肺炎(BCPPP;39%)。高c反应蛋白(CRP) (≥20 mg·dL−1)(比值比(或)2.36,95% CI 1.45 - -3.85),胸腔积液(或2.03,95% CI 1.13 - -3.65)和multilobar参与(或1.69,95%可信区间1.02 - -2.79)分别与有关bacteraemic帽,而养老院居民(或0.12,95%可信区间0.01 - -1.00)作为保护因素被发现。尽管临床差异,BCPPP显示出类似的结果blood-culture-negative肺炎球菌肺炎(BCNPP)。14%的血清型(2006 - 2013)导致菌血症都包含在肺炎球菌结合疫苗PVC7, 74%的肺炎球菌结合疫苗PVC13 PPSV23和83%的肺炎球菌多糖疫苗。
胸腔积液、高水平的c反应蛋白和multilobar参与预测BCPPP的风险增加。在承认,尽管BCPPP患者更严重的病死亡率没有明显大于BCNPP患者。
文摘
胸腔积液,multilobar参与和c反应蛋白≥20 mg·dL1表明高bacteraemic肺炎球菌肺炎的风险http://ow.ly/4mJk2Z
介绍
链球菌引起的肺炎仍然是最常见的社区获得性肺炎(CAP)的确定原因,和它的发病率和死亡率仍显著改善,尽管在医疗实践。在现代,很少有患者临床对比bacteraemic和blood-culture-negative nonbacteraemic肺炎球菌病(1]。菌血症患者的肺炎球菌肺炎,估计发生在大约25%的情况下(2),被认为是原始的死亡率增加,超出,独自与肺炎球菌肺炎1,3]。bacteraemic肺炎球菌肺炎死亡率(BPP)已经被报道在15%和26%之间(不同4]。
先前的研究全帽(由于没有特别限制肺炎链球菌)提出了一些临床变量预测菌血症的风险(5,6]。我们所知,只有少数小型研究[7- - - - - -9]寻求预测菌血症患者的肺炎球菌肺炎。确定哪些因素可能参与BPP可以用于诊断疑似患者在这些患者中,使适当的抗生素治疗(如。结合抗生素治疗)。
但是,先前的调查人员提出了冲突的数据的不同血清型的可能性肺炎链球菌导致入侵(bacteraemic)疾病(10- - - - - -13]。在这些研究中,流行血清型变量,这可能是由于地理和流行病学差异。
本研究的目的是调查的预测因素和结果blood-culture-positive肺炎球菌肺炎(BCPPP)相比,blood-culture-negative肺炎球菌肺炎(BCNPP)在一个大的人口nonimmunosuppressed成人患者,和菌血症的风险来定义与nonbacteraemic疾病和肺炎链球菌血清型的角色在bacteraemic帽。
材料和方法
研究设计和病人
这个前瞻性观察研究在医院诊所进行的巴塞罗那(西班牙)和包括所有连续帽患者参观了急诊科从1996年11月到2013年6月。在常规临床随访帽和由于观测研究的性质,知情同意被认为是不必要的。本研究经伦理委员会批准(2013/8868)注册医院诊所的巴塞罗那,西班牙。
数据收集
网上前瞻性地收集了临床评估(见补充材料)。放射学评估是由研究人员医师。治疗持续时间、住院时间和30天死亡率记录。我们也计算了肺炎严重程度指数(PSI)和抑制- 65(严重程度得分基于意识、尿素、呼吸率、血压、年龄≥65岁)在录取分数(14,15]。隔离在西班牙参考实验室对血清型肺炎双球菌(Majadahonda,马德里,西班牙)通过使用Quellung史坦顿提供的反应和抗血清血清研究所(丹麦哥本哈根)。血清学分型进行只有在入侵期间从血培养分离菌株2006 - 2013。肺炎球菌结合疫苗的广泛使用PCV7西班牙儿童免疫接种计划始于2001年,肺炎球菌结合疫苗PCV13 PCV7 2010年所取代。患者被排除在外,如果他们是免疫抑制;排除标准、临床定义和微生物诊断技术详细描述在线补充材料。
定义
肺炎被定义为一个新的渗透的存在与临床症状,胸片一起暗示下呼吸道感染(如。发烧,咳嗽,吐痰,肋膜炎的胸痛)。重症肺炎的定义给出了在线补充材料。
患者纳入研究分层在两个独家组根据微生物病原学:BCPPP定义为肺炎肺炎链球菌从血培养分离和BCNPP定义为肺炎-血培养,增长的肺炎链球菌从适当的下呼吸道标本(痰培养;如果痰文化产生两个或两个以上的潜在的病原体,我们只选择那些案件中肺炎链球菌成为主流),气管支气管吸入支气管肺泡灌洗(BAL),胸膜液体或文化积极的肺炎球菌尿抗原检测。
PSI和抑制- 65分数被用来根据严重程度分层情况下网上(见补充材料)。
病人随访和死亡率
住院患者的30天的生存状态评估和记录在他们的电子诊所的历史,和病人从医院出院后30天内由后续调查和放射学和血清学评估门诊随访。
统计分析
数据显示为(%)的患者数量对分类变量和中位数(四分位范围(差))连续变量具有非正态分布或意味着±sd对于正态分布。分类变量比较采用卡方测试或Fisher精确检验。连续变量比较采用t检验或非参数Mann-Whitney测试。单变量和多变量逻辑回归分析确定变量预测患者的BPP(见变量在网上补充材料的完整列表)。变量p < 0.10的单变量分析是包含在初始的逻辑回归模型。向后逐步选择(p在p < 0.05,出< 0.10)被用来确定因素预测菌血症,和调整三个预定义的协变量(即。年发生肺炎、年龄段和性别)。与结果(重症监护室(ICU)承认,延长住院时间(LOS)(洛杉矶> 8天;截止值是洛杉矶的中值)和30天死亡率)也进行单变量和多变量分析,和类似的入选标准是应用逻辑回归分析(p < 0.10)。两个子群分析研究了30天死亡率为ICU的患者和菌血症患者。比值比(或)和95%置信区间(95% CI)计算。拟合优度检验Hosmer-Lemeshow进行评估的整体配合模型(16]。内部验证预测模型进行了使用普通非参数引导1000引导样品和bias-corrected CIs加速95%。接受者操作特征(ROC)曲线构造预测能力的菌血症,ICU承认,长时间的洛杉矶和30天死亡率,使用变量的多变量逻辑回归模型。意义是在0.05的水平(双尾)。所有使用SPSS统计分析版本20.0(美国、IBM、纽约Armonk)。
结果
一般特征
帽承认的5791名患者在研究期间,917年被诊断出患有肺炎球菌感染和包含在目前的研究(图1)。其中,362年(39%)记录BCPPP和555年(61%)分类BCNPP组。BCNPP组所有患者血培养和执行都是负面的。在两组患者中,肺炎病原学的分布是列在网上补充表E1。
归纳了两组的基线特征表1。菌血症患者更频繁的< 65岁,有更少的慢性呼吸系统疾病,少使用吸入脂醇、疫苗接种的低利率肺炎链球菌和不太可能疗养院的病人。共有127名患者(14%)接受一种抗生素在前2周;这是少比病人没有BCNPP BCPPP患者(表1)。
BCPPP病人提出更高的呼吸和心率,在承认更频繁地体现肋膜炎的疼痛,更经常比BCNPP hypoxaemic病人。他们还拥有更高水平的c反应蛋白(CRP)和肌酸酐录取(表2)。
没有差异的两组入院时根据抑制- 65或PSI成绩(表3)。总共115 BCPPP患者(42%)有严重帽(21个患者(8%)的主要标准,56位患者(20%)至少三个小标准及38例(14%)与标准)定义的美国胸腔协会/美国传染病学会(ATS / IDSA) (17)与135年相比BCNPP患者(30%)(33名患者(7%)的主要标准,61名患者(14%)至少有三个小标准和41例(9%)与标准)(p = 0.002)。BCPPP患者更频繁地提出肺并发症,特别是胸腔积液和multilobar参与,也更频繁的急性肾功能衰竭。
BCNPP病原学诊断的病人可在网上补充材料。
BCPPP患者的血清型
128年362年入侵隔离(35%)可用于血清型(2006 - 2013)。在这一群体中最常见的血清型1 (n = 32, 25%), 19 (n = 15, 12%), 3 (n = 14人,11%),7 f (n = 10, 8%)和14 (n = 7 5%) (图2)。只有18(14%)隔离被PCV7疫苗血清型覆盖(4、6 b、9 v, 14日18 c、19和23 f)和74年(58%)血清型由PCV13疫苗(1、3、4、5、6、6 b, f 7, 9 v, 14日18 c, 19日,19和23 f)。106隔离(83%)血清型肺炎球菌多糖疫苗中包含PPSV23 (1、2、3、4、5、6 b, f 7, 8, 9, 9 v, 10, 11, 12 f, 14日15 b, 17 f, 18 c, 19 f, 19日,20日22 f, 23 f和f 33)。我们也评估和比较每个疫苗的覆盖率每段(之前(2006 - 2010)和之后(2011 - 2013)的引入PCV13) (图3)。
数据对于经验性抗生素治疗可用在网上补充材料。
预测BCPPP
与BCPPP相关变量的单变量逻辑回归分析,c反应蛋白≥20 mg·dL−1独立、胸腔积液和multilobar参与与菌血症的风险增加有关多元分析。养老院居民是唯一保护因子(表4)。内部逻辑回归模型的验证是使用引导和1000个样本进行的。所有的变量纳入模型展示了强大的结果,用小95% CIs在原始系数,除了养老院居民似乎不可靠,更广泛的95% CIs在原始系数(在线补充表E4)。ROC曲线下的面积是0.69 (95% CI 0.63 - -0.75)模型预测的菌血症(敏感性76%,特异性为58%,阳性预测值58%,阴性预测值76%,阳性似然比2.37和0.42阴性似然比)(在线补充图E2)。
结果和预后因素
BCPPP的362患者中,17例(5%)作为门诊病人进行治疗与555年44 (8%)non-BPP患者(p = 0.052),和247年(68%)获准进入病房与non-BPP组中393例(71%)(p = 0.32)。更大比例的BCPPP患者直接承认ICU (98 (27%)与114例(21%),p = 0.025)。没有一个BCPPP患者住院治疗的病人死亡或需要re-admission。
两组有类似的机械通气(非侵入式和侵入性)(表5)。中位数(差)洛杉矶BCPPP更大与BCNPP例(9(为5 - 14)和7(十)天,分别为p < 0.001)。整个30天死亡率为6%,两组之间没有显著差异(BCPPP为8%与BCNPP 5%, p = 0.12)。BCPPP患者死亡率相似相比之前的时期(6%)和(7%)后,ATS / IDSA指南[17)(表5)。
我们为入住ICU进行多元分析,长期洛杉矶(> 8天,总人口的平均洛)和30天死亡率,但是没有人显示,菌血症的独立相关因素调整后BCPPP和潜在的混杂因素(在线E5补充表,表6E6和在线补充表,分别)。ROC曲线下的面积是0.83 (95% CI 0.78 - -0.88)入住ICU的模型预测,为0.79 (95% CI 0.75 - -0.84)的模型预测长期的洛杉矶和0.89 (95% CI 0.83 - -0.95) 30天死亡率的预测模型。
子群的病人需要入住ICU, BCPPP不是一个因素与30天死亡率(在线补充表E7)。
讨论
本研究的主要发现有:1)菌血症是一种常见的功能,通过它来识别患者肺炎球菌肺炎(39%的病例);2)胸腔积液,CRP水平≥20 mg·dL−1和multilobar参与确定为肺炎球菌肺炎患者菌血症的危险因素;3)虽然严重程度和长度保持在BCPPP患者与那些BCNPP相比,菌血症的存在并不影响死亡率,甚至在需要入住ICU的患者;和4),14%的血清型(2006 - 2013)造成菌血症都包含在PVC7 PPSV23 PVC13的74%和83%。
菌血症的患病率在我们的系列病例(39%)被P类似报道阿尔玛et al。(18)和L在et al。(7]。一个年长的研究,没有可用的尿抗原试验(1)倾向于有更高比例的bacteraemic情况下,尽管K盎et al。(9),没有使用尿抗原检测,发现89%的病例是BCNPP。
本研究发现血清CRP水平≥20 mg·dL−1作为一个预测因素的存在在这群菌血症患者肺炎球菌肺炎作为一个简单的标记,可以帮助临床医生识别可疑患者菌血症的可能性很高。此外,multilobar参与和胸腔积液是独立预测变量。这三个变量的存在可能影响抗生素治疗的类型包括大环内酯类抗生素的结合以来推荐BCPPP [19]。重要的是,这三个变量的缺失在疗养院病人排除BCPPP(概率3%),这一发现可以用于临床实践。
我们提出的预测模型的第一步是建立一个更通用的模型。前进的第一步,这个预测模型需要用更大的患者群进行外部验证来自多个中心。我们能够应用内部验证技术理解的可能性有多大,这个模型将在未来的研究可复制和在其他中心。引导技术被应用,证明这个预测模型的系数得到相当强劲。养老院居民的一个因素是引导结果显示未来可能有限的可重复性的工作。删除养老院居民从模型中并没有改变哪些因素是菌血症的重要预测因子。然而,由于周围的重要性养老院居民,这个变量是作为这个模型的一个因素,尽管一些统计的局限性。
肺炎球菌菌血症与乳酸显著提高,证明了P c反应蛋白和原降钙素值埃若拉et al。(20.一项研究由M准时到et al。(21]nursing-home-acquired肺炎相比,帽和疗养院病人没有肺炎,并发现bacteraemic率在所有组相似,但有一个更高的利率趋势帽的肺炎球菌菌血症组。l在et al。(7]分析了住院病人和BPP non-BPP的结果。多变量分析表明,肺炎球菌菌血症与肺外的参与(积脓症和脑膜炎)。在这项研究中,K盎et al。(9),免疫抑制剂的使用,年轻的年龄(< 65年)和糖尿病是独立危险因素相关的菌血症患者的肺炎球菌肺炎。
之前的研究已经证实,肺炎双球菌隔绝BCPPP患者表现出更少的青霉素和红霉素抗性比孤立non-BCNPP [18,22,23]。
血清型引起的侵袭性上限从2006年到2013年,只有14%是由PCV7疫苗,而74% PCV13 PPSV23疫苗和83%的疫苗。PCV7中包含的低发生率的血清型肺炎球菌肺炎患者反映了群体保护造成广泛的接种疫苗的儿童。然而,高血清型检测数字(74%)都包含在PCV13疫苗,它证实了这种共轭疫苗的潜在好处24]。每段疫苗的覆盖率进行分析之后,我们只观察统计上显著的差异与PPSV23血清型的报道出现在2006 - 2010与2011 - 2013年期间相比。
BPP的病例死亡率在世界不同地区不同:20%在美国和西班牙,13%在英国,瑞典8%和6%在加拿大,根据一项研究[25]。在我们的人口死亡率仅为8%,而我们发现菌血症和死亡率之间没有联系。与其他研究相比这种速度很低。米开启et al。(1)和K盎et al。(9)发现了一个30天死亡率约为29%,可能由于人口他们研究的性质和招生;在这些研究中,以及通过L在et al。(7),死亡率大大在BCPPP大于BCNPP病人。相比之下,P阿尔玛et al。(18)没有发现显著差异相比BCPPP BCNPP患者的总死亡率和住院时间。此外,研究P埃若拉et al。(20.]和subanalysis的分支头目(组织社区获得性肺炎)数据库Bordonet al。(26报道),肺炎球菌菌血症没有负面影响患者的临床结果。研究设计的差异,连续或nonconsecutive包容患者和免疫抑制的病人可能解释这些不同的结果。
低死亡率在我们的研究可以解释为我们排除免疫抑制病人和初始治疗的非常高的利率按照ATS / IDSA建议[17),提示启动的抗生素治疗。然而,我们看着前后死亡率2007 at / IDSA的建议(17),我们没有发现死亡率的差异。总体而言,98%的抗生素选择与建议和整合,根据政策,给出初始剂量6 h内展示。Garnacho- monteroet al。(27)发现,早期治疗是最重要的变量与BPP的死亡率。低死亡率的另一个可能的解释是,我们的大多数BCPPP患者接受联合治疗(28,29日),发现一个因素被关联到一个更好的生存在一些研究中,虽然我们并没有发现联合疗法是一种保护性因素BCPPP人口死亡率。
在我们的研究中,30天死亡率BCPPP患者呈正相关的特定人口四个独立因素:困惑、呼吸窘迫、急性肾功能衰竭和感染性休克的存在。lujanet al。(30.]之前报道改变精神状态是一个重要的危险因素BCPPP患者死亡。与其他研究相比之下(主要是回顾)31日,32)我们没有发现联合抗生素治疗是保护BCPPP患者的死亡率。
我们的研究是一个非常大的优势人口连续记录患者肺炎球菌肺炎。限制包括,它是一个只有研究在很长一段时间,我们没有记录时间第一剂量的抗生素在许多病人,这是一个因素,显然是与死亡率相关。然而,我们的政策从多年管理第一剂量的抗生素后6小时内抵达急诊室。另有两个限制权力的缺乏计算死亡率和缺乏外部验证。我们的结果必须在外部的群组研究中进行确认。
最后,正如前面所讨论的那样,包含养老院居民的预测模型引入歧义的重现性的影响养老院居民未来的预测模型。
总之,目前的研究表明,某些因素可以在入学的时候显示一组高危患者菌血症,因此,绩效更强烈的治疗。这些因素包括胸腔积液,multilobar参与和c反应蛋白≥20 mg·dL−1。重要的是,这些因素几乎排除了BCPPP的缺失。这些因素可能是一个简单的方法来帮助临床医生来区分这些患者;然而,外部队列需要验证这些结果。支持一些早些时候报道,但与他人格格不入,菌血症并不是本身增加死亡率的预测。
确认
我们感谢所有的医疗和护理的同事对他们的援助和合作研究。
脚注
编辑评论欧元和J2016;48:619 - 622。
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
支持声明:这项工作是由cib de心血管Respiratorias (CibeRes CB06/06/0028)。2014年支持加泰罗尼亚研究小组911年。
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2016年1月7日。
- 接受2016年4月5日。
- 版权©2016人队