抽象的
评估和充分治疗难治性呼吸是每个临床医生的明确责任http:///wly/lolmt.
一个医生有义务考虑的不仅仅是一个患病的器官,甚至是整个人——他必须在他的世界里观察这个人
哈维·威廉姆斯库欣
我们都听到了数千次同样的话。咨询似乎如此常规,因此非常可预测。
“你好吗?”
“我的呼吸没有改变。”
“这很好,你一直没有在医院。”
“我还是喘不过气来。”
“你需要什么药的处方吗?”“……探索这个人呼吸急促的机会又一次错过了。”
在这次会面中,临床医生实际上想的是:“我不知道为什么这个人每三个月来看我一次。我从不改变任何事情。我优化了他的喷气机。他当然是上气不接下气了,他的用力呼气量是34%毕竟,如果他的呼吸真的很痛苦,他会告诉我的。1,2].
我们的病人不期待奇迹,但他们期待支持,真正的支持。正确的是,他们希望临床医生能够问他们日常生活中是如何运作的,这种喘不过气来的感觉是什么,以及最重要的改变是什么。最重要的是,我们的大多数病人已经太明智的认为我们可以修复晚期慢性阻塞性肺疾病的呼吸困难或间质性肺疾病,但有些事情我们可以做来支持他们而不感到压力假装我们可以使一切正确。承认呼吸困难的存在和影响的行为本身就是一种治疗干预。它证实了一个人呼吸急促的经历,并明确允许谈论对他/她生活的影响。在临床遭遇中,真正的同理心的好处不应被低估。
对于这个病人来说,呼吸困难不仅仅是临床病史中的一个事实。这是一种不断发生的生活经历,随着时间的推移而恶化,有时甚至非常可怕[3.].仅仅因为你和我作为临床医生认为这个人的呼吸困难是“意料之中的”,这不能成为对这个人的主要痛苦来源视而不见的理由。仅仅因为患有进行性呼吸系统疾病的人不可避免地会变得更喘不过气来,这不能证明简单地重复开具处方而不了解患者的症状是合理的。仅仅因为我们可能对改变潜在状况的过程无能为力,并不意味着我们能提供给病人的东西很少或没有。最重要的是,我们有一种治疗关系让我们能够以其他人无法做到的方式帮助这个人。
借用库欣的话,这个患有慢性进行性肺病的人在他的世界里面临着什么?
首先,这种慢性呼吸困难,对致病性疾病的治疗难以治疗,反映了许多人为社会世界萎缩[4].呼吸困难阻止了我们大多数人认为理所当然的流动性。因此,人们描述了垂死的社会死亡,在他们死亡之前很久。此外,朋友和亲戚只是停止访问,因为与某人的世界缩小,讨论越来越少。
患有末期心肺疾病的抑郁率比整个人口在人口中更高[5].受限制独立日常生活(沐浴,敷料,烹饪)的基本活动的症状产生的渐进损失难以应对并产生持久的悲伤。如果通过生活方式选择,他们可能会觉得他们为他们当前的国家做出了贡献,并且经历了家庭,朋友和健康专业人士的耻辱(真实或感知),因此情绪影响可能是进一步复杂的。
存在的是,呼吸困难是即将发生的死亡率的持续提醒。我们中的大多数人都希望在我们的睡眠中死亡,并不知道该活动。不仅患有慢性肺病,肺病的患者不仅知道当天提前的即将发生的死亡月,年或几十年[6],他们害怕他们将如何死亡,因为对他们思想中的某个地方令人窒息的恐惧。这与生活一样可怕。
在物理上,能够降低的能力和相关的过声循环,后者最终进一步恶化,慢性进行,难以难以呼吸的呼吸困难成为如此多的疾病状态的常见途径,因此通过随之而来的差异性差。这种脱节的恶性循环削弱了呼吸所需的肌肉。
呼吸困难是一种复杂,衰弱和多维感觉[7但是,到目前为止,我们大多数人在日常临床实践中依赖于一个单一的问题(“你的呼吸困难怎么样?”),尽管我们知道呼吸困难是多方面的。尽管使用的词显然是开放式的,但在实践中,即使作为筛选问题,它也几乎总是阻止人们告诉我们他们的呼吸困难。
BAnzett.et al。[8]在这个问题上有多年的工作中持续十年的工作是值得赞扬的欧洲呼吸杂志一种新的和真正的综合工具,用于评估日常临床实践和研究中呼吸困难的所有方面。其发展的严谨性和随后的测试是致力于确保在它影响的所有生命域中捕获了作为慢性难治性呼吸困难的人的生活经验的复杂性。
医学小说家a·j·克罗宁(A.J. Cronin)在一次电台采访中谈到了医学界的“非科学顽固”。考虑到在过去20年中出现的以证据为基础的干预措施可以安全的减少呼吸困难[9,作为临床医生,我们是在按照克罗宁几十年前建议他的同事们做的事情吗?我们是否不科学地、固执地拒绝使用严格开发的、经过充分验证的工具来评估人们的呼吸急促,并对临床评估结果显示我们可以减少呼吸急促的经验的证据做出回应?
作为临床医生,我们有责任处理和管理呼吸困难,而不只是作为肺部疾病恶化的临床标志。鉴于干预措施改善这一症状的证据,这现在是世界各地人民的一项基本人权[10].将呼吸困难减少到一个单维的临床体征,如呼气流量峰值或呼吸频率,减少了生活在其衰弱影响和恐惧产生的人。
医生(和其他健康专业人士)的明确责任是征求和“回应[患者]关注和偏好”[11].患者/医生联合决策以优化个性化管理是一种由每种可用选择的利与弊决定的对话。这需要在新证据出现时掌握最新的知识,以及以患者理解的方式沟通这些选择的技能。仅仅是出版工作,甚至对工作的重要性的BAnzett.et al。[8],将不足以在实践中实施改变[12].这种方法必须由高级临床医生建模;初级临床医生将更容易跟上,他们将一起教授下一代的卫生专业人员。在世界各地,疼痛已经开始从疾病过程的预期后果转变为对大多数人来说可以有效缓解的东西。疼痛已上升到一种“生命体征”的地位。鉴于它对预后具有毁灭性的准确贡献[7,呼吸困难无疑是最重要的症状,需要成为每一个临床评估的一部分,包括评估其存在和对这个人的生活的影响。此外,意识到情感成分不仅存在,而且可能对循证治疗更有反应,如吗啡,使临床医生有责任积极寻求和治疗这种致残症状[13].仍然需要完成多少工作才能完全理解中央机制,调节呼吸困难的生活经验,在健康的志愿者实验室研究和创新的工作方式与人出现呼吸困难,进一步阐明机制,从那里,完善我们的干预措施是必需的14].
作为临床医生和研究人员,如果我们致力于循证护理,第一步是常规测量我们的患者所遭受的呼吸困难,并将这些发现作为同情和循证反应的基础。治疗呼吸困难不再是一种选择:作为临床医生,系统地减少慢性难治性呼吸困难给全世界数百万人带来的痛苦是我们的责任。患者有权期待良好的症状控制,即使是在疾病进行性发展的情况下。BAnzett.et al。[8使得对呼吸困难的系统评估变得更加容易和全面。此外,多维呼吸困难剖面为临床医生提供了一种可能促进呼吸困难管理的持续监测的工具。临床医生的共同呼声是,他们没有时间去评估构成呼吸困难复杂感觉的每一个领域。如果这种易用的、多维的工具的潜力,在短短几分钟内就能在临床实践中实现,那么这种呼声将会被平息。我们的机会是将这种评估引入我们的临床实践,减少我们在面对这样一个原始症状时的治疗虚无主义:无法呼吸。
脚注
利益冲突:披露可以在本文的在线版本旁边找到www.qdcxjkg.com.
- 收到了2015年2月22日。
- 接受2015年4月5日。
- 版权©2015人队