摘要
呼吸困难是慢性阻塞性肺疾病(COPD)的突出症状。最近的多维呼吸困难问卷如多维呼吸困难量表(MDP)对呼吸困难的感觉和情感维度进行了个体化。基于呼吸困难情感维度的重要性随临床特征的不同而不同的假设,我们对COPD门诊患者的MDP进行了检验。
在276名患者中进行了多整体,前瞻性,观察性,现实生活研究。将MDP数据与各类患者(修改的医学研究委员会(MMRC)呼吸困难评分,COPD评估试验(CAT)得分,全球慢性阻塞性肺病(金)气流障碍类别,黄金“ABCD”类别和医院焦虑和抑郁尺度(曾))。进行单变量和多元回归,探讨影响呼吸困难情感尺寸的因素。进行聚类分析以创建均匀的患者概况。
MDP鉴定了具有更严重的MMRC,Cat,12项短型健康调查精神部件,气流阻塞和患有更严重的呼吸困难的情感尺寸。多变量分析确定了气流阻塞,抑郁症状和身体活动作为呼吸困难的情感尺寸的决定因素。患者聚集成“老年人,暴烟,严重疾病,没有康复”集团表现出最明显的呼吸困难情感尺寸。
可以在常规临床实践中鉴定呼吸困难的情感/情绪维度。它可以有助于患者的表型描述。需要研究以确定是否可以设计有针对性的治疗干预措施以及是否有用。
摘要
呼吸困难的情感维度可以在COPD门诊患者中进行评估,并有助于个性化治疗http:///wly/yhriw.
介绍
呼吸困难是慢性阻塞性肺病(COPD)的突出临床特征,呼吸困难的存在具有内在预后值[1].呼吸困难与行使宽容与日常生活活动之间的关系使其成为与COPD相关的生活障碍质量的主导驱动力[2那3.].近年来,呼吸困难被认为是多维的,比如疼痛[4.].这在2012年美国胸部社会定义中很明显,其中呼吸困难是“呼吸不适的主观体验,这包括质量上的令人差异,在他们的令人不愉快和情绪和行为意义中变化而变化”“5.] (也可以看看 [6.])。
然而,在临床实践中,呼吸困难通常是通过一维工具(例如视觉模拟量表或Borg规模)或其对运动能力的影响(“运营”工具,如修改后的医学研究委员会(MMRC)规模或基线和转型呼吸困难指数)。这种方法不会造成呼吸困难的复杂性,并且可能倾向于忽视其情感维度,因为医疗保健提供者对呼吸困难者的理解实际上对患者的理解最大远离现实7.].
多维工具已经被提出来解决这个问题,包括呼吸困难-12评分[8.],在一定程度上癌症呼吸困难量表[9.[更具体地,多维呼吸困难(MDP)[10.-13.](见[14.])。MDP源自概念模型,主要是接受研究疼痛。MDP旨在评估实验性呼吸困难和临床呼吸困难,MDP评估即时呼吸道不适,相应呼吸系统的质量,以及并发情绪(参见在线补充材料,补充S1)。值得注意的是,MDP指的是指根据研究设计的长度变化的指定时间帧。已发表的证据表明,MDP适用于临床环境(例如在患有急诊部门的患者中[11.])和实验设置[10.那15.],它能够区分立即感知和情绪反应;它是可重复的[13.];并且它响应于治疗和临床改善[11.那15.].
慢性阻塞性肺病可能是成人慢性呼吸困难最常见的原因。即使通过最佳的治疗,结合戒烟、支气管扩张剂和肺康复,也不能完全纠正copd相关的呼吸困难。因此,它在大多数患者身上都有一种“顽固性”或“残留性”。COPD人群情绪障碍多见,焦虑、抑郁发生率高[16.],呼吸困难及其后果可能是贡献[17.那18.].基于这些原因,我们开始描述COPD患者呼吸困难的情感维度及其决定因素。根据试点临床经验[11.那12.[我们假设将MDP应用于参加现实寿命基础的COPD患者是可行的,并将允许呼吸困难的感官和情感尺寸或组分的相对表征。我们进一步假设Dyspnoea在COPD患者中的情感维度的重要性会根据该疾病的表型特征而变化。我们进行了一项前瞻性,观测,现实生活的多月份的研究来测试这些假设。
材料与方法
学习设计与人口
该研究符合赫尔辛基的宣言,并被适当的法国法律和道德管理局批准(ComitédeSuldensiledeFrance6,Pitié-Salpêtrière,法国)。从所有参与者获得知情同意书。
74次呼吸师医师从2012年4月和2013年2月之间招募了患者的门诊诊所(私人实践N = 28(37.8%),医院实践N = 23(31.1%),混合实践n = 22(29.1%),缺失数据n =1)。患者有资格≥40岁时,吸烟者或累积吸烟的吸烟者> 10包 - 年,诊断为1 s(FEV)的COPD和强制呼气量1)强制生命能力比<0.70和FEV1<80%的预测,并且在过去的6周内没有发生急性恶化。招募的医生被要求包括他们出于任何原因打算引入任何形式的治疗修改(不包括恶化)的患者。排除标准限于另一种伴随的慢性呼吸系统疾病、存在危及患者参与研究的任何形式的严重致残条件、酗酒或吸毒成瘾以及法语掌握程度不足。每个招募的医生被要求最初包括3名患者,即来自慢性阻塞性肺病全球倡议(GOLD)气流阻塞II、III和IV类的每个患者;然后可以以相同的分布模式招募更多的患者(竞争性招募直到纳入完成)。
该议定书包括三项评估:纳入访问,首先进行后续访问(纳入访问后3个月)和第二次随访(第一次后续访问后2周,通过邮件)(图1).
数据采集
收集标准临床和历史数据和肺功能测试(表格1).此外,患者患有几种患者报告的结果(Pro)调查问卷,包括:MMRC呼吸困难量表;在其心理和物理复合秤(MCS和PC)方面分析了12项的短型健康调查(SF-12),分析了与更好的健康状况相对应的更高分数;Kessler的6个问题规模用于评估非特异性心理困扰,得分更高的比重对应于不太严重的心理困扰[19.];COPD评估试验(CAT)有四个类别(<10次,10-20次适中的冲击,20-30次撞击,> 30次影响非常高);与COPD工具(直接)相关的残疾,具有更高分数对应于更严重的残疾[20.];和医院的焦虑和抑郁尺度(患有四种水平(<7正常,8-10平和11-14中等,15-21严重)。
除了HADS,招募的医生也被问及他们是否认为患者有抑郁症的临床症状。
最后,招聘医师和患者都要求在四分之二(“轻度”,“中等”,“严重”或“非常严重”)上对患者的全球障碍进行主观评估。
多维呼吸困难概况
MDP由11项评估呼吸困难的感觉和情感尺寸。一个项目(A1)评估呼吸困难的令人不快的0-10视觉数值稳定的“中性”(0)和“无法忍受”(10)。五个项目评估呼吸困难的感觉尺寸,无论是质量和强度(按0-10的等级)。五个项目评估呼吸困难的情感尺寸,以及质量和强度(按0-10的等级)。计算两个域分数:“立即感知域”得分为A1强度和五种感官描述符的强度的总和;和“情绪响应域”得分(A2)作为五个情绪描述符的总和[11.那14.].在这项研究中,患者被要求专注于过去2周内的最严重的呼吸经验,并具体描述这种经验(补充S2)。MDP通常可以在≤3分钟内完成。
在研究人群中,MDP的心理表现也特别评估,令人满意的构建有效性和可靠性方面的结果(补充S3)。
本研究中使用的MDP的法国版本已经开发和语言学根据前瞻性和后向翻译的标准过程,其次是临床医生的验证和患者的认知汇报。这是由专业从事该领域的专业公司(MAPI,Lyon,法国)进行(补充S4)。
统计分析
所有分析都是对符合所有包含标准的患者进行所有分析,并在包含的MDP问卷中完成至少一个项目。
将MDP-S和-A2分数与MMRC类别,CAT类别,焦虑水平进行比较,具有抑郁水平,黄金气流障碍类别和金色“ABCD”类别使用ANOVA。
计算简单和部分Pearson相关性以探索MDP“立即感知域”得分与其“情绪响应域”得分(A2),肺功能和Pro数据(Cat,Direct和SF-12分数之间的关系),首先没有调整,然后在调整FEV后1(%预测)和MMRC Dyspnoea评分和FEV1(% 预料到的)。比较使用猫,直接和SF-12分数的S和A2的相关性的优点[21.].
为了更清楚地了解可能影响患者呼吸困难(A2)的情感尺寸水平的因素,根据研究期间收集的所有变量进行单变量回归(人口统计学,临床特征,生理数据,治疗和合并症)(补充S5)。然后,然后输入与P值<0.20(n = 26)的A2相关的所有变量都进入逐步多变量分析。
出于探索性目的,并测试呼吸困难的情感尺寸是否有助于对患者进行分类,但是使用两步方法创建均匀患者谱的集群分析:多个对应分析(MCA)首先应用于原始数据然后,将混合聚类应用于MCA的输出。21个变量与人口统计数据,COPD特征,其他症状和专业分数用于聚类分析(年龄,性别,通常的身体活动,吸烟习惯,体重指数,自诊断以来的时间,至少有一种心血管疾病,咳嗽,在过去的12个月内加剧,抑郁症状,焦虑症状,FEV1,对全肺容量比的吸气能力,ADO指数(年龄,呼吸困难,障碍)[22.],治疗包括单独使用吸入糖皮质激素或与长效支气管扩张剂相关、家庭氧疗、肺康复、mMRC、SF-12 PCS、SF-12 MCS、DIRECT评分)。然后根据人口统计学和临床特征对结果进行特征描述,然后描述MDP“即时感知域”得分(S)及其“情绪反应域”得分(A2),并使用方差分析在确定的患者特征之间进行比较。
使用SAS软件进行SAS软件(版本9.2; SAS Institute,Inc.,Cary,NC,USA)和Spad软件(3.0版; Coheris Spad,Courbevoie,法国)进行分析。数据以中位数和局部空间范围(IQR;四分位数1到四分位数3)概述。统计学意义的限制设定为5%。
结果
学习人口
招募了300名患者,其中276名符合所有纳入标准,并完成了至少一项MDP:它们构成主要分析人口(表格1).这些患者中的229名患者在第一次随访中完成了MDP,87名患者在第二次随访中也完成了MDP,并报告了它们在第一和第二次随访之间稳定(见补充S3,心理测量评估).专业调查问卷分数总结在表2中。
多维呼吸困难概况
276 MDP问卷中的97人完全完成。其他案例的中位数(IQR)丢失物品的数量为1(0-3)。
呼吸困难(A1)立即令人不快的中位数(IQR)评级为6.0(3.5-7.0)。最常用的“最佳施用”的感官质量是“空气饥饿”(27%),其次是“呼吸很多”(19%)。中位数(IQR)评分如下:“空气饥饿”5.0(2.0-8.0),“呼吸很多”4.5(1.0-7.0),“呼吸工作/努力”3.0(1.0-6.0),“胸部紧绷”3.0(0.0-6.0)和“心理努力”2.0(0.0-6.0)。情绪反应评定如下:焦虑3.0(0.0-6.0),挫折2.0(0.0-5.0),愤怒1.0(0.0-5.0),恐惧1.0(0.0-5.0)和凹陷0.0(0.0-4.0)。评为25.0(13.0-37.0)的“立即感知域”得分,而“情绪响应域”得分(A2)评分为10.0(3.0-20.0)(图2).
一般来说,mMRC评分最高,global assessment评分最低,DIRECT、CAT和HADS评分最低,GOLD分期较高(见补充资料)。MDP-S/其他变量关系与MDP-A2/其他变量关系存在显著差异。同样的,图3.表明,与S相比,A2在MMRC级3和MMRC等级之间表现出不成比例的增加。图4.显示S和A2的分布,根据金阶II-IV和“ABCD”分类。表3总结了MDP-S和-A2分数和CAT,直接和SF-12 PC和MCS分数之间的相关性,有和没有调整FEV1和MMRC。值得注意的是,与A2(猫,直接与A2)相比,物理维度的结果的相关性显着更强。精神尺寸结果的相关性比A2更强,而不是S(SF-12MCs比与S)更密切相关)。
影响呼吸困难情感尺寸的因素
多变量分析确定了三种变量模型(身体活动的类型,抑郁症的临床症状,FEV1)与A2显着相关(表4.).多变量模型中检验参数的单变量分析结果,IE。p<0.20,见补充S5。
表5.描述了聚类分析分离的五类均等患者。总之,1类对应于具有轻度和最近COPD的非常活跃的患者,标记过度下流和最小的残疾。第2类对应于中度活跃,超重患者,轻度和最近的COPD和对残疾的轻微影响。第3级对应于老年患者,患有严重和长期COPD的患者,对日常活动(限制为家务活动)的重大影响,他没有接受肺部康复。4级对应于当前的吸烟者,活动水平极低,咳嗽和焦虑的主要临床影响,具有心血管血管。5级对应于老年患者,出吸烟者,具有严重和长期的COPD,但曾获得肺康复,仍然非常活跃。图5.根据这五个类描绘了S和A2分数,在S和A2分数上的五个类之间证明了统计学上的显着差异。
讨论
本研究表明,随着MDP能够在常规临床环境中捕获呼吸困难的多维性质,因为MDP能够识别并区分未选择的COPD患者报告的呼吸困难的感官和情感尺寸(即时感知结构域和情绪反应结构域。。该研究还通过表明其感觉和情感组分与疾病的各种特征不变,并通过表明呼吸困难的情感尺寸可以有助于患者表型抑制的情感尺寸来提高有关COPD门诊患者的呼吸困难的新颖信息。
长处和短处
病人是由代表各种医疗实践的呼吸内科医生招募的。这些医生接受了必要的培训,向他们的患者解释MDP(使用标准脚本)和其他问卷,但这种培训的范围被有意地保持与日常临床实践相一致。患者排除标准的数量保持在最低限度。
我们认为,该研究的主要优势在于其务实,真实的性质。此外,德诺维进行MDP的心理测量验证(参见补充S3),以验证其先前描述的属性在我们的研究人群中持有[11.那13.那14.].
我们承认该研究也有几个弱点。首先,针对某些描述性标准和某些结果观察到大量缺失数据。例如,276 MDP问卷中只有97个完全完成,这似乎有问题;然而,缺失答案的中位数只有12个问题中的一个,并且应该铭记在本研究中,患者有大量问卷完成。其次,大量的参与医生必然会引起一定程度的异质性,但这也可以被认为是强度。第三,夹杂物的连续性质并未严格控制。最后,我们无法评估MDP的响应性,因为只有少数患者选择了完全相同类型的呼吸困难触发事件,专注于“之前”和“之后”措施。
在这一点上,重要的是要记住MDP“意在指一个特定的事件或时间”[14.[例如,与例如呼吸困难 - 12规模相反,这是指最近的不确定时间[8.].我们让我们的病人专注于“过去15天里他们最糟糕的经历”。这稍微偏离了MDP原则,因为它引入了一些回忆主体性关于“事件”,但这是一个约束我们的“真实”关注(这将是人为指定一个独特的dyspnoea-triggering活动对所有的病人,临床太模糊,“肿块”一起过去2周,而且限制太大,无法将注意力集中在访问的前一天)。到目前为止,先前的数据显示,MDP的测试-再测试的可靠性在4-6周的回忆期间是很弱的[13.,我们采取了预防措施,将召回时间限制在2周。从方法论的角度来看,令人欣慰的是,这些选择所应用的MDP的检验-再检验信度在我们的人群中是良好的(补充S3,表S5),并且我们发现检验-再检验的类内相关系数与PArshall.等。[13.]在一个非常短的召回期间(在急诊部门访问期间)以及超过4-6周的同一作者报告的方式的方式。
对可用MDP数据集的贡献
MDP是一种最新的评估呼吸困难的工具。它已经发展了好几年,正如所料,在这个发展过程中有些不稳定[14.].调查问卷的综合版本仅在2015年轻松而自由地提供[14.].因此,目前只有有限的“MDP呼吸困难”数据可用。
制定调查问卷的团队发布了广泛的审查[14.].非常简单地,在实验性呼吸困难研究中使用MDP前体证明,对于给定水平的感官强度,呼吸系统感觉的不愉快与他们的性质不同(“空气饥饿”感觉比“工作/努力”更不愉快感觉) [10.].在151名成年患者中进行的一项研究进入美国西南三个城市急诊部门,并呈现各种起源的呼吸系统表明,MDP对临床改善表现出良好的可靠性,有效性和反应性[11.].这项研究很重要,因为它根据普通方法(未选择的人口)和务实的条件,它首次建立了仪器的有效性和可靠性。
我们的研究与2012年研究的不同之处EEK.等等。[11.],因为我们研究的是患有单一疾病(COPD)的稳定患者,而MEEK.等等。[11.]研究患有各种呼吸系统疾病的急性病患者。尽管如此,我们的有效性和可靠性的结果与M报告的结果相似EEK.等。[11.].P.Arshall.等。[13.]完成了M的分析EEK.等。[11.]通过评估同一群体队列的测试 - 保持性可靠性。如上所述,我们在患者中观察到这方面的类似表现。值得注意的是,在p的研究中Arshall.等。[13.]和M.EEK.等。[11.],感觉和情感得分高于我们的研究,可能是由于评估的呼吸困难发作的急性性质。在COPD患者中进行的一项小规模试点研究表明,日常生活活动对实验性呼吸困难刺激引起类似的感觉和情感反应[12.].
因此,我们的研究扩展了可用的MDP数据集,更广泛地看着COPD中呼吸困难的情感尺寸的描述[23.-26.].一个重要的一点是,我们的数据借助MDP的有效性作为实际的多维仪器。这种情况清楚地通过心理验证(见补充材料),但在临床验证中也显而易见。在这方面,MDP的“立即感知域”组分和“情绪响应域”(A2)组分与各种优点表现出不同的相关模式(表3).放松身心,S比与A2的“物理”专业人士更密切相关(例如SF-12 PC或直接得分)和A2更强烈地与“精神”利用相关,而不是与S(例如SF-12 MCS)。
我们的结果还表明,MDP的情感组分随着呼吸困难的严重程度而增加,如一维评估(图2)但是,MMRC级3和MMRC等级4类之间的A2之间的A2差异不成比例(图3),其未被观察到S.在我们的数据集上执行的多变量分析(表4.)确定了三个因素,与呼吸困难的情感尺寸显着相关。在这些因素中,临床抑郁症的存在并不令人惊讶,并且有点让人想起在COPD患者中呼吸困难和情感状态之间描述的干扰[27.].A2之间的关系和患者报告的身体活动的关系是一个有趣的发现,因为运动训练和更常见的肺部康复都显示出改善呼吸困难相关的焦虑[25.更常见的是呼吸困难的情感尺寸[28.].事实上,在一项对48名COPD患者进行康复计划的研究中,W阿德尔等。[28.]观察到,呼吸困难的情感尺寸比其感官维度更响应于该程序。还表明COPD患者表现出最高的基线呼吸困难相关的恐惧来自康复的益处,而不是其他患者[29.].
乍一看,A2与FEV之间的关系非常显著1似乎越来越少,可以被认为是令人惊讶的,特别是作为fev1声誉与呼吸困难不合适,但这种声誉可能并非完全保证[30.].然而,在一项研究中进行的98名COPD患者,其中呼吸困难的情感描述符与身体残疾指标相关,William等。[31.)的报告称,通过BODE指数(身体质量指数、气流阻塞、呼吸困难、运动能力)评估,“情感描述符或对呼吸困难感觉的情绪反应与COPD损伤的严重程度有显著关系”。William等。[31.]解释这种观察表明,表明呼吸困难的情感描述符反映了感觉施加的威胁程度。我们的数据表明,“挫折”在呼吸困难的情感尺寸中发挥着重要作用(图2).由于与障碍进展相关的日常活动的逐步缩小,挫折可能会变得更大,这也可能有助于解释我们的观察和William等。[31.].
透视
COPD中的集群分析是一个复杂的问题,我们在本研究中的目的只是测试呼吸困难的情感尺寸是否有助于COPD表型。图5.和表5.可能是这样的。能够识别呼吸困难的情感维度,或者更重要的是,识别极有可能表现出强烈情感维度的COPD患者群体,可能具有重要的治疗意义。copd相关的呼吸困难,在更广泛的意义上,通常只有部分反应的症状的方法。同样,许多COPD患者经历了“残余”劳力性呼吸困难,尽管“最大限度”药物和非药物(康复)治疗,更不用说在休息时持续的难治性呼吸困难。因此,扩大对呼吸困难的治疗范围是可取的。在这方面,针对呼吸困难的情感维度很可能是一个有前途的选择。
某些干预措施已经在该领域展示了特定的效果。这是一种分发听觉刺激的情况,已经显示出在COPD患者6分钟的步行试验期间比其强度降低了呼吸困难的令人不快的令人难闻的令人不快32.].也许从实际的角度来看更有趣的是,认知行为策略可能对呼吸困难相关的焦虑有特殊的影响[33.].最近有资料显示,自我管理计划在这方面可能特别有效[34.].这种干预不易实施,需要特定的技能和专业能力。因此,对于基于“个性化”医学方法,选择最有可能从这些干预措施中受益的患者是很重要的。我们的聚类分析结果表明这可能是一个现实的目标(图5.和表5.).值得注意的是,“简单”的肺康复资源也稀缺,并且根据本研究的结果,选择对其呼吸困难和有限的身体活动具有重要情感尺寸的患者可能是优化这些资源的手段。
总之,我们的研究提供了第一个大规模演示,即MDP可以在临床环境中使用,并且表明可以识别患有呼吸困难突出的情感尺寸的患者。需要进一步的研究来评估该仪器的临床有用性,以评估治疗干预的疗效,以及其对单个患者剖面的重要性疗法的价值。
确认
作者感谢Véroniquedelagens-charasson(法国图卢兹),以便她参与研究的初始阶段,并感谢Anthony Saul,专业医疗编辑(法国巴黎),为他的英语风格和语法提供帮助。构成本手稿的部分数据以抽象形式呈现在2014年“CongrèsdePneumologiede LangueFrançaise”,里尔,法国里尔;在2014年欧洲呼吸协会大会期间188bet官网地址,德国慕尼黑;在2015年国际药物经济学协会期间,意大利米兰的国际药物经济学和结果研究大会。
PierreFabreMédicament没有干预数据分析,并没有干扰写作策略。PierreFabremédicament的雇员C. Pigeier在作者中列出了他对研究设计和最终手稿的贡献。
脚注
本文提供了补充材料www.qdcxjkg.com.
支持声明:PierreFabreMédicament资助了Mapi的研究后勤和数据分析,以及向C.Morélot-Panzini,P. Devillier,A.Didier,T.Perez和T. Similowski进行了支付酬金。本文的资助信息已存入FundRef。
利益冲突:披露可以在本文的在线版本旁边找到www.qdcxjkg.com.
- 已收到2015年11月29日。
- 公认2016年2月20日。
- 版权所有©2016