摘要
二手烟暴露是呼吸道感染(RTIS)的主要危险因素。虽然证据表明无烟公共环境的重要早期健康益处,但对童年健康的影响尚不清楚。我们调查了英格兰无烟立法与童年养老化的协会。
我们使用医院事件统计数据库获取2001年至2012年全国范围内因急性呼吸道感染住院的儿童(<15岁)的数据。住院次数按月份、年龄组、性别和小地区水平分列,并与城市化、地区、贫困指数和相应的人口估计数相关联。负二项回归分析对混杂因素、季节变化、时间自相关、人口规模变化和潜在发病率趋势进行了调整。模型允许在无烟立法之后突然和渐进的变化。我们进行了敏感性和亚组分析,并估计了预防事件的数量。
我们分析了1 651 675名医院入学。戒烟立法的引入随后是立即降低的RTI入学(-3.5%,95%CI -4.7-2.3%),这主要是可归因于RDI录取的减少(-13.8%,95%CI-15.6-12.0%)。隆入录取的减少更加递增。
英格兰国家无烟立法的引入与每年因呼吸道感染住院的儿童减少了约11000人有关。
摘要
英格兰无烟立法与儿科呼吸道感染录取下降有关http:///wly/l4xcl.
介绍
呼吸道感染(RTIS)在儿童中非常常见,特别是在生命的前几年期间[1].虽然大多数是轻度和自我限制的,但估计严重的RTIS负责1190万住宿和140万人死亡人士,儿童<5岁[2].大多数这种疾病负担在低收入和中等收入国家都有经验;因此,在严重的RTIS发生率持续减少对于实现减少5岁儿童的全球死亡率的第四千年发展目标至关重要至关重要2那3.].
二手烟(SHS)曝光是一种重要的可预防暴露于RTIS [4.那5.].SHS暴露与支气管炎、毛细支气管炎、中耳感染和呼吸道感染之间的关系已经得到很好的证实[6.-8.].因此,每年儿童因接触二手烟而死亡的估计为16.6万例,残疾调整寿命年为660万例,其中绝大多数是呼吸道感染所致[9.].鉴于全球有40%的儿童经常接触SHS,预防的范围是很大的[9.].
通过通过国家立法制造全面的无烟公共环境,可以有效减少SHS暴露[10.].此外,这些规定与无烟家庭的采用增加有关,提供了额外的好处,特别是对幼儿,他们的照顾者是接触烟草烟雾的主要来源[11.-13.].越来越多的证据显示,无烟立法对公共卫生有益,包括对儿童呼吸道健康的影响[14.].英国苏格兰和英格兰制定无烟法规后,儿童哮喘住院率下降[15.那16.],作为美国肯塔基州雷克林顿 - 菲达特县的哮喘哮喘的儿科急诊急诊肿17.].在最近包括这些研究的META分析中,我们证明了对哮喘的儿科医院出席的10%(95%CI 5-15%,P = 0.0001)下降[14.].没有确定评估烟无烟立法和RTIS之间的联系的国家研究,这构成了一个关键知识差距[14.].
鉴于SHS和童年的强大关联,以及无烟立法在实现国际商定的千年发展目标目标方面的潜在重要性[6.-9.,我们调查了2007年在英格兰实施的无烟公共环境与儿童呼吸道感染住院率之间的关系。
方法
本研究根据预先指定和注册的研究协议进行进行(www.ClinicalTrials.gov标识符NCT01920165).
道德考虑因素
本研究由国家卫生服务东南苏格兰研究伦理服务和爱丁堡大学人口健康科学伦理审查集团(英国爱丁堡)。两个委员会根据使用匿名和不明的数据,提供了正式道德评估的豁免。
引入无烟立法
研究下的干预是禁止在2007年7月1日在英国实施的封闭式公共场所吸烟的法律[18.].从这个日子开始,在英格兰的公共场所和工作场所禁止吸烟,豁免很少[19.].总体而言,遵守无烟法已经很高,其中有98%的房屋和车辆在实施后的第一年内被无烟[20.].
结果定义
主要结果是儿童中急性RTIS的意外医院入院率。我们还分别检查了急性上层和腰部的入学率。当记录急性RTI的主要或第一次次级诊断时,包括所有未约会的住院化。我们使用以下国际疾病分类(第10次修订)代码用于鉴定急性RTIS。1)RTIS:A37,H66-H67,J02.0,J00-J06和J09-J11(不包括J10.0和J11.0)。2)RTIS:J10.0,J11.0,J12-J18,J20-J22和J40-J42。为了防止重叠,仅计算含有上部和下急性RTI的诊断和下急性RTI的录取,因为这被认为是更严重的结果。此外,排除了初步诊断哮喘的录取,以防止与先前的研究重叠,评估英国无烟立法对儿科哮喘住院治疗的影响[16.].为避免重复计算,首次入院后医院之间的转院不包括在内。
数据源
国家医院入学数据是从医院发作统计数据库获得的[21.].医院摘要统计数据库由健康和社会护理信息中心(LEEDS,英国)管理,并在英格兰和威尔士收集全国卫生服务医院的所有录取个人级别数据。出于本研究的目的,我们为整个英格兰的数据收集了整个英格兰的数据,其中估计医院统计数据库占所有医院招生的~99%(医院剧集统计;个人通信,2013)。根据来自英国国家统计网站的英国办事处获得的中期人口估计,确定了风险群体[22.].
学习人口和期间
我们限制我们的分析仅包括0-14岁的儿童,以尽量减少活跃吸烟的潜在效果。该数据涵盖了2001年1月1日至2012年12月31日的期限。这是围绕其烟无烟立法的最大时间段(IE。住院人数)和分母(IE。风险的人口)数据可用。
数据处理和协变量
根据以下协调会的所有可能组合来源的人口估计和住院计数:年龄组(0-4,5-9和10-14岁),性别,地区(大伦敦,东北,西北,约克郡和亨伯,东部米德兰兹,西米德兰兹,英格兰东部,东南和西南部),城市化(农村相对Urban),多种剥夺指数(IMD)嘉合,入场月(分类:1月至12月)和入学年度(持续)。有关详细信息,请参阅在线补充材料。
统计分析
我们使用了负二项式回归分析来评估2007年7月烟无烟立法和RTI入学率之间的关联[16.那23.那24.].该方法考虑了通过包括时间连续变量的RTI录取的潜在时间趋势,并估计在实施无烟立法后的RTI入学率的直接(“步骤”)和渐变(“斜率”)变化[14.].该模型为每个变量(包括步骤和斜率指示器)的进入率比(ARR)调整为模型中的其他协变量。对于步骤改变,ARR表示医院入学率的比率(IE。医院入学的发生率随着时间的推移)在立法后相对预立法期[16.].斜坡变化的ARR代表了立法后任何给定年份的入学率的比率相对去年。季节性是使用分类变量进行建模的,用于入学月份,并调整了潜在的混乱:年龄组,性别,IMD,城市化水平和英语区域。有关详细信息,请参阅在线补充材料。
敏感性分析
2006年9月4日,将七价肺炎球菌共轭疫苗(PCV7)引入英格兰国家疫苗接种时间表,为2004年9月出生的儿童追赶计划。鉴于其暂时接近无烟立法,我们进行了预先指定的敏感性分析,以测试归因于法律的任何效果是否可以通过PCV7介绍来解释。有关详细信息,请参阅在线补充材料。
亚组分析
证据正在增加,烟草控制政策的影响在社会经济状态下变化了[25.].在一个后HOC.因此,我们通过在主要模型中添加IMD五分位和台阶和坡度指标之间的交互项,评估了无烟立法和RTI入院之间的关联是否因社会经济地位而变化。
绝对影响估计
我们估计了无烟立法实施后的头5年里阻止RTI入院的总人数,方法是将实际每月入院人数减去模型估计的不受法律影响的人数。这些反事实估计值是根据初级模型得出的β值计算的,但忽略了立法的台阶和坡度指标[16.].
结果
在研究期间,有1 660 652名儿童因急性呼吸道感染住院。在排除漏报入院日期、中层超级输出区及/或邮政编码的个案后,共有1 651 675(99.5%)人次可供分析(无花果。1).在研究期间,上部RTIS构成了所有RTI录取的59.3%(n = 979 370)。
关于对时间发病模式的目视检查,有明确的季节性模式,最明显的季节性模式,较低的RDI录取,11月和12月,每年6月和9月之间的低谷(无花果。2A).绝大多数RTI患者(85%)发生在0 - 4岁的儿童中,近60%为男孩(表1).区域变异存在,北部地区和城市地区的税率最高。面积水平剥夺指数和RTI入学率之间存在明显的关联,> 30%的RTIS在最贫困的季度发生。在体验上下录取和下部录取时,人口特征在于类似的人口特征(表S1)。
在负二项式回归模型中,引入无烟立法与总体录取的显着降低有关(-3.5%(95%(95%CI -4.7-2.3%),P <0.001)(表2).然后将其进行较小,持续,逐渐降低,每年持续,逐渐降低(每年 - 0.5%(95%CI -0.9-0.1%),P = 0.017)。
无烟立法对上层和下层的影响不同(表3).上呼吸道感染患者的入院率最初有少量但具有统计学意义的增加(+1.9% (95% CI +0.5 - +3.2%), p=0.005),随后逐年逐渐持续下降(- 1.9% (95% CI - 2.3 - - 1.5%), p<0.001)。相反,无烟立法与较低的RTIs即刻大幅下降相关(−13.8% (95% CI−15.6 -−12.0%),p<0.001),随后没有明显的时间变化(每年+0.2% (95% CI−0.6 - +0.9%),p=0.701)。
2006年9月,PCV7引入的额外建模在无烟立法对任何结果的估计影响(表S2)上没有任何重大轴承。在这些模型中,PCV7引入与RTI录取显着减少有关(-1.5%(95%-2.6-0.3%),p = 0.011),对较低的RDI录取影响最大。
逐步但不是直接影响无烟立法的RTI录取根据社会经济地位(分别为相互作用<0.001和0.608的P值)而异。RTI录取的逐步减少是最大的儿童中最大的(每年-1.5%(95%-2.1-1.0%),P <0.001相对最富裕的群体)(表S3)。
为了从绝对意义上估计无烟立法的影响,我们将立法后时期RTI的实际人数与没有立法影响的模型预测的人数进行了比较(无花果。2b)在禁烟立法实施后的头五年,全英格兰估计有54 489名儿童因呼吸道感染住院。
讨论
我们承担了第一次调查了禁止吸烟的立法与儿童RTIS中禁止吸烟的立法之间的联系,这项工作表明,越来越低于RDI录取,越来越逐渐减少了上层录取。在相关最近的工作中建立,这项工作增加了不断增长的烟雾公共环境对早期健康的健康益处的证据[14.].
评估了>160万次活动,这是对无烟立法对有史以来进行的儿童卫生影响的最全面评估[14.].该研究是根据预先指定的研究方案进行的,该方案在进行数据分析之前已注册。我们使用全国范围的住院数据,以最大限度地发挥作用,并尽量减少选择偏差。我们的数据是季节性调整的,因此内在地考虑了相应环境暴露的变化,如环境温度和空气污染[16.].RTI录取是按照烟无烟立法引入的几年时间进行评估。利用必要数据的全部时间段,我们能够可靠地估计诸如禁令后的潜在趋势以及长期累积变化。
我们的研究有很多限制。评估国家实施公共卫生干预措施的共同点,干预未随机分配,并在术语通常意义上缺乏[26.].因此,它是本质上存在偏见的风险[27.].然而,来自许多国家的压倒性数据支持无烟立法与减少吸入二手烟接触之间的联系[10.那11.那13.].在与此联系中,已经明确表明了无烟立法的全面性与其相关的健康益处之间的剂量 - 反应关联[28.].由于家庭环境是SHS曝光的主要来源,特别是在幼儿中,重要的是要注意,通过规范扩散,无烟公共场所和工作场所也与增加无烟家庭的增加相关[12.那13.].在不同英国国家的研究表明,在引入无烟立法后,儿童的儿童曝光的后续减少[29.-32.].在英格兰,在成人吸烟者中的房屋中据报道,在6个月内从65%下降到55%(p = 0.001),吸烟父母儿童在无烟的家中增加了34%至41%(P <0.001)一年内[11.那32.].英国健康调查的探索性调查数据显示,在我们的研究禁令后,自述在家吸烟的人数相对下降了62%(从23%下降到14%,p<0.0001) [33.].报告的公共交通中儿童的SHS暴露也显着下降[34.].这些各种位置的暴露可能导致观察到的唾液唾液含量的儿童数量的增加,SHS暴露的生物标志物[32.].除了成人的既定健康益处外,在引入各国的无烟立法后,已经证明了严重儿科哮喘恶化的可重复减少[15.-17.],包括英格兰在内[16.].鉴于这些观察结果,以及儿童的暴露与RTIS之间的明确联系,在引入无烟立法后观察到的RTI录取是高度合理的,这确实归因于这种公共卫生干预。然而,与所有Quasiexperation的工作一样,调查结果应该被谨慎地解释,并根据对早期和人口健康产生无烟立法的影响的完整证据[14.那28.].
中断的时间序列建模假定影响结果的所有其他因素保持不变[26.].这对在研究干预的时间段特别重要。我们确定了2006年9月的PCV7作为这一假设的潜在违规者先验。占PCV7的敏感性分析支持无烟立法的影响估计的稳健性。2009年H1N1爆发构成了暂时稳定假设的另一个潜在违规者[35.].颞型模式的目视检查并未表明对儿童RTI入学率的重要总体影响。如果有的话,RTI招生的相应增加将偏向吸烟禁令对零的影响。
医院的剧集统计数据越来越多地用于临床研究[36.].持续审计数据有效性,编码精度高[36.那37.].尽管如此,还有可能在研究期内进行医院入学的登记,这将低估无烟立法的真正影响[37.].此外,在没有我们数据集中的独特患者标识符的情况下,我们无法区分个别儿童的第一和后续录取。
根据最近的一项荟萃分析估计,无烟立法对呼吸道感染的影响在成年人中要大得多[28.].这项荟萃分析还提供了证据,证明无烟立法的覆盖程度具有剂量依赖效益[28.].没有研究评估其对英格兰成人录取的影响。我们在较低的RTI录取中发现了初始的大幅下降符合已发表的成人研究,其专注于支气管炎和肺炎[28.那38.那39.].我们在实施无烟立法后,我们汇总了很长的随访期,这可能涉及与成人研究相比的小累积影响[28.那38.那39.].年轻人群体和更长的随访需要进一步的研究来进一步调查。另一个方面潜在地解释成年人的更大益处是他们可能在公共场所花费更多的时间,从而从这些环境中获得更多烟雾。成人中的一部分效果也可以通过减少活跃的吸烟来解释,这不太可能成为我们评估的重要因素,因为人口的年龄组成。此外,我们排除了哮喘的录取,这可能会污染成人研究中的RTI录取[38.那39.].
当前研究的一个意想不到的发现是无烟立法和RTI的高低之间的完全不同的联系。很少有观察性研究探索暴露于烟雾对上下呼吸道的明显影响[40].D.uijts.等等。[41.发现环境烟雾暴露显着增加了上部,但不低于婴儿的RTIS,其母亲没有吸烟。最近在小鼠的研究表明,上呼吸道更容易受到烟雾暴露的亚急性影响的影响,而较低航空公司的炎症反应持续得多42.].SHS暴露和病毒之间的差分关联相对细菌宿主 - 病原体相互作用还可以有助于为上下RDI录取观察到的不同时间响应模式[4.那5.].由于烟无烟立法均有净减少,这些考虑因素虽然机械方式有趣,但不影响调查结果的有效性。
通过国家立法实施无烟公共环境构成了世界卫生组织在全球烟草控制方面的一个组成部分[43.],这对于减少与吸烟相关的大量全球健康负担是必要的[9.].虽然180个国家现在批准了烟草控制框架公约,但目前仅通过全面无烟立法涵盖了世界人口的约15%[43.].这是第一次评估在实施国家无烟立法后展示儿科RTI录取的评估[14.].根据将我们的反事实估计与国家卫生服务参考成本相结合的估计,这相当于超过5亿英镑(约合2400万英镑)的年度成本节省约1700万英镑(约€2400万英镑)(参见在线补充材料的详细信息)。鉴于吸烟和可归因不利健康结果的相当大的不平等[25.那44.我们发现,禁烟立法对最贫困儿童的健康影响不同,这尤其令人鼓舞。现在需要在其他国家进行更多的研究来证实我们的发现。在所有儿童呼吸道感染中,只有一小部分需要住院治疗,利用初级保健数据进行影响估计可能有助于更好地了解人口健康效益。尤其需要在低收入和中等收入国家进行研究,这些国家与SHS接触相关的疾病负担大多在那里[9.].这将有助于估计无烟立法的潜在贡献,以达到减少全球儿童死亡率的第四千年发展目标。
理想地需要随机对照的干预措施来确定因果关系,但是在公共场所禁止在公共场所吸烟的立法范围内的可能性是可以忽略不计的。在没有这种试验的情况下,我们进行了严格的Quasiexpertical分析,清楚地表明,烟无烟立法的引入与英格兰儿童中急性RTIS的急性RTIS显着减少有关。当与国家数据一起服用时,表明吸烟禁令也与房屋内的吸烟的大幅减少有关,并对无烟立法的公共卫生效益有关,这一国家分析的调查结果加强了全球立法实施的建议禁止在公共场所吸烟。
致谢
我们感谢健康和社会护理信息中心的员工,以获得协议开发和数据提取。我们进一步感谢Rob Elton(爱丁堡大学,英国爱丁堡大学),ValériaPimaPassos(Maastricht大学,Maastricht,荷兰),杰米珍珠(爱丁堡大学)和Robin Prescott(爱丁堡大学)提供建议关于数据分析。我们感谢爱丁堡保健服务研究单位(英国爱丁堡,英国爱丁堡的Stoddart)在计算成本估算中的支持下。
脚注
编辑评论在:EUR RESPIR J.2015;46:601-603 [DOI:10.1183 / 13993003.00883-2015]
本文提供了补充材料www.qdcxjkg.com
临床试验:本研究登记www.clinicaltrials.gov.使用标识符号码NCT01920165。
S.upport statement: This work was supported by the Thrasher Research Fund (Early Career Award TRF9124 to J.V. Been), the Netherlands Lung Foundation (Long Term Fellowship 3.4.12.128FE to J.V. Been), the International Pediatric Research Foundation (Young Investigator Exchange Programme grant to J.V. Been) and The Commonwealth Fund, a private independent foundation based in New York, NY, USA (to A. Sheikh). The views presented here are those of the authors and not necessarily those of The Commonwealth Fund, its directors, officers or staff. Funding information for this article has been deposited with乐趣。
利益冲突:没有宣布。
- 已收到2015年1月27日。
- 公认2015年3月24日。
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